1、儿童认知发育规律儿童认知发育规律及评估治疗研究进展及评估治疗研究进展 胡继红胡继红 副主任医师副主任医师 湖南省儿童医院康复中心湖南省儿童医院康复中心 概述概述l认知概念：认知概念： 是大脑反映客观事是大脑反映客观事物的特征、状态及物的特征、状态及其相互联系，并揭其相互联系，并揭示事物对人的意义示事物对人的意义与作用的判断能力，与作用的判断能力，是一种高级心理功是一种高级心理功能。能。记忆记忆注意思维思维社会知觉社会知觉知觉知觉感觉感觉认认 知知 外部感觉外部感觉 内部感觉内部感觉 运动觉运动觉 视视 觉觉 听觉听觉 平衡觉平衡觉 机体觉机体觉 味味 觉觉 嗅觉嗅觉 皮肤感觉皮肤感觉 温觉温觉
2、 冷觉冷觉 触觉触觉 痛觉痛觉 感感 觉觉最重要的三大知觉：最重要的三大知觉： 知觉在很大程度上取决于主体的态度、知识和经验知觉在很大程度上取决于主体的态度、知识和经验社会知觉社会知觉记忆记忆 (memory)(memory)记忆记忆-是人脑对过去经验的反映，包括识记、保是人脑对过去经验的反映，包括识记、保持、再认和再现持、再认和再现4 4个基本过程个基本过程。注意注意 (attention)(attention) 注意注意-是认知活动对一定对象有选择的集中。是认知活动对一定对象有选择的集中。思维思维(thinking)(thinking) 是内在知识活动的历程，在此历程中个人运用贮存是内在知
3、识活动的历程，在此历程中个人运用贮存在长期记忆中的信息，重新予以组织整合，从纵横在长期记忆中的信息，重新予以组织整合，从纵横交错复杂关系中获得新的理解与意义。交错复杂关系中获得新的理解与意义。基本特征：间接性和概括性基本特征：间接性和概括性基本属性：体现事物的本质属性和内在规律性基本属性：体现事物的本质属性和内在规律性联系。联系。多维性多维性相对性相对性 联想性联想性 发展性发展性 先占性先占性整合性整合性 认认 知知认知功能的特点认知功能的特点认知对应脑功能感觉处理通路不同层次的运动表现新皮质系回路旧皮质系回路脊髓和延髓丘脑顶叶大脑皮层 感觉反射水平知觉-自发运动水平认识-随意运动水平认知处
4、理系统情绪处理系统认知功能与相对应的脑功能认知功能与相对应的脑功能 1. 皮亚杰认知发育的阶段理论 2. 同化和调节 3. 游戏、模仿二、认知功能的发育二、认知功能的发育( (一一) )认知功能发育理论及概念认知功能发育理论及概念 智能的产生智能的产生 在触摸物体和在运动中逐步从低级的感觉刺激阶段(感觉运动阶段)向高级的印象、符号阶段(表象思考阶段)发展成熟的。 事物的认识过程事物的认识过程 动作表象动作表象(enactive representation) 映像表象映像表象(iconic representation) 符号表象符号表象(symbolic representation) 操作
5、、理解操作、理解理性认知、理性认知、语言形式语言形式( (二二) ) 认知功能发育的顺序认知功能发育的顺序1认知功能发育的神经基础认知功能发育的神经基础 （1）大脑皮质）大脑皮质 （2）大脑机能的发育特点）大脑机能的发育特点 脑电图脑电图 皮质中枢皮质中枢 大脑单侧化大脑单侧化 婴幼儿认知功能的发育婴幼儿认知功能的发育婴幼儿认知功能的发育婴幼儿认知功能的发育n感知觉发育感知觉发育n婴儿感觉的发育婴儿感觉的发育视觉的发育视觉的发育听觉的发育听觉的发育嗅觉和味觉的发育嗅觉和味觉的发育皮肤感觉皮肤感觉n记忆的发育记忆的发育n想象的发育想象的发育n思维的发育思维的发育n婴幼儿知觉的发育婴幼儿知觉的发育
6、空间知觉的发育空间知觉的发育形状知觉形状知觉深度知觉深度知觉方位知觉方位知觉时间知觉时间知觉n注意的发育注意的发育n智力发育智力发育儿童认知发育规律儿童认知发育规律儿童认知是经历一个逐步发展的过程：儿童认知是经历一个逐步发展的过程：l认知发展由近及远；认知发展由近及远；l儿童认知客观事物由某一局部到整体，由片面到比较全面；儿童认知客观事物由某一局部到整体，由片面到比较全面；l儿童最初认识事物的表明现象，以后才随着年龄的增长，儿童最初认识事物的表明现象，以后才随着年龄的增长，认识事物的本质属性；认识事物的本质属性；l儿童认识事物要经历多种水平或阶段，由浅入深。儿童认识事物要经历多种水平或阶段，由
7、浅入深。感知觉在幼儿的心理活动中占优势地位感知觉在幼儿的心理活动中占优势地位3-63-6岁儿童借助形状、颜色、声音等来认知世界；岁儿童借助形状、颜色、声音等来认知世界；幼儿感知的发展是思维发展的基础；幼儿感知的发展是思维发展的基础；幼儿的记忆直接依赖于感知的具体材料；幼儿的记忆直接依赖于感知的具体材料； 儿童认知发育障碍儿童认知发育障碍认知发育障碍是一组在一个或多个发育能区与已建立的神经认知发育障碍是一组在一个或多个发育能区与已建立的神经发育常模比较在质和量上存在落后的疾病；发育常模比较在质和量上存在落后的疾病；20002000年抽样调查报告证实我国年抽样调查报告证实我国0 06 6岁儿童智力
8、障碍现患率为岁儿童智力障碍现患率为0.93l0.93l，神经系统发育性障碍性疾病神经系统发育性障碍性疾病l发育迟滞（发育迟滞（DDDD）：（全面发育迟缓）：（全面发育迟缓DSM-5)DSM-5)小于小于5 5岁；岁；两个和两个以上能区显著落后于同龄儿童两个和两个以上能区显著落后于同龄儿童l智力低下智力低下(MD)(MD)：（智力障碍：（智力障碍DSM-5 DSM-5 ） (儿童发育能区：适应性、粗大运动、精细运动、语言、社交；儿童发育能区：适应性、粗大运动、精细运动、语言、社交；)-姜玉武.规范神经发育障碍性疾病的诊断开展神经遗传学的病因研究J.中华儿科杂志,2009,47(8)智力障碍智力障
9、碍经过临床评估和个体化、标准化的智力测验确认的经过临床评估和个体化、标准化的智力测验确认的智力功能的缺陷；智力功能的缺陷；适应功能的缺陷导致未能达到个人独立性和社会责适应功能的缺陷导致未能达到个人独立性和社会责任方面的发育水平和社会文化标准；任方面的发育水平和社会文化标准；智力和适应缺陷在发育阶段发生。智力和适应缺陷在发育阶段发生。u 等同于等同于ICD-11ICD-11智力发育障碍的诊断智力发育障碍的诊断 DSM-5智力障碍的分度智力障碍的分度认知康复认知康复关于认知康复关于认知康复认知康复概念认知康复概念l指系统地运用医学和治疗学专科手段用以改善认知功能和指系统地运用医学和治疗学专科手段用
10、以改善认知功能和因单一或多方面认知损害而受到影响的日常活动因单一或多方面认知损害而受到影响的日常活动 l认知康复是一种以神经心理学和认知理论为基础的脑损伤认知康复是一种以神经心理学和认知理论为基础的脑损伤患者的再训练模式患者的再训练模式l认知康复主要运用了认知神经心理学研究成果，对认知障认知康复主要运用了认知神经心理学研究成果，对认知障碍患者进行评测与训练，故而也称为神经心理康复碍患者进行评测与训练，故而也称为神经心理康复认知损害是在所有的损害中认知损害是在所有的损害中影响患者最终康复结局影响患者最终康复结局最为重要的最为重要的因素因素 儿童认知康复的服务对象儿童认知康复的服务对象发育和学习迟
11、滞（精神发育迟滞或发育障碍）发育和学习迟滞（精神发育迟滞或发育障碍）脑外伤或颅脑疾病脑外伤或颅脑疾病社会文化状态（营养不良或环境剥夺）社会文化状态（营养不良或环境剥夺） 儿童认知功能评定方法儿童认知功能评定方法n婴幼儿认知功能发育评定量表婴幼儿认知功能发育评定量表 l发育量表发育量表：u丹佛发育筛查测验（丹佛发育筛查测验（0-60-6岁）岁）u盖泽尔发育诊断量表（盖泽尔发育诊断量表（4 4周周-3-3岁）岁）u贝利婴幼儿发育量表贝利婴幼儿发育量表BSID (2-30BSID (2-30个月）个月）l智力测验智力测验：WPPSIWPPSI（4 4岁岁-6.5-6.5岁）岁）l适应行为量表适应行为
12、量表：婴儿初中学生社会生活能力量表（：婴儿初中学生社会生活能力量表（6 6月月-14-14岁岁n计算机测评：计算机测评：l认知障碍评估工作站认知障碍评估工作站n其他：其他：lfMRIfMRI、EEGEEG、MEGMEG（脑磁图）、（脑磁图）、ERPERP（事件相关电位）（事件相关电位）功能性磁共振图像功能性磁共振图像功能性磁共振成像功能性磁共振成像（fMRIfMRI）结合了功能、解剖和影像三方结合了功能、解剖和影像三方面的因素，该技术具有无创伤面的因素，该技术具有无创伤性、无放射性、可重复性、较性、无放射性、可重复性、较高的时间和空间分辨率、可准高的时间和空间分辨率、可准确定位脑功能区等特点确
13、定位脑功能区等特点. .fMRIfMRI的基本原理是的基本原理是 血红蛋白血红蛋白包括含包括含氧血红蛋白氧血红蛋白和和去氧血红去氧血红蛋白蛋白, ,两种血红蛋白对磁场有两种血红蛋白对磁场有完全不同的影响完全不同的影响, ,当神经元活当神经元活动增强时动增强时, ,脑功能区皮质的血脑功能区皮质的血流显著增加流显著增加, ,去氧血红蛋白的去氧血红蛋白的含量降低含量降低, , 导致导致T2T2加权像信号加权像信号增强增强,T2,T2加权像信号能反映局加权像信号能反映局部神经元活动部神经元活动, ,这就是所谓这就是所谓血血氧水平依赖氧水平依赖BOLDBOLD效应效应视觉感知研究视觉感知研究 在听觉诱发
14、实验在听觉诱发实验中，回波平面中，回波平面成像中的梯度成像中的梯度切换可能产生切换可能产生听觉噪声。听觉噪声。 认知认知fMRI数据分析研究是这几年的研究重点数据分析研究是这几年的研究重点脑磁图脑磁图脑磁图集超导技术脑磁图集超导技术 、生物、生物工程、电子信息工程、医工程、电子信息工程、医学工程等尖端技术于一体学工程等尖端技术于一体 , ,探索人类大脑活动。达到探索人类大脑活动。达到功能神经科学前所未有的功能神经科学前所未有的境界境界, ,是人类研究、治疗脑是人类研究、治疗脑部疾病最重大的突破部疾病最重大的突破 。脑磁图的特点脑磁图的特点极高的灵敏度极高的灵敏度极高的时间分辨率极高的时间分辨率
15、极高的空间分辨率极高的空间分辨率事件相关电位事件相关电位ERPERP的的P300P300lP300P300波是神经中枢在感受信息刺激过程中产生的生物电活动，波是神经中枢在感受信息刺激过程中产生的生物电活动，反映心理加工的过程，与复杂的多层次心理认知活动有关，反映心理加工的过程，与复杂的多层次心理认知活动有关，是是感知觉、注意、记忆、理解、思维及智能感知觉、注意、记忆、理解、思维及智能等高级神经心理等高级神经心理过程的电位变化反映过程的电位变化反映l在一定程度上在一定程度上反映了个体的认知功能总水平反映了个体的认知功能总水平; ;lP3P3波的特点：具有反应稳定，波形幅度大，重复性高等特点，波的
16、特点：具有反应稳定，波形幅度大，重复性高等特点，事件相关电位事件相关电位 认知功能障碍治疗方法认知功能障碍治疗方法作业行为训练作业行为训练计算机辅助训练系计算机辅助训练系统统其他治疗其他治疗认知功能障碍治疗方法认知功能障碍治疗方法作业行为治疗作业行为治疗一对一一对一小组训练小组训练集体授课集体授课 认知功能障碍治疗方法认知功能障碍治疗方法M作业行为治疗的训练器具选择及技巧作业行为治疗的训练器具选择及技巧早期认知作业行为治疗的训练原则早期认知作业行为治疗的训练原则根据现有发育水平进行课题设置；根据现有发育水平进行课题设置；注重感知觉的训练：视、听、触等；注重感知觉的训练：视、听、触等；注重早期上
17、肢精细动作的发育；注重早期上肢精细动作的发育；注重游戏与训练相结合；注重游戏与训练相结合；家长的配合家长的配合计算机辅助训练系统计算机辅助训练系统-结构化智力训练系统结构化智力训练系统结构化智力训练系统结构化智力训练系统l结构化智能训练：通过对智力测试结构化智能训练：通过对智力测试结果的分析结果的分析，针对患儿不，针对患儿不同智力结构层面的问题同智力结构层面的问题制定康复目标制定康复目标和康复训练计划称结构和康复训练计划称结构化智能训练。化智能训练。l结构化智能训练系统：在充分实践的基础上，将众多智力训结构化智能训练系统：在充分实践的基础上，将众多智力训练项目分别归入相应的智力结构系统，以方便
18、训练者和家长练项目分别归入相应的智力结构系统，以方便训练者和家长的使用，此即结构化智能训练系统。的使用，此即结构化智能训练系统。l结构化思维的结构化思维的3 3步骤：步骤：确定目标确定目标、资源分析资源分析、制定计划制定计划。-张雁,吴卫红,刘建军等.结构化智力训练系统对脑损伤患儿综合能力的影响J.中国康复理论与实践,2010,16(1)计算机辅助训练系统计算机辅助训练系统语言工作站语言工作站启聪博士工作站启聪博士工作站启音博士工作站启音博士工作站启智博士工作站启智博士工作站语言博士工作站语言博士工作站启慧博士工作站启慧博士工作站可视音乐治疗工作站可视音乐治疗工作站计算机辅助训练系统计算机辅助
19、训练系统认知康复工作站认知康复工作站方向空间概念方向空间概念记忆力训练记忆力训练颜色认知颜色认知物体概念物体概念形状认知形状认知数的概念数的概念-于丽,张丽华,朱琳.计算机辅助训练对脑瘫儿童认知功能影响的研究J.中国伤残医学,2011,19(12)远程康复治疗系统网站的结构与功能概述远程康复治疗系统网站的结构与功能概述认知障碍的远程康复是计算认知障碍的远程康复是计算机辅助康复训练技术在空间机辅助康复训练技术在空间上的延伸；上的延伸；角色分析与权限划分角色分析与权限划分 认知认知障碍远程康复系统网站由障碍远程康复系统网站由3 3个个子系统构成，即患者训练系子系统构成，即患者训练系统、医生管理系统
20、和专家管统、医生管理系统和专家管理系统；理系统；能够自动、详细地记录认知能够自动、详细地记录认知康复训练过程中的各种参数。康复训练过程中的各种参数。计算机辅助训练系统计算机辅助训练系统虚拟现实技术虚拟现实技术虚拟现实（虚拟现实（Virtual Virtual Reality,VRReality,VR）是指用计算机生）是指用计算机生成的一种特殊环境，人可以通成的一种特殊环境，人可以通过使用各种特殊装置将自己过使用各种特殊装置将自己“投射投射”到这个环境中，并操到这个环境中，并操作和控制环境，实现特殊的目作和控制环境，实现特殊的目的的。虚拟现实技术虚拟现实技术计算机辅助认知训练系统的优势计算机辅助
21、认知训练系统的优势部分缓解认知障碍康复专业人员缺乏的压力部分缓解认知障碍康复专业人员缺乏的压力形式更加生动活泼，可提高患儿的积极性和注意力形式更加生动活泼，可提高患儿的积极性和注意力计算机化操作可提高工作效率，提高施测与被测过程计算机化操作可提高工作效率，提高施测与被测过程中的舒适度中的舒适度评定和治疗过程更为标准化评定和治疗过程更为标准化软件携带方便软件携带方便训练频度和时间训练频度和时间认知康复越早越好、认知康复越早越好、1 1岁之内效果最好；岁之内效果最好；针对具体的认知域的损害进行康复认知训练；针对具体的认知域的损害进行康复认知训练；认知训练在认知训练在6 6周内有明显的改善和提高，继
22、续训练周内有明显的改善和提高，继续训练有达到巩固和继续提高的目的；有达到巩固和继续提高的目的；计算机辅助训练系统训练的效果优于人工训练效果计算机辅助训练系统训练的效果优于人工训练效果训练时间训练时间1 1次次/ /天、天、3030分钟分钟/ /次；连续次；连续1212周为一疗程周为一疗程（6 6周强化训练和周强化训练和6 6周巩固训练）周巩固训练）认知功能障碍治疗方法认知功能障碍治疗方法其他治疗其他治疗l药物药物l高压氧高压氧l针灸针灸l感统感统l其他其他结束语结束语将计算机、多媒体、远程通讯等高新技术的新成果将计算机、多媒体、远程通讯等高新技术的新成果用于脑损伤认知功能障碍的评定和治疗是国际上的用于脑损伤认知功能障碍的评定和治疗是国际上的一大趋势；一大趋势；其中远程网络、虚拟现实技术等广泛运用于康复医其中远程网络、虚拟现实技术等广泛运用于康复医学领域为脑损伤后认知功能障碍的评定和治疗提供学领域为脑损伤后认知功能障碍的评定和治疗提供了全新的思路和方法。了全新的思路和方法。 谢谢 谢！谢！
