1、儿科临床抗生素的选择一、抗生素选择的历史回顾及问题p “ “选择选择”经历了一个从简到繁的过程经历了一个从简到繁的过程p 50 50年代以及其以前的基本用药几乎都是年代以及其以前的基本用药几乎都是磺胺类药磺胺类药物、青霉素、链霉素，没有选择余地物、青霉素、链霉素，没有选择余地p 60 607070年代的基本用药是年代的基本用药是青霉素、链霉素、庆大青霉素、链霉素、庆大霉素（氨基糖苷类）、四环素类霉素（氨基糖苷类）、四环素类和磺胺类药物，选择和磺胺类药物，选择余地有限，上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造余地有限，上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造成了成了黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用黄牙、耳聋
2、、耐青霉素等副作用p 这个阶段做医生比较简单这个阶段做医生比较简单p 80 80年代半合成青霉素类增加，年代半合成青霉素类增加，一代头孢菌素和喹诺一代头孢菌素和喹诺酮类酮类抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大增加，出现了增加，出现了耐苯唑西林问题耐苯唑西林问题p 90 90年代年代第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂的应的应用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，出现了出现了三大问题三大问题p 耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关
3、键60年代出现年代出现链球菌链球菌和和萄球菌萄球菌耐药耐药70年代革兰阴性菌年代革兰阴性菌绿浓杆菌绿浓杆菌耐药耐药80年代革兰年代革兰阳性菌阳性菌耐药耐药细菌耐药的历史细菌耐药的历史耐甲氧西林耐甲氧西林金葡萄金葡萄、肠球菌肠球菌和耐甲氧西林和耐甲氧西林肺炎链球菌肺炎链球菌的增加的增加二 抗菌素耐药问题 固有耐药固有耐药青霉素耐药青霉素耐药庆大霉素耐药庆大霉素耐药碳青霉烯类耐药碳青霉烯类耐药氨苄青霉素耐药氨苄青霉素耐药获得耐药获得耐药质粒质粒染色体染色体变异变异获得耐药获得耐药p 细菌产生灭活抗生素的细菌产生灭活抗生素的水解酶，水解酶，改变抗改变抗生素结构使其灭活，该酶类已达生素结构使其灭活，该
4、酶类已达300300余种余种p 细菌对抗生素能细菌对抗生素能阻止进入阻止进入细菌或将其快速细菌或将其快速泵出，如泵出，如内酰胺类、内酰胺类、氟喹酮类和氟喹酮类和氨基苷类靠膜孔氨基苷类靠膜孔蛋白蛋白进入进入G-G-细菌，而细菌，而绿脓杆菌绿脓杆菌缺乏缺乏D2D2膜孔蛋白，使膜孔蛋白，使亚亚胺培南、胺培南、氟喹酮类氟喹酮类和氨基苷类和氨基苷类耐药耐药p 药物作用的药物作用的细菌细胞壁细菌细胞壁发生改变，发生改变，使细菌使细菌对该抗生素不再敏感，但仍对该抗生素不再敏感，但仍 能发挥其正常生理功能能发挥其正常生理功能p 细菌产生了新的细菌产生了新的靶蛋白靶蛋白 (PBP(PBP1 15 5) ) PB
5、PPBP1A1A、1B1B，PBPPBP2A2A、2B2B、2X2X，PBPPBP3A3A、3B3B2 获得性耐药机理中获得性耐药机理中水解酶水解酶”是重要的选药依是重要的选药依据据3 细菌产生的水解酶-内酰胺酶pG+G+菌所产的酶菌所产的酶: :p青霉素酶青霉素酶A A组组 ESBLsESBLs p甲氧西林酶甲氧西林酶D D组组p万古霉素万古霉素 PBPPBP1 15 5发生变异发生变异pG-G-菌所产的酶菌所产的酶: :p超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶A A组组 ESBLsESBLs p头孢菌素酶头孢菌素酶C C组组 AmpCAmpC p碳青霉烯酶碳青霉烯酶B B组组 IMP-1IMP-1
6、（金属酶）（金属酶） 细菌产生的水解酶内酰胺酶p丝氨酸丝氨酸-内酰胺酶内酰胺酶p金属金属-内酰胺酶内酰胺酶 B组-内酰胺酶内酰胺酶p （碳青霉烯酶） IMP-1 A组-内酰胺酶内酰胺酶（青霉素、超广谱酶） ESBLsD组-内酰胺酶内酰胺酶（苯唑西林酶）甲氧西林酶甲氧西林酶C组-内酰胺酶内酰胺酶（头孢菌素酶）AmpC青霉素类p青霉素（无效时，说明可能产青霉素酶）p广谱青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林（益萨林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，环己西林，呋脲苄西林（呋新西林），氨苄西林+氯唑西林（爱罗舒、氨络新、安络新）（耐药菌）p抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，
7、新青霉素II，氯唑西林，甲氧西林，来夫西林（欣轻三），），异恶唑青霉素（无效时，时，说明可能产耐甲氧西林酶）说明可能产耐甲氧西林酶）p抗假单胞菌青霉素：p哌拉西林 羧苄西林 替卡西林 磺苄西林p森西林 呋苄西林 呋洛西林 阿帕西林p阿洛西林（阿乐欣） 福布西林（布伯） p美洛西林（诺美、力扬、欣多林）p（无效时，说明可能为耐药菌）p抗G-菌青霉素：p美西林 匹美西林 替莫西林p（无效时，说明可能为产ESBLs耐药菌）p第一代第一代： （无效时，说明可能为无效时，说明可能为G+G+甲氧西林耐药菌）甲氧西林耐药菌）p头孢氨苄头孢氨苄 头孢塞啶头孢塞啶 头孢匹林头孢匹林 头孢乙晴头孢乙晴p头孢唑啉头
8、孢唑啉 头孢曲秦头孢曲秦 头孢沙定头孢沙定 头孢地尼头孢地尼p头孢拉定头孢拉定（益他林、赛福定、泛捷复、克必力）（益他林、赛福定、泛捷复、克必力）p头孢羟氨苄头孢羟氨苄（力欣奇）（力欣奇）p头孢硫脒头孢硫脒（仙力素）（仙力素）p头孢塞吩（锋塞星）头孢塞吩（锋塞星）p头孢替唑（特子社复、益替欣、替拉姆）头孢替唑（特子社复、益替欣、替拉姆）p头孢菌素（舒复）头孢菌素（舒复）p第二代第二代： （无效时，可能为无效时，可能为G+G+或或G-G-耐药菌）耐药菌）p头孢孟多头孢孟多p头孢呋新头孢呋新（西力欣、优乐新、新福欣、天心、（西力欣、优乐新、新福欣、天心、p 亚心、嘉诺欣、达力新、亚心、嘉诺欣、达力
9、新、信力欣）信力欣）p头孢克罗头孢克罗（希克劳、可福乐、优克诺）（希克劳、可福乐、优克诺）p头孢尼西头孢尼西p头孢雷特头孢雷特p头孢替安头孢替安p第三代第三代： （无效时，说明可能为产无效时，说明可能为产ESBLSESBLS或或AmpCAmpC酶耐药菌）酶耐药菌）p头孢噻肟头孢噻肟（凯福隆、凯帝龙、安塞铭）（凯福隆、凯帝龙、安塞铭）p头孢唑肟（法络西）头孢唑肟（法络西）p头孢甲肟（泛夫伟）头孢甲肟（泛夫伟）p头孢曲松头孢曲松（头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪、罗氏芬）（头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪、罗氏芬）p抗假单胞菌三代抗假单胞菌三代： （无效时，说明可能为多重耐药菌）无效时，说明可能为
10、多重耐药菌）p头孢他定头孢他定（复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他欣、（复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他欣、p 复敌、英贝齐、达力欣）复敌、英贝齐、达力欣）p头孢他美酯头孢他美酯（力欣美）（力欣美）p头孢克肟头孢克肟（力建克、彼优素、世福素、克妥）（力建克、彼优素、世福素、克妥）p头孢哌酮头孢哌酮 头孢米诺头孢米诺 头孢特仓酯头孢特仓酯 头孢丙烯头孢丙烯p头孢磺啶头孢磺啶 头孢咪唑头孢咪唑 头孢匹罗头孢匹罗 p头孢匹氨（坦莫希）头孢匹氨（坦莫希）p头孢地嗪（高德）头孢地嗪（高德）p第四代第四代：p头孢吡肟头孢吡肟（马斯平，信力威）（马斯平，信力威）（无效可能为错用）（无效可能为错用）
11、p头霉素类头霉素类（无效时，可能为产无效时，可能为产AmpAmp酶或其他耐药菌）酶或其他耐药菌）p头孢西丁（与二代相似）头孢西丁（与二代相似）p头孢美唑头孢美唑（与二代相似）（与二代相似）p头孢替坦头孢替坦p碳氢霉烯类碳氢霉烯类：美罗培南美罗培南= =美平、倍能；美平、倍能；亚胺倍南亚胺倍南p + +西司他定西司他定= =泰能泰能( (无效时，可能为无效时，可能为p 产产IMP-1酶酶或其他耐或其他耐药药菌）菌）p单环类单环类：p氨曲南氨曲南( (无效时，可能为产无效时，可能为产ESBLsESBLs酶酶G-G-菌或菌或G+G+菌）菌）p卡芦莫南卡芦莫南p氧头孢烯类氧头孢烯类：p拉氧头孢拉氧头孢
12、p氟氧头孢氟氧头孢p阿奇霉素阿奇霉素( (希舒美希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒乐、泰力特、因培康、舒美特、抒乐p 康、搏抗、开奇、泰力特康、搏抗、开奇、泰力特) )p利福霉素利福霉素( (立复欣、立福定立复欣、立福定) )p万古霉素万古霉素( (稳可信稳可信、万迅、万迅) )p替可拉宁替可拉宁p克林霉素克林霉素( (克林美、天方力泰、力深、博士多他、克林美、天方力泰、力深、博士多他、p 益君定、搏乐益君定、搏乐) )p伊曲康唑伊曲康唑；伏立康唑伏立康唑p病毒唑病毒唑( (齐力青针、齐力威林、新博林齐力青针、齐力威林、新博林) )p更昔洛韦更昔洛韦p氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦（优立新优立新
13、、先瑞司安、舒氨西林、先瑞司安、舒氨西林、p 强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林、强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林、p 青坦威）青坦威）p阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸（奥先奥先、艾美婷、安奇、安灭、艾美婷、安奇、安灭p 菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣）菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣）p阿莫西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦（p头孢塞肟舒巴坦头孢塞肟舒巴坦（卓立佳卓立佳p头孢曲松舒巴坦头孢曲松舒巴坦（可塞舒可塞舒、冷生舒复）、冷生舒复）加酶抑制剂的抗生素加酶抑制剂的抗生素p替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸（特美丁特美丁p头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦（舒普深舒普深p哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦
14、（特灭特灭p美洛西林舒巴坦美洛西林舒巴坦（凯唯可凯唯可、英力）、英力）p哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦（特智欣特智欣, ,可与马斯平比美）可与马斯平比美）酶抑制剂对酶抑制剂对-内烯胺酶的抑制作用内烯胺酶的抑制作用p遗传学基础遗传学基础 新新 老老 分分 类类 病病 原原 菌菌 克拉维酸克拉维酸/ / 舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦pRichmond and Sykes Ambler Richmond and Sykes Ambler Buch-JacobyBuch-Jacoby Bunch Bunch p 1973 1990 1995 1973 1990 1995 p染色体染色体 AmpC A
15、mpC I I 肠杆菌属肠杆菌属 绿绿 p染色体染色体 B III B III 变形杆菌变形杆菌 p质质 粒粒 A A （TEM TEM IIII 大肠杆菌大肠杆菌 p质质 粒粒 A A （SHVSHV IIII 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 p染色体染色体 A A II II 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 p质质 粒粒 D D IIII 大肠杆菌大肠杆菌 p质质 粒粒 D D IIII 绿脓杆菌绿脓杆菌 p染色体染色体 IV IV 类杆菌类杆菌 p质质 粒粒 IV IV 链球菌链球菌 三 门诊抗生素的选择1 1 面对患者的思考p患者的患者的基础疾病？基础疾病？p体检的发现？咽部、面色、心肺、皮疹体检的发现？
16、咽部、面色、心肺、皮疹p感染性疾病的感染性疾病的“微生物环境微生物环境”状况状况p病毒？血象、病毒？血象、CRPCRPp细菌？细菌？G+G+菌？菌？G-G-菌？菌？p对抗生素对抗生素敏感菌？门诊敏感菌敏感菌？门诊敏感菌p对抗生素对抗生素耐药菌？耐药菌？ 发达国家发达国家病毒感染多见，病毒感染多见，发展中国家发展中国家细菌感染多见细菌感染多见 患病早期，婴幼儿患病早期，婴幼儿单纯病毒感染单纯病毒感染占占CAPCAP病原的病原的14143535，随年龄的增长而下降，病毒感染要警惕随年龄的增长而下降，病毒感染要警惕新病毒新病毒或或病毒病毒变异株变异株 社区有什麼疾病在流行？社区有什麼疾病在流行？ 病
17、毒感染后，是否继发病毒感染后，是否继发细菌细菌感染？感染？ 病毒感染可否暂时不用抗生素？病毒感染可否暂时不用抗生素？ 关于关于“姑息养凶姑息养凶”和和“截变而安截变而安”的讨论的讨论 2 了解社区与家庭的基本规律了解社区与家庭的基本规律 了解了解感染部位感染部位，局限细菌范围，局限细菌范围 了解社区感染的了解社区感染的常见细菌常见细菌 社区感染也会有社区感染也会有耐药菌株耐药菌株 社区感染也会有社区感染也会有混合感染混合感染 社区感染也会有社区感染也会有新细菌感染新细菌感染的可能性的可能性3 社区感染的不同情况 社区感染中社区感染中G G菌菌多见于：多见于： 年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、
18、中症感染年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染 社区感染中社区感染中G G菌菌多见于：多见于： 新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治不愈的重症感染不愈的重症感染4 不同部位的感染情况p 咽炎的咽炎的病原依次为病原依次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、 - -溶血链球菌溶血链球菌 p 扁桃体炎的扁桃体炎的病原依次为病原依次为金葡菌金葡菌MSSA MSSA 、肺炎链球、肺炎链球菌菌 、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌 p 中耳炎的中耳炎的病原依次为病原依次为金葡菌金葡菌MSSA MSSA 、肺炎链球菌、肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌流感
19、嗜血杆菌 病原菌病原菌 控制感染控制感染防止防止不良反应的发生不良反应的发生p 把握病情，对症治疗把握病情，对症治疗 p 目前上市的有目前上市的有：青霉素青霉素V V、氨苄、氨苄、羟氨苄、羟氨苄、阿莫阿莫/ /棒酸、棒酸、头孢氨苄、头孢氨苄、头孢羟氨苄（力欣奇）、头孢羟氨苄（力欣奇）、头孢拉定、头孢拉定、头孢克罗头孢克罗（希刻劳）、头孢呋新酯（西力欣）、（希刻劳）、头孢呋新酯（西力欣）、头孢克肟（四福头孢克肟（四福素）、素）、盐酸头孢他美酯胶囊（力欣美）、盐酸头孢他美酯胶囊（力欣美）、氯碳头孢、氯碳头孢、头孢头孢地尼、地尼、头孢妥仑酯、头孢妥仑酯、磷霉素钙磷霉素钙等等1010数种数种p 社区感
20、染，如果要社区感染，如果要静脉点滴静脉点滴可在青霉素族及头孢一、可在青霉素族及头孢一、二代中选择，二代中选择，尽量不用三代头孢菌素尽量不用三代头孢菌素p 新开发的口服抗生素的特点：新开发的口服抗生素的特点：p 增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性抗菌活性，尤其对金葡菌敏感株，尤其对金葡菌敏感株p 增强了对增强了对- -内酰胺内酰胺酶的稳定性酶的稳定性p 口服吸收非常快，空腹口服可口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率提高吸收率组织渗透性好组织渗透性好、半衰期有所延长、达峰时间缩短、半衰期有所延长、达峰时间缩短0在容许范围内加大剂量，在容许范围内加大剂量，抬高抬高MIC
21、的折点的折点用药是否符合循证医学的分级 按照循证医学原则，将治疗方法的可靠程度一般按照循证医学原则，将治疗方法的可靠程度一般分为分为3 3级：级： I I级级：完全依据科学证据，合理可靠：完全依据科学证据，合理可靠 IIII级级：有一定科学依据，并得到专家支持，合理：有一定科学依据，并得到专家支持，合理 IIIIII级级：科学依据不足，但有专家及资料支持：科学依据不足，但有专家及资料支持 我们要讨论的治疗问题属于我们要讨论的治疗问题属于IIII级或级或IIIIII级范畴级范畴p全面全面采集病史要采集病史要p围绕围绕“臆断臆断”进行实验室检查进行实验室检查p影像学影像学检查不可或缺检查不可或缺p
22、多方位寻找切入点多方位寻找切入点，进行综合分析，进行综合分析p成大事者，善抓机遇成大事者，善抓机遇 1 1 尽一切可能作尽一切可能作病原学检查病原学检查 医院不同，条件各异，要尽其可能医院不同，条件各异，要尽其可能 三甲医院全自动培养仪细菌阳性三甲医院全自动培养仪细菌阳性报警报警时间在时间在4848h h内内 G+ G+杆菌需杆菌需90.7290.72h h 葡萄球菌需葡萄球菌需50.650.6h h 其它细菌均在其它细菌均在4848h h内内 一旦细菌病原明确即应进行病原治疗一旦细菌病原明确即应进行病原治疗 血培养，如果血培养，如果60607272h h未出现阳性报警，应未出现阳性报警，应排
23、除败血症排除败血症 可惜阳性培养结果不足可惜阳性培养结果不足40%40%，培养阴性者培养阴性者需要医生用需要医生用 心去选择抗生素心去选择抗生素肺炎链球菌肺炎链球菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌大肠杆菌大肠杆菌Seals+Seals+大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌念珠菌念珠菌大肠杆菌大肠杆菌Seals+Seals+大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌曲霉菌曲霉菌念珠菌念珠菌大肠杆菌大肠杆菌ESBLs+ESBLs+大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌p常见细菌：常见细菌：38493849株，株，G-G-菌占菌占59.2%59.2%，G+G+菌占菌占40.8%40.8%p大肠埃希菌大肠
24、埃希菌 耐甲氧西林肺炎链球菌耐甲氧西林肺炎链球菌 p阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌p肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 溶血性链球菌溶血性链球菌 p其它克雷白菌其它克雷白菌 白念珠菌白念珠菌 p铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 曲菌曲菌p鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌 毛霉菌毛霉菌p混合感染混合感染（平均（平均26.626.6）：病毒细菌病毒细菌；细菌细菌真菌真菌；细菌非典型微生物细菌非典型微生物4 警惕新细菌造成的p年代年代 细菌名称细菌名称 引起的疾病引起的疾病产毒性金葡菌产毒性金葡菌 细菌中毒休克综合征细菌中毒休克综合征5 倍加注意细菌的耐药问题倍加注意细菌的耐药问题p对对肺炎链球菌肺炎
25、链球菌的的耐药率为耐药率为82.582.5p对对金葡菌金葡菌的的耐药率为耐药率为57.457.4p对对溶血性链球菌溶血性链球菌的的耐药率为耐药率为88.388.3p对对流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌和和卡他莫拉菌卡他莫拉菌仍保持高度敏感性仍保持高度敏感性5与水解酶相对应的酶抑制剂和抗生素1 1 酶抑制剂酶抑制剂针对针对ESBLsESBLs和和AmpCAmpC酶酶克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦ESBLsESBLsSyn2190Syn2190 、 Ro 48-1220Ro 48-1220AmpCAmpC型酶型酶酶抑制剂不具有抗菌活性酶抑制剂不具有抗菌活性p 丝氨酸丝氨酸-内酰胺内酰
26、胺酶酶HNOCCH CH2OH头霉素类的头霉素类的 碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素抗生素针对针对ESBLs,AmpCESBLs,AmpC酶酶 主要针对主要针对ESBLsESBLs， AmpCAmpC酶产生菌酶产生菌有有良好的抗菌作用良好的抗菌作用 第一代有第一代有亚胺培南亚胺培南( (ImiAmpImiAmp和帕尼培南和帕尼培南( (Penipenem)Penipenem)，需与去氢肽酶抑制剂合用需与去氢肽酶抑制剂合用 第二代有第二代有美罗培南美罗培南( (MeroAmpMeroAmp和百阿培南和百阿培南( (Biapenem)Biapenem)，可以单独使用，可以单独使用，在儿科应用，美平比泰能
27、好在儿科应用，美平比泰能好 丁胺卡那不能与美平或泰能合用，因为有拮抗作用！丁胺卡那不能与美平或泰能合用，因为有拮抗作用！ 第四代头孢菌素针对Amp酶p 丝 氨丝 氨酸酸-内酰胺酶内酰胺酶AmpCAmpCp头孢吡肟头孢吡肟p头孢匹罗头孢匹罗p特智欣特智欣HNOCCH CH2OH万古霉素等针对甲氧西林酶p 丝氨丝氨酸酸-内酰胺酶内酰胺酶甲氧西林酶甲氧西林酶HNOCCH CH2OH万古霉素万古霉素利福霉素利福霉素耐万古者耐万古者改用改用替可拉宁替可拉宁恶唑烷酮类恶唑烷酮类链阳霉素类链阳霉素类抑制抑制碳青霉烯酶（IMP-1）无效p 金属金属-内酰胺酶内酰胺酶p由碳氢霉烯类由碳氢霉烯类诱导诱导产生产生p
28、不能再用不能再用内酰类抗生素内酰类抗生素p改用大环内酯类或其他改用大环内酯类或其他H2OZnZnOHH 敏感株选用敏感株选用PGPG、头孢羟氨苄、一二代头孢、大环、头孢羟氨苄、一二代头孢、大环、 林可类林可类p耐药株耐药株加大加大PGPG剂量、三、四代头孢剂量、三、四代头孢p耐甲氧西林耐甲氧西林肺链，用万古、肺链，用万古、耐万古者改用耐万古者改用p替可拉宁、替可拉宁、恶唑烷酮类，链阳霉素类恶唑烷酮类，链阳霉素类p敏感敏感肺炎链球菌（肺炎链球菌（PSSP)PSSP)MIC0.06mg/LMIC2mg/LMIC2mg/L，发生率，发生率101040406联合用药可避免出现耐药菌株 病因不明病因不明
29、的的严重严重感染感染 单一抗生素单一抗生素不能控制的不能控制的混合混合感染感染 针对针对耐药菌株耐药菌株或为避免或为避免产生耐药菌株产生耐药菌株者者 联合用药使联合用药使毒性较大的药物毒性较大的药物得以得以减量减量者者p单一抗生素自然单一抗生素自然耐药变异率耐药变异率为为1010-8-8p联用时的细菌耐药变异率为联用时的细菌耐药变异率为 10 10-8-81010-8-81010- -1616p在在1010-16-16 的情况下细菌几乎不出现耐药的情况下细菌几乎不出现耐药p 头孢菌素在头孢菌素在CSFCSF中占同期血浓度的中占同期血浓度的p 头孢呋辛头孢呋辛17178888p 头孢他啶头孢他啶
30、20204040p 头孢曲松头孢曲松1.51.59 9p 所有的所有的内酰内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于用酶抑制剂复方抗生素不要用于用于于p 中枢神经系统感染中枢神经系统感染，因为未获任何国家有关部门批准，因为未获任何国家有关部门批准 p p p 氨曲南氨曲南对对G G菌菌无抗菌活性无抗菌活性，对病原菌未明的，对病原菌未明的严重感染，必须与抗严重感染，必须与抗G G菌药联合应用菌药联合应用p 庆大霉素庆大霉素主要损害前庭神经，耳蜗神经次之主要损害前庭神经，耳蜗神经次之p 阿米卡星阿米卡星主要损害耳蜗神经，都有听力障碍主要损害耳蜗神经，都有听力障碍p 对肺炎链球菌对肺炎链球菌具有强大抗菌作用者为
31、具有强大抗菌作用者为莫西沙星莫西沙星p 全球已出现耐万古霉素的金葡菌（全球已出现耐万古霉素的金葡菌（VRSA)VRSA)和和肠球菌肠球菌(VSE)(2004(VSE)(200420052005年在法国已发现年在法国已发现313313例）例）p分析原用抗生素分析原用抗生素疗效不理想疗效不理想的原因及可能的原因及可能诱生的酶类诱生的酶类p抗生素抗生素 覆盖的细菌覆盖的细菌 覆盖的酶类覆盖的酶类 诱生的酶诱生的酶 宜改用的抗生素宜改用的抗生素p青霉素青霉素 G G菌菌 （）（） 青霉素酶青霉素酶 甲氧西林类甲氧西林类p甲氧西林类甲氧西林类 G G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧西林酶甲氧西林酶 万古霉素
32、万古霉素p万古霉素万古霉素 G G菌菌 甲氧西林酶甲氧西林酶 耐万古霉素耐万古霉素 替可拉宁替可拉宁p二代头孢二代头孢 G G或或G G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧甲氧/ESBLs/ESBLs 万古万古/ /酶抑剂酶抑剂p三代头孢三代头孢 G G菌菌 （）（） ESBLsESBLs或或AmpC AmpC 酶抑剂或美平酶抑剂或美平p酶抑制剂类酶抑制剂类 G G菌菌 ESBLs AmpCESBLs AmpC酶酶 美平美平p美平美平 G G菌菌 ESBLs AmpCESBLs AmpC酶酶 马斯平马斯平p美平美平 G G菌菌 ESBLs ESBLs 金属酶金属酶 莫西沙星莫西沙星p 大环内酯类大环内
33、酯类p产青霉素酶产青霉素酶新青霉素新青霉素IIII、邻氯青霉素类、头孢菌素、邻氯青霉素类、头孢菌素p产产ESBLsESBLs碳青霉烯类碳青霉烯类 、酶抑制剂抗生素或头霉素类素、酶抑制剂抗生素或头霉素类素p产产AmpCAmpC型酶型酶四代头孢菌素、特智欣四代头孢菌素、特智欣p产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶不用不用内酰胺抗生素，改用其他抗生素内酰胺抗生素，改用其他抗生素p产甲氧西林酶产甲氧西林酶万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）p耐万古霉素耐万古霉素利福平、替可拉宁、夫西地酸纳利福平、替可拉宁、夫西地酸纳p （立思丁）（立思丁）p产乙酰转移酶产乙酰转移酶换用换用-
34、-内酰胺内酰胺抗生素抗生素p嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌-天然和获得性耐药菌，首选天然和获得性耐药菌，首选复方新诺明复方新诺明，早期、足量用药早期、足量用药p应该多次做培养以明确细菌应该多次做培养以明确细菌pPICUPICU多见的细菌是多见的细菌是p耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌p耐甲氧西肺炎链球菌耐甲氧西肺炎链球菌p肺炎克雷白杆菌耐药株肺炎克雷白杆菌耐药株p铜绿假单胞菌耐药株铜绿假单胞菌耐药株p嗜麦芽假单胞菌全面耐药株嗜麦芽假单胞菌全面耐药株p白念珠菌白念珠菌p曲菌曲菌p举例举例p联合联合万古霉素美平或其他万古霉素美平或其他，视培养结果和疗效渐减，视培养结果和疗效渐减p耐药耐药肺炎克或
35、其他肺炎克或其他G-G-菌菌，美平、四代头孢、特智欣，美平、四代头孢、特智欣p耐甲氧耐甲氧肺链或金葡肺链或金葡，万古、替可拉宁、立思丁、利福霉素，万古、替可拉宁、立思丁、利福霉素p多重耐药菌多重耐药菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌，美平、四代头孢、特智欣、大环，美平、四代头孢、特智欣、大环p合并合并念珠菌类念珠菌类，氟康唑、二性霉素氟康唑、二性霉素B B吸入吸入p合并合并曲菌类曲菌类，伊曲康唑、二性霉素伊曲康唑、二性霉素B B吸入吸入p合并合并毛霉菌毛霉菌，二性霉素，二性霉素B B静滴静滴p忽忘支持治疗和免疫治疗忽忘支持治疗和免疫治疗p 找到病原真菌即可确诊找到病原真菌即可确诊p 根据感染部位、病原
36、菌种类选择根据感染部位、病原菌种类选择经验治疗经验治疗p 预防治疗，预防治疗，3 35 5天，真菌病治疗，天，真菌病治疗，6 61212周周p 严重感染，严重感染，联合用药联合用药p 积极治疗积极治疗基础疾病基础疾病p 支持治疗，支持治疗，增强机体免疫功能增强机体免疫功能p 99.8 99.8 粪粪318 318 不透不透p伏立康唑伏立康唑96 96 2-4 2-4 1-21-2 6 6 58 58 尿尿90 90 可透可透深部真菌感染的病原学治疗p病原病原 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物p 念珠菌属念珠菌属 两性霉素两性霉素B B脂脂氟胞嘧啶，氟胞嘧啶，氟康唑氟康唑p 隐球菌属隐球菌属
37、两性霉素两性霉素B B脂氟胞嘧啶脂氟胞嘧啶 氟康唑氟康唑p 曲霉属曲霉属 两性霉素两性霉素B B脂脂 伊曲康唑，伏立康唑伊曲康唑，伏立康唑 p 毛霉毛霉 两性霉素两性霉素B B脂脂p 放线菌属放线菌属 氨苄西林或青霉素氨苄西林或青霉素 多西环素，头孢曲松多西环素，头孢曲松p 克林霉素、红霉素克林霉素、红霉素p 诺卡菌属诺卡菌属 复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑 米诺环素米诺环素p 组织浆菌组织浆菌 两性霉素两性霉素B B脂、脂、伊曲康唑伊曲康唑 氟康唑氟康唑p 球孢子菌球孢子菌 两性霉素两性霉素B B脂脂 酮康唑，氟康唑酮康唑，氟康唑p 皮炎芽生菌皮炎芽生菌 两性霉素两性霉素B B脂脂 伊曲康唑，
38、氟康唑伊曲康唑，氟康唑p 暗色真菌暗色真菌 酮康唑酮康唑 两性霉素两性霉素B B氟胞嘧啶氟胞嘧啶p 孢子丝菌属孢子丝菌属 伊曲康唑伊曲康唑 碘化钾碘化钾，氟康唑氟康唑p注：注：氟胞嘧啶不宜单用氟胞嘧啶不宜单用总结p耐药菌株是治疗不成功的主要原因耐药菌株是治疗不成功的主要原因p耐药机制中水解酶是选择药物的主要根据之一耐药机制中水解酶是选择药物的主要根据之一p水解酶水解酶是抗生素治疗的主要是抗生素治疗的主要“靶目标靶目标”p门诊门诊 轻、中症病例轻、中症病例“把握病情，对症用药把握病情，对症用药”即可，因为在门诊敏感菌多于耐药菌即可，因为在门诊敏感菌多于耐药菌p 病房病房 多为耐药菌，采用多为耐药菌，采用“逻辑推理，窄覆盖，逻辑推理，窄覆盖，升阶梯治疗升阶梯治疗”，多能获得成功，多能获得成功pICUICU的重症病例的重症病例 绝大多数为耐药菌，绝大多数为耐药菌，“以培养以培养阳性菌或原来用药为根据，逻辑推理，广覆盖，阳性菌或原来用药为根据，逻辑推理，广覆盖，降阶梯治疗降阶梯治疗”，多能获得成功，多能获得成功p治疗期间时刻想着治疗期间时刻想着院内感染院内感染（再感染），出现什（再感染），出现什麽治什麽麽治什麽
