1、第九章第九章循环系统疾病患儿的护理循环系统疾病患儿的护理 主要内容胎儿血液循环胎儿血液循环1心脏的胚胎发育 2周时开始形成 4周开始形成间隔，并有循环作用 8周房室中隔已形成小儿循环系统解剖、生理特点2心脏位置 v新生儿呈横位，心尖搏动在第四肋间锁骨中线外12处v2岁以后逐渐转成斜位，心尖搏动下移至第五肋间隙小儿循环系统解剖、生理特点3心率 年龄新生儿1岁23岁47岁 814岁心率(次/分)120120140140110 110 130130100 100 120120808010010070709090小儿循环系统解剖、生理特点 4血压 l由于婴儿心搏出量较少、血管口径相对较粗、动脉壁柔软，
2、故血压较低，随年龄增长而逐渐升高。l2岁以后收缩压约为：年龄2+80mmHg（年龄0.27+10.67 kPa）l舒张压收缩压2/3小儿循环系统解剖、生理特点二、胎儿血液循环与出生后的改变(一)胎儿血液循环特点 小儿循环系统解剖、生理特点4.静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血 液循环的特殊通道。5.胎儿肝脏的血氧含量最高，其次为心、脑及上肢，下半身血氧含量最低。小儿循环系统解剖、生理特点l脐血管经68周后完全闭锁形成韧带l卵圆孔到生后57个月时，形成解剖上关闭l动脉导管绝大部分小儿于生后1年内形成解剖上关闭小儿循环系统解剖、生理特点第二节第二节 先天性心脏病先天性心脏病congenital h
3、eart disease正常血循环左向右分流型（潜伏青紫型）左向右分流型（潜伏青紫型）v体循环压力体循环压力 肺循环压力肺循环压力左室压力左室压力 右室压力右室压力v血液从左向右分流，无青紫血液从左向右分流，无青紫肺动脉和右室压力增高超过左室有青紫肺动脉和右室压力增高超过左室有青紫v肺循环充血肺循环充血反复上感、易发肺炎，心衰，哭声嘶哑反复上感、易发肺炎，心衰，哭声嘶哑v体循环缺血体循环缺血生长发育落后、活动后气急、心悸、乏力、生长发育落后、活动后气急、心悸、乏力、喂奶困难、多汗喂奶困难、多汗v包括包括VSDVSD、ASDASD、PDAPDAv艾森曼格综合征艾森曼格综合征左向右分流型先心病，当
4、肺动脉左向右分流型先心病，当肺动脉压力显著增高时，产生自右向左压力显著增高时，产生自右向左分流，临床出现持久性青紫分流，临床出现持久性青紫 VSD 分类分类 (25%-40%)v干下型缺损干下型缺损v室间隔膜部缺损室间隔膜部缺损v室间隔肌部缺损室间隔肌部缺损 VSDv病理生理病理生理v临床表现临床表现v辅助检查辅助检查v治疗原则治疗原则v并发症并发症临床表现临床表现（与缺损大小有关）（与缺损大小有关）v胸骨左缘胸骨左缘3 34 4肋间收缩期杂音肋间收缩期杂音 肺动脉第二音增强肺动脉第二音增强v生长发育慢，肺部易感染生长发育慢，肺部易感染v心衰、肺水肿心衰、肺水肿 VSDVSD辅助检查辅助检查v
5、X X线检查线检查心胸比率增大心胸比率增大左房左室大，右心室大左房左室大，右心室大肺动脉段突出，肺血管阴影增粗肺动脉段突出，肺血管阴影增粗v心电图心电图v超声心动图超声心动图v心导管心导管 VSDVSD治疗原则治疗原则v小缺损定期随访小缺损定期随访v中型缺损中型缺损学龄前期学龄前期行修补术行修补术v大型缺损及时修补缺损大型缺损及时修补缺损VSD并发症并发症v支气管炎、支气管肺炎支气管炎、支气管肺炎v充血性心衰充血性心衰v肺水肿肺水肿v亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎房间隔缺损,ASD（20%-30%）ASDv临床表现临床表现生长发育慢生长发育慢, ,呼吸道感染，声音嘶哑呼吸道感染，声音
6、嘶哑体检：胸骨左缘体检：胸骨左缘2 23 3肋间收缩期杂音肋间收缩期杂音 肺动脉瓣第二音增强或亢进肺动脉瓣第二音增强或亢进 ，并呈固定分裂，并呈固定分裂v辅助检查辅助检查X X线检查线检查 右心房、右心室增大右心房、右心室增大 肺动脉段突出肺动脉段突出超声心动图超声心动图心电图心电图心导管心导管v治疗原则治疗原则动脉导管未闭 PDA（15%-20%）管型管型漏斗型漏斗型窗型窗型血流动力学特点血流动力学特点PDAv临床表现临床表现生长发育落后、气急、咳嗽、乏力、多汗、生长发育落后、气急、咳嗽、乏力、多汗、心悸心悸体征体征 胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间连续性杂音肋间连续性杂音 肺动脉瓣区第二音增
7、强或亢进肺动脉瓣区第二音增强或亢进周围血管征周围血管征差异性青紫差异性青紫有显著肺动脉高压、其压力超过主动脉有显著肺动脉高压、其压力超过主动脉产生右向左分流，出现下半身青紫产生右向左分流，出现下半身青紫辅助检查辅助检查vX X线检查线检查 左心室和左心房增大左心室和左心房增大 肺动脉段突出、主动脉弓增大肺动脉段突出、主动脉弓增大v超声心动图超声心动图v心电图心电图v心导管检查心导管检查治疗要点治疗要点内科治疗 内科治疗的目的在于维持患儿正常生活、防治并发症，使之能安全地达到手术年龄。外科治疗 l常见的左向右分流型及无分流型先心病大部分可施行根治手术。手术的恰当年龄一般以46岁为宜l分流量小的房
8、间隔缺损和动脉导管未闭患儿，可采用心导管介入疗法l若重度发绀、肺血管发育不良,应先做姑息性分流术,2岁时再做选择性根治术l右向左分流型先心病，大多数于2岁时施行根治手术。法洛四联症法洛四联症Tetralogy of fallotTOFF41324肺动脉狭窄肺动脉狭窄主动脉骑跨主动脉骑跨室间隔缺损室间隔缺损右心室肥厚右心室肥厚四四种种畸畸形形临床表现临床表现v青紫青紫v气促和缺氧发作气促和缺氧发作v蹲踞现象蹲踞现象v杵状指杵状指 v生长发育落后生长发育落后v胸骨左缘胸骨左缘2 24 4肋肋收缩期杂音收缩期杂音v肺动脉第二音减肺动脉第二音减弱或消失弱或消失脑血栓脑血栓亚急性细菌亚急性细菌性心内膜炎
9、性心内膜炎脑脓肿脑脓肿并并发发症症检查检查vX X线检查线检查 靴状心靴状心v超声心动图超声心动图v心电图心电图v心导管检查心导管检查v心血管造影心血管造影v血液检查血液检查 红细胞增多，血红蛋白升高红细胞增多，血红蛋白升高以根治手术治疗为主以根治手术治疗为主治疗v将患儿置于膝胸屈曲位将患儿置于膝胸屈曲位v保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧v心理护理心理护理v配合医生用药（吗啡、安定、普配合医生用药（吗啡、安定、普萘洛尔）萘洛尔）v忌洋地黄忌洋地黄v绝对卧床休息绝对卧床休息缺缺氧氧发发作作处处理理l 患儿学会掌握限制调节活动量的方法，能进行适当的活动，活动后无气促、心悸、乏力等表现；l
10、患儿能获得足够的营养，体重、身长等增加；l 患儿住院期间不发生感染。 （一）活动的管理 1评估患儿活动耐力 l活动前：测量生命体征。l活动时：密切观察其有无缺氧的表现。l活动后：立即测量生命体征。l休息3分钟：再测量生命体征，如呼吸、血压恢复到活动前水平，脉率增快不超过6次/分，则说明活动适度。2依据评估结果制订适合患儿活动量的生活制度。3法洛四联症患儿出现蹲踞时不要强行拉起，应让患儿自然蹲踞和起立。（二）满足营养、合理喂养 1保证营养供给 l提供高蛋白、维生素丰富、易消化的食物，以及适量的蔬菜类粗纤维食品，以保证大便通畅。l有水肿时应采用低盐或无盐饮食。2正确喂养 l喂哺时应抱起，取斜抱位间
11、歇喂乳。喂哺要细心、耐心，每次喂乳时间可适当延长，乳头孔可稍大。l亦可采用滴管哺养，必要时可在喂哺前先吸氧。喂哺应少量多餐。l喂乳后取右侧卧位，以免呕吐窒息。（三）预防感染l与其他感染性疾病患儿隔离。l保持病室内空气新鲜，温度、湿度适宜，随时增减衣服。l做小手术(如拨牙、扁桃体切除术)时，应予抗生素预防感染。l除严重心力衰竭外，均应按时接受预防接种。l仔细观察患儿口腔黏膜、皮肤有无充血及破损，每日做口腔护理2次。l一旦发生感染应积极治疗。（四）病情观察、预防和处理并发症 1预防心力衰竭 l并发肺炎的患儿宜取半卧位休息。l保持病室和患儿安静，避免哭闹.l严格控制输液量和速度 (每小时5ml/)。
12、l密切观察病情，若出现心力衰竭的早期表现，应立即吸氧，报告医生，并按心力衰竭护理。2预防急性脑缺氧发作 l严格活动管理，防止活动过度。l观察患儿在啼哭、活动后、喂哺及排便时有无因青紫或呼吸困难加重而发生突然昏迷、惊厥等脑缺氧表现。l一旦发现应将患儿置于膝胸卧位，给予吸氧，并立即报告医生，同时准备普萘洛尔、吗啡等急救药品。3预防脑血栓形成l法洛四联症患儿在夏季、多汗、发热或吐泻时应供给足够的液体。l密切观察有无偏瘫等脑栓塞的表现。l一旦出现，立即报告医生，及时处理。（五）心理护理l护理人员应有爱心和耐心，多拥抱、抚摸患儿，建立良好的护患关系，消除患儿的紧张心理；对家长和年长患儿解释病情和检查、治
13、疗经过、心脏外科手术的进展及同类疾病治愈的病例，使他们了解本病是可以通过手术治愈或部分矫治，以解除其焦虑。 （六）健康指导 指导家长根据患儿不同年龄作好家庭护理 l正确喂养。l制订适合患儿活动量的生活制度，合理安排患儿生活，做到劳逸结合防寒保暖。l按期预防接种。l注意饮食卫生，避免腹泻、呕吐。l加强安全，防止受伤 。Bye ! 病毒性心肌炎：是指病毒侵犯心脏使心肌发生局灶性或弥漫性炎性病变。 临床主要以心脏扩大、心律失常，甚至心力衰竭、心源性休克为特征的一种感染性心肌疾病。病因 引起儿童心肌炎的病毒有： 柯萨奇病毒(B组和A组)、腺病毒、流感和副流感病毒、EB病毒等20余种。 其中以柯萨奇B组
14、病毒最常见 （一）健康史 l评估患儿在起病前数日或13周是否有呼吸道或消化道病毒感染。l有无发热、心前区不适、胸闷、乏力等。l饮食、睡眠和活动等有无变化。 护理评估（二）身体状况 前驱期症状： 病前13周多有病毒感染史，表现为发热、咽痛、全身酸痛、腹痛、腹泻等。 护理评估1急性期 病程6个月l轻型：症状轻，以乏力为主，有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神萎靡、食欲不振等。检查见面色苍白、口周发绀、听诊第一心音低钝。 护理评估l中型：较为少见，起病急，除上述症状外，乏力为突出的表现，年长儿诉心前区疼痛。检查见心率过速或过缓，心律不齐，心脏略大，心音低钝，肝脏增大。 护理评估l 重型：罕见，
15、呈暴发型，起病急骤，12日内出现心功能不全或突发心源性休克，患儿极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区疼痛，严重心律失常。 病情发展迅速，不及时抢救，有生命危险。 护理评估2恢复期 急性期经积极治疗及休息，临床表现和实验室检查逐渐好转,进入临床恢复期，但此时尚未痊愈,病程多在半年以上。 3迁延期 急性期过后，临床症状反复出现，心电图和X线改变迁延不愈，病程多在一年以上。护理评估（三）辅助检查1心电图 ST段偏移和T波低平、双向或倒置，QT间期延长、QRS波群低电压。 心律失常以期前收缩多见。 部分或完全性房室传导阻滞。护理评估2生化检查 l磷酸激酶（CPK）在早期多升高，以心肌同功酶（CPK-MB
16、）为主。l乳酸脱氢酶（SLDH ）同功酶增高，在心肌炎的早期诊断有提示意义。l心肌肌钙蛋白的变化，对心肌炎有特异性诊断意义。护理评估3X线检查 轻症心影正常；伴心力衰竭者，心影明显增大。4病毒学诊断 病毒分离结合血清抗体检测有助于明确病因。护理评估（五）治疗要点 1.休息 l一般应休息至症状消除后34周。l心脏扩大者，休息应不少于6个月。l在恢复期应限制活动至少3个月。2.保护心肌 可应用大量维生素C治疗、丙种球蛋白、1，6-二磷酸果糖（FDP）、辅酶Q等护理评估3.对症治疗 l重症可用肾上腺糖皮质激素。l发生心力衰竭者应用利尿剂、强心剂及血管扩张剂等。 （五）治疗要点 护理评估护理诊断及合作
17、性问题（一）减轻心脏负荷l急性期卧床休息至热退后34周。l病情基本稳定后，逐渐增加活动量，但休息不得少于6个月。l重症患儿心脏扩大及心力衰竭者，应卧床休息直至心脏大小和心功能恢复正常后（约需半年至1年以上），根据具体情况逐渐增加活动量，以不出现心悸为宜。护理措施（二）监测病情，及时发现并发症 1心律失常 l密切观察并记录心率、脉搏的强弱和节律，注意血压、体温、呼吸及精神状态的变化。l对严重心律失常者应持续进行心电监护，发现多源性早搏、频发早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动时应立即报告医师，采取紧急处理措施。护理措施2心力衰竭 l尽量避免呼吸道感染、剧烈运动、情绪激动、饱餐
18、、寒冷、用力排便等。l静脉输液过程中滴速不应太快，以免诱发心力衰竭。严密观察生命体征、意识、皮肤粘膜颜色、尿量，注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿啰音等表现。l一旦发现有心力衰竭征象应立即给氧，置患儿于半卧位，保持安静，通知医生并协助处理。护理措施（三）健康指导1.强调休息对心肌炎恢复的重要性，使患儿及家长能自觉配合治疗。2对患儿和家长介绍本病知识，减少患儿和家长紧张、焦虑、恐惧心理。3.指导患儿进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，尤其注意补充富含维生素C的食物护理措施4.教会患儿和家长测脉率、节律，若发现异常或出现心悸、胸闷等不适应及时复诊。带抗心律失常药物出院的患儿，应让患儿及家长了解药物的使用方法及其副作用。5.告知患儿和家长预防呼吸道感染和消化道感染的常识。6定期门诊复查 出院后分别在1个月、3个月、6个月、1年时到医院复查。 护理措施
