1、变应性鼻炎及其对哮喘的影响变应性鼻炎及其对哮喘的影响( a l l e r g i c r h i n i t i s a n d i t s i m p a c t o n a s t h m a ， A R I A)孙敬武孙敬武安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科 2 0 0 8年版解读年版解读p 20012001年年3737位学者完成的初版位学者完成的初版ARIA(ARIA(全文全文188188页，其页，其中正文中正文124124页，文末引用文献页，文末引用文献27762776篇篇) )p 20082008年年6161位学者完成的新版位学者完成的新版ARIA(ARIA
2、(全文全文153153页，其页，其中正文中正文8383页，文末引用文献页，文末引用文献22412241篇篇) )Allergic rhinitis and its impact on asthma(ARIA) 2008 update (incollaboration with the World Health Organization)Allergy,2008,6 3 (Suppl 8 6 ) :8 -160Allergic rhinitis and its impact on asthma.J Allergy Clin Immunol. 2001,108 (Suppl 5):147-334
3、前言前言 变应性鼻炎变应性鼻炎( A R )目前保守估计全球患者超过目前保守估计全球患者超过 5亿。除花亿。除花粉外，室内和室外变应原，以及职业性因素是导致粉外，室内和室外变应原，以及职业性因素是导致 A R及及其他变应性疾病的致病危险因素。其他变应性疾病的致病危险因素。1 9 9 9年负责编写初版年负责编写初版 A R I A的专家组提出了针对的专家组提出了针对AR的的新分型系统，新分型系统， 强调强调 A R与哮喘的联系。与哮喘的联系。新版新版 A R I A的的 主要主要 目的在于回顾初版问世目的在于回顾初版问世 7年来学界的年来学界的研究进展、研究进展、 提供更提供更 多符合循证医学要
4、求的研究数据、多符合循证医学要求的研究数据、 弥弥补初版中的缺漏补初版中的缺漏ARAR的定义的定义p ARAR是变应原诱发的、由是变应原诱发的、由IgEIgE介导的鼻黏膜炎症引起的症状性介导的鼻黏膜炎症引起的症状性疾病，其症状包括：向前或向后的流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏。疾病，其症状包括：向前或向后的流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏。在至少连续在至少连续2d2d内，每天症状持续内，每天症状持续1h1h以上。以上。p ARAR是非感染性鼻炎中最常见的类型。是非感染性鼻炎中最常见的类型。p 许多非变应性因素也可诱发与许多非变应性因素也可诱发与ARAR类似的鼻部症状，包括：类似的鼻部症状，包括： 药物药物( (
5、阿司匹林和部分非激素类抗炎药物阿司匹林和部分非激素类抗炎药物) )、职业性因素、职业性因素、 食物、物理因素、情绪因素、化学因素和病毒感染等。食物、物理因素、情绪因素、化学因素和病毒感染等。 p儿童儿童AR却常被误诊或漏诊却常被误诊或漏诊1.主诉和临床症状往往由家长代述主诉和临床症状往往由家长代述2.主观感受常不能准确描述主观感受常不能准确描述3.含有多种介质的鼻分泌物向后流向咽部，咳嗽含有多种介质的鼻分泌物向后流向咽部，咳嗽可成为儿童可成为儿童AR的主要临床症状而致使患儿首先的主要临床症状而致使患儿首先到儿科就诊。到儿科就诊。儿童儿童ARAR在未经治疗的病人中在未经治疗的病人中对生活质量无明
6、显影响对生活质量无明显影响（睡眠、日常活动、工作、学习）（睡眠、日常活动、工作、学习）无令人烦恼的症状无令人烦恼的症状对生活质量有显著影响对生活质量有显著影响（下列一项或多项）（下列一项或多项）不能正常睡眠、日常活动受影响不能正常睡眠、日常活动受影响不能正常工作、学习不能正常工作、学习有令人烦恼的症状有令人烦恼的症状 症状发生的天数症状发生的天数44天天/ /周周oror 病程病程4 4 4天天/ /周周andand 病程病程 4 4周周AR分型分型间歇性间歇性ARIntermittent allergic rhinitis,IAR持续性持续性ARpersistent allergic rhi
7、nitis,PER 轻度轻度中中-重度重度致病危险因素致病危险因素ARAR是是基因基因和和环境因素环境因素相互作用而诱发的多因素疾病相互作用而诱发的多因素疾病 导致其发病的主要危险因素包括：导致其发病的主要危险因素包括：遗传和家庭因素遗传和家庭因素：A R和哮喘等变应性疾病与变应性体质密切相关，但最和哮喘等变应性疾病与变应性体质密切相关，但最近近AR患病率的升高并不是遗传学背景的改变所导致的。患病率的升高并不是遗传学背景的改变所导致的。HLA系统中多种抗系统中多种抗原与季节性原与季节性AR有关。有关。发育早期危险因素：发育早期危险因素： 目前尚无定论。目前尚无定论。种族：种族：种族的差异可能影
8、响种族的差异可能影响 A R的发生，但西方发达国家生活方式和环的发生，但西方发达国家生活方式和环境因素影响可能比种族因素更为重要。境因素影响可能比种族因素更为重要。变应原暴露变应原暴露：主要是蛋白或糖蛋白，：主要是蛋白或糖蛋白，A R主要由室外主要由室外( 花粉和霉菌花粉和霉菌) 和室和室内内( 螨虫、螨虫、 动物皮毛和霉菌动物皮毛和霉菌) 吸人性变应原吸人性变应原引发，引发，食物变应原食物变应原 很少单独引发很少单独引发鼻部症状。鼻部症状。职业性因素：通过变应性和非变应性途径诱发鼻部症状。职业性因素：通过变应性和非变应性途径诱发鼻部症状。室内外空气污染因素和社会室内外空气污染因素和社会 经济
9、因素对经济因素对 A R的重要作用有待进一步阐明。的重要作用有待进一步阐明。 导致变态反应性疾病增加的可能原因导致变态反应性疾病增加的可能原因诱发因素诱发因素病毒感染病毒感染接触大量过敏原接触大量过敏原吸烟，空气污染吸烟，空气污染变应性变应性炎症反应炎症反应发病机制发病机制 p抗原抗原致敏个体致敏个体特异性特异性IgEIgE 肥大细胞肥大细胞脱颗粒释放炎性介质：组脱颗粒释放炎性介质：组胺、类胰蛋白酶、糜蛋白酶、缓激肽、前列腺素、白三烯等炎性介质胺、类胰蛋白酶、糜蛋白酶、缓激肽、前列腺素、白三烯等炎性介质直接作用于鼻粘膜的腺体和血管；或间接作用于三叉神经末梢的胆直接作用于鼻粘膜的腺体和血管；或间
10、接作用于三叉神经末梢的胆碱能受体碱能受体鼻痒、眼痒、水样涕、喷嚏和不同程度的鼻堵等症状；鼻痒、眼痒、水样涕、喷嚏和不同程度的鼻堵等症状；变态反应过程两个阶段变态反应过程两个阶段(2001 ARIA)(2001 ARIA)速发相反应：发生于数分钟内、肥大细胞介导速发相反应：发生于数分钟内、肥大细胞介导迟发相反应迟发相反应 发生于数小时后发生于数小时后p炎性介质作用于血管内皮细胞炎性介质作用于血管内皮细胞 产生血管细胞粘附分子产生血管细胞粘附分子白细胞与血管内皮细胞粘附，在趋化因子的协同作用白细胞与血管内皮细胞粘附，在趋化因子的协同作用下下嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、中性
11、粒细胞、嗜碱性粒细胞、T T细胞细胞和巨噬细胞等浸润鼻粘膜组织和释放细胞因子和巨噬细胞等浸润鼻粘膜组织和释放细胞因子鼻粘膜鼻粘膜炎性反应炎性反应鼻堵的症状。鼻堵的症状。发病机制发病机制2008 参与参与ARAR炎症反应的细胞、介质、细胞因子、趋化因子、神经肽和黏附分子组炎症反应的细胞、介质、细胞因子、趋化因子、神经肽和黏附分子组成复杂的网络，导致特定的鼻部症状和非特异性鼻高反应性。成复杂的网络，导致特定的鼻部症状和非特异性鼻高反应性。 1 .IgE依赖性机制依赖性机制：变态反应本质是变应原刺激机体产生过量变态反应本质是变应原刺激机体产生过量IgE 。 I gE在血清总抗体中所占的比例很少，在血
12、清总抗体中所占的比例很少， IgE与受体结合产生强大的生物学与受体结合产生强大的生物学效应。效应。在在IL- 4、IL-13和和IL-18以及一系列细胞表面分子和黏附分子调节的以及一系列细胞表面分子和黏附分子调节的T 细胞细胞和和 B细胞作用下，细胞作用下，B细胞、细胞、T细胞、肥大细胞和嗜碱粒细胞间的复杂反应，细胞、肥大细胞和嗜碱粒细胞间的复杂反应，生成生成lgE 。Th2细胞和细胞和T h1细胞下调，诱导细胞下调，诱导Ig E的合成，以及嗜酸粒细胞、的合成，以及嗜酸粒细胞、 嗜碱粒细嗜碱粒细胞和肥胞和肥 大细胞等辅助细胞的聚集、大细胞等辅助细胞的聚集、 成熟、存活和功能调节。成熟、存活和功
13、能调节。1 I g E依赖性机制依赖性机制变应原刺激机体合成特异性变应原刺激机体合成特异性 I g E 肥大细胞和嗜碱细胞肥大细胞和嗜碱细胞膜表而的膜表而的FceRl连接连接 炎症介质生成炎症介质生成变应性症状。变应性症状。速发反应症状取决于变应原作用的靶器官，鼻部出现鼻痒、速发反应症状取决于变应原作用的靶器官，鼻部出现鼻痒、 喷嚏、流涕和鼻堵，喷嚏、流涕和鼻堵， 肺部支气管平滑肌收缩和哮呜。肺部支气管平滑肌收缩和哮呜。2 .非非IgE依赖性机制：依赖性机制：变应原具备酶蛋白水解活性变应原具备酶蛋白水解活性活化上皮细胞产生活化上皮细胞产生Th2免疫反免疫反应应释放细胞因子和趋化释放细胞因子和趋
14、化 子子非非IgE依赖性气道炎症。此外，依赖性气道炎症。此外，尘螨改变上皮细胞问的紧密连接尘螨改变上皮细胞问的紧密连接增力皮细胞的通透性增力皮细胞的通透性 发病机制发病机制2008 Am I Allergic? 变应性鼻炎的诊断变应性鼻炎的诊断典型症状包括流涕、喷嚏、鼻塞和鼻痒；典型症状包括流涕、喷嚏、鼻塞和鼻痒；眼部症状常见，特别是对室外变应原敏感的患者；眼部症状常见，特别是对室外变应原敏感的患者；吸入性变应原皮肤试验和血清特异性吸入性变应原皮肤试验和血清特异性IgEIgE测定测定-一线免疫诊断方法；一线免疫诊断方法； 许多没有症状的个体许多没有症状的个体 可出现皮肤试验阳性，血清中出现特异
15、性可出现皮肤试验阳性，血清中出现特异性IgIg E E ；许多患者的许多患者的 阳性检测结果不具备临床意义；阳性检测结果不具备临床意义；PERPER患者和中重度患者应去医院就诊；患者和中重度患者应去医院就诊； PERPER患者和中重度患者应接受详细的变患者和中重度患者应接受详细的变 态反应检查。态反应检查。 A R诊断要点诊断要点典型病史联合体内和体外的诊断试验结果典型病史联合体内和体外的诊断试验结果皮肤试验皮肤试验试验试验 ：包括划痕法、：包括划痕法、点刺试验点刺试验 、皮内试验、斑贴、皮内试验、斑贴试验等试验等每次皮肤试验均应进行阳性和阴性对照每次皮肤试验均应进行阳性和阴性对照影响皮肤试验
16、的因素包括：变应原提取物的质量、影响皮肤试验的因素包括：变应原提取物的质量、患者年龄、季节变换、药物，特别是患者年龄、季节变换、药物，特别是H1H1抗组胺药物抗组胺药物的影响。皮肤病患者不宜的影响。皮肤病患者不宜 进行皮肤试验。进行皮肤试验。评估皮肤试验结果时需考虑假阳性和假阴性的可能评估皮肤试验结果时需考虑假阳性和假阴性的可能性，单独皮肤试验阳性并不能确诊，仍需结合病史性，单独皮肤试验阳性并不能确诊，仍需结合病史和体检结果。和体检结果。 皮肤点刺试验皮肤点刺试验(skin prick test，SPT) SPT灵敏度高，结果与症状间有明显相关性灵敏度高，结果与症状间有明显相关性 训练有素的检
17、查者完成的训练有素的检查者完成的SPT有良好的可重复性有良好的可重复性 采用标准化的变应原提取液采用标准化的变应原提取液SPT可取代皮内试验可取代皮内试验 SPT不应该有最小年龄限制，但基于对检查的依从性，不应该有最小年龄限制，但基于对检查的依从性，SPT适合适合4岁以上儿童。岁以上儿童。 抗组胺药对速发型超敏反应有抑制效应抗组胺药对速发型超敏反应有抑制效应 停用抗组胺药停用抗组胺药2周后进行皮肤试验，以减少假阴性反应周后进行皮肤试验，以减少假阴性反应 标准化变应原的标准化变应原的SPT结果与结果与AR病史相符，可不再进行体外病史相符，可不再进行体外试验。试验。 体外试验体外试验u 血血 清总
18、清总lgE出生时约为出生时约为 01k Ul ，青春期升高，青春期升高，2 03 0岁时降岁时降至平台值。成人超过至平台值。成人超过 1 0 0 50 kU/L则可视为异常。则可视为异常。u 血清总血清总lgE受变态反应、寄生虫感受变态反应、寄生虫感 染等多种因素影响，不能作为筛查染等多种因素影响，不能作为筛查或确诊变应性疾病的手段。或确诊变应性疾病的手段。u 血清特异性血清特异性 l g E 性的指标是性的指标是 0 . 3 5 k U Lu 下列情况需要血清特异性下列情况需要血清特异性IgE定量测定：定量测定：1. 采用变应原特异性免疫治疗采用变应原特异性免疫治疗 2. SPT难以得到患儿
19、的配合或出于安全性方面的考虑难以得到患儿的配合或出于安全性方面的考虑3. SPT结果与病史不一致结果与病史不一致鼻激发试验鼻激发试验临床不常用、多用于研究中，临床不常用、多用于研究中， 其适应证包括：其适应证包括： 病史病史 和检查结果相矛盾；和检查结果相矛盾；确诊职业性确诊职业性 A R；A R患者接受免疫治疗前；患者接受免疫治疗前； 诊断阿司诊断阿司 林不耐受的研究，林不耐受的研究， 以鼻赖氨酸一以鼻赖氨酸一 阿司匹林试验阿司匹林试验代替经口激发，代替经口激发， 当鼻激发阴性时，当鼻激发阴性时， 再经口服激发再经口服激发 ； 以组胺、乙酰胆碱、冷空气、激肽和辣椒辣素等：非以组胺、乙酰胆碱、
20、冷空气、激肽和辣椒辣素等：非 特异特异性刺性刺 激进行鼻激发试验，激进行鼻激发试验， 诊断非特异性鼻高反应性，诊断非特异性鼻高反应性，变应性鼻炎诊断流程变应性鼻炎诊断流程变应性鼻炎的治疗变应性鼻炎的治疗治疗体系：治疗体系：1. 患者教育、药物治疗和变应原特异患者教育、药物治疗和变应原特异性免疫治疗三性免疫治疗三 部分构成。部分构成。2. 手术治疗对部分患者可作为辅助治手术治疗对部分患者可作为辅助治疗手段疗手段 3. 环境控制的意义仍存争议。环境控制的意义仍存争议。1 要点：要点：多数针对单一室内变应原的防控手段，未对哮喘和多数针对单一室内变应原的防控手段，未对哮喘和 A R 产产生临床疗效生临
21、床疗效 ；针对哮喘和针对哮喘和 A R 进行的室内变应原三进行的室内变应原三 级预防基本流程级预防基本流程 ， 尚未达到公共健康推荐的水平尚未达到公共健康推荐的水平接触动物皮毛即产生症状的过敏患者应避免接触变应原接触动物皮毛即产生症状的过敏患者应避免接触变应原污染物以及变应原浓度较高的低收入单位，多方面的干预污染物以及变应原浓度较高的低收入单位，多方面的干预手段可能有效手段可能有效对致敏患者应进行全面的职业防护对致敏患者应进行全面的职业防护当无法完成全面职业防护时，控制职业性致病因素能有效。当无法完成全面职业防护时，控制职业性致病因素能有效。环境控制环境控制2 预防水平预防水平一级预防：保护个
22、体和全社会免受疾病扰的措施一级预防：保护个体和全社会免受疾病扰的措施 ，如保持良好的营养条件、，如保持良好的营养条件、健身、情绪调节、针感染性疾病的免疫措施和环境安全健身、情绪调节、针感染性疾病的免疫措施和环境安全 。一预防指当。一预防指当尚未出现针对变应原的致敏反应时，针对有致敏能性的高危人群采取相尚未出现针对变应原的致敏反应时，针对有致敏能性的高危人群采取相应措施。应措施。二二 级预防：指早期发现并时有效干预影响个体和全社会健康的相关因素。级预防：指早期发现并时有效干预影响个体和全社会健康的相关因素。 二级预防指针对已出现过敏反应，但尚无临床表现的集体所采取的措施。二级预防指针对已出现过敏
23、反应，但尚无临床表现的集体所采取的措施。三级预防：采取的缩短疾病的长期影响、最大程度的减少痛苦的措施。三级预防：采取的缩短疾病的长期影响、最大程度的减少痛苦的措施。 三级预防三级预防=AR或哮喘的治疗预防策略。或哮喘的治疗预防策略。药物治疗药物治疗 一线药物：目前在临床应用时间相对较长、疗效肯定一线药物：目前在临床应用时间相对较长、疗效肯定且对药物副反应认识较深刻的药物，包括皮质类固醇且对药物副反应认识较深刻的药物，包括皮质类固醇和抗组胺药物；和抗组胺药物； 二线药物：有不同程度的临床疗效，但或者副反应明二线药物：有不同程度的临床疗效，但或者副反应明显，或者进入临床应用时间不长，缺乏对毒副作用
24、的显，或者进入临床应用时间不长，缺乏对毒副作用的全面了解，或者疗效不稳定，主要包括抗白三烯药物、全面了解，或者疗效不稳定，主要包括抗白三烯药物、抗变态反应药物、细胞因子调节剂、炎性介质拮抗剂、抗变态反应药物、细胞因子调节剂、炎性介质拮抗剂、基因治疗等。基因治疗等。药物治疗药物治疗药物治疗要点：药物治疗要点： 口服或鼻用第二口服或鼻用第二 代代 H 1 抗组胺药物适用于成人和和结膜炎患者；抗组胺药物适用于成人和和结膜炎患者；局部局部 H 1 抗组胺药物可用于治疗抗组胺药物可用于治疗 A R 和结膜炎和结膜炎鼻用糖皮质激素可用于成人和儿童，是治疗鼻用糖皮质激素可用于成人和儿童，是治疗 A R最有效
25、药物；最有效药物；不推荐肌肉注射激素和长期口服糖皮质激素治疗成人和儿童不推荐肌肉注射激素和长期口服糖皮质激素治疗成人和儿童 A R 局部色酮可用于治疗局部色酮可用于治疗 A R 和结膜炎和结膜炎 ，但疗效不显，但疗效不显 著；著；孟鲁斯特可用于治疗孟鲁斯特可用于治疗 6 岁以上岁以上 的季节性的季节性 A R 患者；患者；鼻用异丙托溴胺可用于治疗与鼻用异丙托溴胺可用于治疗与 A R 相关的流涕；相关的流涕；鼻用减充血剂可短控制严重的鼻塞症状鼻用减充血剂可短控制严重的鼻塞症状 1. 口服口服 H1 抗组胺药物与鼻用糖皮质激素联合应用的疗效抗组胺药物与鼻用糖皮质激素联合应用的疗效 尚无定尚无定 论
26、论2.联合口服联合口服 H l 抗组胺药物和白三烯拮抗剂并未超过单独抗组胺药物和白三烯拮抗剂并未超过单独应用应用 H1 抗组胺药物或抗组胺药物或 白三烯拈抗剂的疗效，白三烯拈抗剂的疗效， 同时，同时， 疗效疗效 不及鼻用糖皮质激素不及鼻用糖皮质激素3.联合应用鼻用异丙托溴铵和鼻用糖皮质激素治疗流涕的联合应用鼻用异丙托溴铵和鼻用糖皮质激素治疗流涕的效果优于单独用药效果优于单独用药联合用药：联合用药：变应原特异性免疫治疗变应原特异性免疫治疗 变应原特异性免疫治疗可能干预变应性疾病的自变应原特异性免疫治疗可能干预变应性疾病的自然进程；然进程； 停止免疫治疗后，停止免疫治疗后， 其疗效仍可维持数年；其
27、疗效仍可维持数年； 免疫治疗可减少新发变应原致敏；免疫治疗可减少新发变应原致敏； 免疫治疗可减少免疫治疗可减少 A R发展为哮喘发展为哮喘( 哮喘二级预防哮喘二级预防) 。 Th2Th1AfterTh2BeforeTh1促进促进Th2Th1转化转化常规免疫治疗采用皮下注射，已有局部用药途径；常规免疫治疗采用皮下注射，已有局部用药途径；需明确诊断需明确诊断IgE介导的变态反应性疾病；介导的变态反应性疾病； 皮下注射免疫治疗可有效治疗成人和儿童花粉症及螨变态反应有效；皮下注射免疫治疗可有效治疗成人和儿童花粉症及螨变态反应有效；舌下免疫治疗用于治疗成人花粉症；舌下免疫治疗用于治疗成人花粉症；舌下免疫
28、治疗可能用于治疗螨变态反应有；舌下免疫治疗可能用于治疗螨变态反应有；鼻内免疫治疗可用于花粉症治疗；鼻内免疫治疗可用于花粉症治疗； 主要由接触变应原诱发症状；主要由接触变应原诱发症状；患者在花粉季节出现持续症状；患者在花粉季节出现持续症状；接触变应原的高峰期有下呼吸道症状的鼻炎；接触变应原的高峰期有下呼吸道症状的鼻炎；经抗组胺药物和中等剂量的局部糖皮质激素治疗经抗组胺药物和中等剂量的局部糖皮质激素治疗不能有效控制症状；不能有效控制症状；患者不能坚持长期持续药物治疗；患者不能坚持长期持续药物治疗；患者出现药物治疗引发的副作用。患者出现药物治疗引发的副作用。皮下免疫治疗适应证有：皮下免疫治疗适应证有
29、：部分欧洲国家，部分欧洲国家， 以及阿根廷、巴西、以及阿根廷、巴西、 海湾国家和南非等国开海湾国家和南非等国开展，在美国争议较大展，在美国争议较大 缺乏充分的对比皮下和舌下免疫治疗的研究。缺乏充分的对比皮下和舌下免疫治疗的研究。适应证包括：适应证包括： 经严格选择的由花粉和螨虫导致的经严格选择的由花粉和螨虫导致的 AR 、 结膜炎和结膜炎和( 或或) 哮哮喘患者；喘患者； 常规药物治疗疗效不佳的患常规药物治疗疗效不佳的患 者；者； 皮下免疫治疗出现全身性反应的患者；皮下免疫治疗出现全身性反应的患者； 患者不愿接受注射方式的免疫治疗。患者不愿接受注射方式的免疫治疗。 舌下免疫治疗舌下免疫治疗适应
30、证：适应证：药物治疗无效（抵抗性）的下鼻甲肥大；药物治疗无效（抵抗性）的下鼻甲肥大；鼻中隔解剖变异导致功能受损；鼻中隔解剖变异导致功能受损；影响功能和美容的骨性解剖变异；影响功能和美容的骨性解剖变异；原发或继发的慢性鼻原发或继发的慢性鼻鼻窦炎；鼻窦炎；单侧鼻息肉样病变或对药物治疗无效的双侧鼻息单侧鼻息肉样病变或对药物治疗无效的双侧鼻息肉；肉；真菌性鼻窦疾病真菌性鼻窦疾病(真菌球或侵袭性鼻窦炎真菌球或侵袭性鼻窦炎)，或其，或其他与变态反应无关的疾患他与变态反应无关的疾患(脑脊液鼻漏、内翻性乳脑脊液鼻漏、内翻性乳头状瘤、良性和恶性肿瘤、韦格纳肉芽肿等头状瘤、良性和恶性肿瘤、韦格纳肉芽肿等)。手术治
31、疗手术治疗手术对手术对ARAR本身没有意义本身没有意义AR和哮喘的联系和哮喘的联系One way one disease下呼吸道的联系紧密，主要体现在：下呼吸道的联系紧密，主要体现在：鼻黏膜和上气管黏膜的组织结构相似性；鼻黏膜和上气管黏膜的组织结构相似性；鼻、肺功能的协调互补性；鼻、肺功能的协调互补性；AR和哮喘的并发性和哮喘的并发性,从而提示从而提示“一个气道，一个疾病一个气道，一个疾病”的的理念理念AR与哮喘的流行病学关系与哮喘的流行病学关系多数的哮喘患者多数的哮喘患者(80以上以上)患有患有AR；不少不少AR患者患者(1040)患有哮喘；患有哮喘；AR患者哮喘患病率呈上升趋势，特别是患者
32、哮喘患病率呈上升趋势，特别是PER和中重度和中重度AR患者；患者；变态反应因素同时与变态反应因素同时与AR和哮喘相关；和哮喘相关；非变应性鼻炎也与哮喘相关；非变应性鼻炎也与哮喘相关；AR可能与非特异可能与非特异 性支气管高反应性相关；性支气管高反应性相关；AR与哮喘的共患病特征影响哮与哮喘的共患病特征影响哮 喘的治疗；喘的治疗； AR与哮喘发病的共性和差异性与哮喘发病的共性和差异性IgE介导的变态反应介导的变态反应鼻粘膜和支气管黏膜炎症由类似的炎症细胞浸润；鼻粘膜和支气管黏膜炎症由类似的炎症细胞浸润；哮喘和哮喘和AR炎性细胞释放多功能介质炎性细胞释放多功能介质-白三烯产生白三烯产生AR和哮喘和
33、哮喘症状；症状；鼻和支气管的重塑不同鼻和支气管的重塑不同 AR患者经支气管激发后产生支气管反应患者经支气管激发后产生支气管反应鼻激发可诱发支气管炎性反应鼻激发可诱发支气管炎性反应支气管激发可诱发鼻黏膜炎性反应；支气管激发可诱发鼻黏膜炎性反应；AR患者的哮喘诊断患者的哮喘诊断患者不知道自己患哮喘患者不知道自己患哮喘4个简单问题：个简单问题：是否有过喘息发作或反复发作吗？是否有过喘息发作或反复发作吗？有麻烦的咳嗽吗？尤其是在夜间有麻烦的咳嗽吗？尤其是在夜间活动时咳嗽或喘息吗？活动时咳嗽或喘息吗？感到胸部紧缩吗？感到胸部紧缩吗？如果对任何一个问题回答如果对任何一个问题回答“是是”你的病人可能是哮喘你
34、的病人可能是哮喘患者已诊断为哮喘患者已诊断为哮喘1个或多个问题个或多个问题“哮喘影响睡眠吗？哮喘影响睡眠吗？白天有以往的哮喘症状吗？白天有以往的哮喘症状吗？哮喘影响日常活动吗？哮喘影响日常活动吗？每天吸入缓解药物超过一次吗？每天吸入缓解药物超过一次吗？如果对任何一个问题回答如果对任何一个问题回答“是是”你的病人的哮喘没有得到控制你的病人的哮喘没有得到控制将你的病人推荐给专科医师将你的病人推荐给专科医师通过单一途径治疗通过单一途径治疗AR和哮喘和哮喘不推荐口服不推荐口服H1抗组胺药物，抗组胺药物，不反对在哮喘中使用；不反对在哮喘中使用；在哮喘中鼻用糖皮质激素疗效最多为中等疗效；在哮喘中鼻用糖皮质
35、激素疗效最多为中等疗效；鼻用糖皮质激素可能有助于减少哮喘发作和住院次鼻用糖皮质激素可能有助于减少哮喘发作和住院次 数；数；吸人糖皮质激素对吸人糖皮质激素对AR的效果未知；的效果未知；盂鲁司特钠盂鲁司特钠 治疗治疗6岁以上的岁以上的AR和哮喘患者有效；和哮喘患者有效；皮下免疫治疗可治疗成人皮下免疫治疗可治疗成人AR和哮喘患者，但要注意副作和哮喘患者，但要注意副作用，特别是哮喘用，特别是哮喘 患者；患者；抗抗IeE单克隆抗体可用于治疗单克隆抗体可用于治疗AR和哮喘。和哮喘。 变应性疾病在儿童早期相继发生特应性进程（the atopic march) 出生-6月儿童呼吸道变态反应患病6%,AR4%
36、6岁AR可能为40% 约约50的儿童鼻炎与变态反应因素相关。的儿童鼻炎与变态反应因素相关。儿童变应性鼻炎儿童变应性鼻炎儿童变应性鼻炎诊断儿童变应性鼻炎诊断p 儿童除鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞之外，可有呼吸音粗、反儿童除鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞之外，可有呼吸音粗、反复清嗓、打鼾以及嗅觉丧失、长期张口面容、变应性黑眼复清嗓、打鼾以及嗅觉丧失、长期张口面容、变应性黑眼圈、变应性敬礼或变应性横向鼻皱纹等圈、变应性敬礼或变应性横向鼻皱纹等p 儿童儿童AR的诊断主要依靠病史和皮肤点刺试验的诊断主要依靠病史和皮肤点刺试验p 皮肤点刺试验在学龄前儿童使用受限皮肤点刺试验在学龄前儿童使用受限p 婴儿吸入性变应原过筛试
37、验婴儿吸入性变应原过筛试验-开放问世开放问世p 儿童儿童AR的治疗原则与成人相同的治疗原则与成人相同p 药物剂量根据儿童年龄适当调整药物剂量根据儿童年龄适当调整p 建议使用低生物利用度鼻用糖皮质激素建议使用低生物利用度鼻用糖皮质激素p 鼻用糖皮质激素副作用：鼻用糖皮质激素副作用：1. 对儿童发育的影响对儿童发育的影响 倍氯米松使用倍氯米松使用1年有影响年有影响 布地奈德、丙酸氟替卡松、康酸莫米松布地奈德、丙酸氟替卡松、康酸莫米松1年没有影响年没有影响2.对丘脑对丘脑-垂体垂体-肾上腺轴功能未见影响肾上腺轴功能未见影响儿童变应性鼻炎的治疗儿童变应性鼻炎的治疗p 多数第二代多数第二代H1抗组胺药物可安全有效地治疗儿童抗组胺药物可安全有效地治疗儿童AR，p 西替利嗪、左旋西替利嗪和氯雷他定具备长期在儿童应用西替利嗪、左旋西替利嗪和氯雷他定具备长期在儿童应用的疗效和安全性研究。的疗效和安全性研究。p 孟鲁司特批准用于孟鲁司特批准用于ARp 5岁以下儿童不进行变应原特异性免疫治疗。岁以下儿童不进行变应原特异性免疫治疗。p 针对儿童针对儿童AR同样需要个体化治疗方案，避免多重用药。同样需要个体化治疗方案，避免多重用药。谢谢大家谢谢大家敬请指正敬请指正
