1、口腔正畸学之前牙反合（一）病因遗传因素01环境因素02（1）遗传因素遗传疾病遗传性表现遗传疾病Crouzon综合征先天愚型颅骨-锁骨发育不全综合征病因为中胚叶原发性发育紊乱。芽胚浆的变异引起两骨的骨化中心异常接合或异常分离所致致病基因为Cbfa1/Runx2,染色体定位为6p211重复表现2断续表现3变化表现遗传性表现案例11母体因素 妊娠期母体营养不良，母体的内分泌紊乱都可影响胎儿的骨钙化率，骨缝的闭合时间等。先天性梅毒产生Hutchinzon切牙及桑葚状磨牙，还可产生上颌发育不足小于下颌畸形，从而使前牙反合或开合2胎儿因素 分化因素 例：crouzon综合征 胎儿本身的机能失调 例：巨舌症
2、，唇裂，腭裂 子宫内环境因素（1）先天因素A营养不足（缺乏维生素B,c,d及微量元素）B内分泌紊乱（脑垂体功能紊乱，甲状腺功能紊乱）C某些急性(麻疹，天花等）和慢性疾病（结合病，胃肠炎等）（2）后天因素（全身）口腔及周围器官功能异常口腔习惯乳牙期，替牙期的局部障碍呼吸功能紊乱咀嚼肌使用不充分口腔肌肉功能活动异常异常吞咽允指咬唇舌习惯偏侧咀嚼咬物习惯乳牙过早缺失乳牙迟脱乳尖牙磨耗不足恒牙萌出秩序紊乱恒牙早萌等（3）后天因素（局部）临床表现1.牙合关系异常2.合骨发育与颅面关系异常3.面部软组织4.口合系统功能异常5.颈椎异常牙合关系异常 多数情况下反合涉及6个上前牙，有时可为4个切牙。反合涉及一
3、侧后牙时，可以表现下颌偏斜。上前牙常有不同程度拥挤，下前牙较少拥挤，即使有程度也较轻。磨牙关系可以是中性，但多数为近中。 有资料表明前牙反合病例合并双侧后牙反合者约占7%。下牙弓的长度和宽度较上牙弓发育得大，特别是在长度方向上。面部软组织 前牙反合面部软组织厚度发育基本正常，并可见到唇部、颏部软组织厚度改变以代偿相应部位的骨骼畸形。然而，由于参与代偿的部位和代偿量有限，不可能掩盖其合骨关系的异常，软组织侧貌仍呈明显的|类。牙合关系异常 多数情况下反合涉及6个上前牙，有时可为4个切牙。反合涉及一侧后牙时，可以表现下颌偏斜。上前牙常有不同程度拥挤，下前牙较少拥挤，即使有程度也较轻。磨牙关系可以是中
4、性，但多数为近中。 有资料表明前牙反合病例合并双侧后牙反合者约占7%。下牙弓的长度和宽度较上牙弓发育得大，特别是在长度方向上。牙合关系异常 多数情况下反合涉及6个上前牙，有时可为4个切牙。反合涉及一侧后牙时，可以表现下颌偏斜。上前牙常有不同程度拥挤，下前牙较少拥挤，即使有程度也较轻。磨牙关系可以是中性，但多数为近中。 有资料表明前牙反合病例合并双侧后牙反合者约占7%。下牙弓的长度和宽度较上牙弓发育得大，特别是在长度方向上。面部软组织 前牙反合面部软组织厚度发育基本正常，并可见到唇部、颏部软组织厚度改变以代偿相应部位的骨骼畸形。然而，由于参与代偿的部位和代偿量有限，不可能掩盖其合骨关系的异常，软
5、组织侧貌仍呈明显的|类。牙合关系异常 多数情况下反合涉及6个上前牙，有时可为4个切牙。反合涉及一侧后牙时，可以表现下颌偏斜。上前牙常有不同程度拥挤，下前牙较少拥挤，即使有程度也较轻。磨牙关系可以是中性，但多数为近中。 有资料表明前牙反合病例合并双侧后牙反合者约占7%。下牙弓的长度和宽度较上牙弓发育得大，特别是在长度方向上。牙合关系异常 多数情况下反合涉及6个上前牙，有时可为4个切牙。反合涉及一侧后牙时，可以表现下颌偏斜。上前牙常有不同程度拥挤，下前牙较少拥挤，即使有程度也较轻。磨牙关系可以是中性，但多数为近中。 有资料表明前牙反合病例合并双侧后牙反合者约占7%。下牙弓的长度和宽度较上牙弓发育得
6、大，特别是在长度方向上。面部软组织 前牙反合面部软组织厚度发育基本正常，并可见到唇部、颏部软组织厚度改变以代偿相应部位的骨骼畸形。然而，由于参与代偿的部位和代偿量有限，不可能掩盖其合骨关系的异常，软组织侧貌仍呈明显的|类。（1）下颌: 下颌发育过度，上颌发育正常。下颌基底和升支宽大，SNA角正常，SNB角大于正常，ANB角绝对值增加，Go角增加，关节角可能增大，下颌体部过大并且常常处于前伸位。舌形态扁平、前伸而位置偏低。上颌切牙唇向而下颌切牙舌向倾斜，上颌牙弓常显狭窄，而后牙区可能出现反合。 （2）上颌与中面部:上颌发育不足，上颌基底短小且处于后缩位，面中部明显凹陷，SNA角度减少，SNB角正
7、常，ANB角减少甚至成为负值。早期生长诱导或前方牵引效果较为理想。 （3）上下颌间关系异常，呈现|类骨面型。 （4）后颅底相对于前颅底向前向下倾斜。颅底位置异常促进了下颌前突。 （5）上中切牙唇向倾斜、下前牙舌倾，以代偿前牙反合关系。|类错合患者常见颈椎融合、后弓发育不全。颈颈椎异异常合骨发育发育异常异常 口颌系统功能异常（1）咀嚼肌活动不协调：有关研究表明，与正常合相比前牙反合患者正中合位时颞肌后束低电压，正中合最大咬合时颞肌后束以及咬肌活动均减小，前牙反合患者咀嚼活动的不协调还表现在咀嚼期中静止期和放电期的节律变动较大，从而造成咀嚼节律的紊乱。（2）咀嚼效能减低：根据有关研究结果，前牙反合
8、患者的咀嚼效率约为正常合者的的1/2。此外，食物咽下之前的咀嚼次数和咀嚼时间也比正常合者多。 （3）颞下合关节功能紊乱：前牙反合患者中伴有颞下颌关节功能紊乱病者并不多见。值得注意的是，下颌前突但前牙不反合，而呈浅覆盖的患者，由于浅覆盖关系限制了下颌向前发育的强烈趋势，髁突位置被迫后移，容易造成颞下颌关节紊乱病。1Lorem ipsum dolor sit amet2Lorem ipsum dolor sit amet假性|类错合与真性|类错合区别类型下颌前伸位中性关系与中性合意义假性|类错合|类错合存在不一致实际是|类，问题并没有表现严重|类，问题并没有表现严重真性|类错合|类错合存在不一致问
9、题并没有临床表现严重真性|类错合|类错合不存在一致问题比临床表现更严重功能性下颌前突与真性下颌前突的鉴别功能性下颌前突真性下颌前突磨牙轻度|类关系，下颌后退时为|类关系|类关系，下颌后退时为|类关系完全|类关系|类关系牙位与肌位不一致，下颌可以后退牙位与肌位一致，下颌不能后退SAB.SNB.ANB角度正常角度正常SAB正常或减少，或SNB增大或正常，ANB角度变小正常或减少，或SNB增大或正常，ANB角度变小|类或轻度|类面型类或轻度|类面型典型的|类面型|类面型上下颌颌骨形态正常上颌骨发育不足或下颌发育过度 功能性前牙反合，上下颌基骨形态正常，磨牙关系为轻度近中关系，下颌可以后退至切牙对刃关
10、系，此时侧面轮廓将明显改善。I度，上下前牙切端垂直向间隙在3mm以内II度，上下前牙切端垂直向间隙在3-5mm之间III度，上下前牙切端垂直向间隙在5mm以上。按程度分：乳牙反合替牙期反合恒牙期反合按时间分：前牙反合后牙反合按位置分：分类诊断（一）乳牙反合有些家长认为，反正乳牙最终是要被替换的，所以乳牙的问题可以不予处理，其实这种认识是错误的。乳牙从萌出到被恒牙替换经历很长的时期，一般要到12岁左右才全部替换完成，因而对乳牙的保护和治疗相关疾病是很重要的。乳牙反牙合是乳牙期常见的牙颌畸形，它使孩子的下颌长期处于前伸状态，并可能最终影响颌骨的发育，形成骨性畸形，给功能和面形美观带来很大的危害，也
11、会使矫治变得更为困难和复杂，所以乳牙反牙合有必要进行矫治。乳牙反牙合通常采用可摘矫治器进行矫治。为了制作合适的矫治器，一开始要给患儿咬牙印，灌制石膏牙模，矫治器做好后还要教会患儿自己摘戴矫治器，可能还要戴着矫治器进食，所以如果患儿太小就很难与医生的矫治进行合作。虽然孩子的能力和合作程度因人而异，但一般4岁左右(3岁半到4岁半)是矫治乳牙反牙合的最适时机。此时大多数患儿已能配合治疗，而且离前牙替换还有相当长的时间，可以发挥更好的矫治效果。如果错过最佳矫治时机，如孩子已67岁，此时前牙已开始替换，乳切牙的根已明显吸收而松动，此时正畸医师通常不对松动的乳牙进行矫治，而会观察替牙情况，根据日后恒牙萌出
12、可能出现的错牙合采取相应的矫治措施。替牙期反合LOREM有人认为替牙期牙齿还没有替换完毕，故替牙期前牙反牙合最好等全部牙齿替换完后再进行矫治，这种认识是不正确的。目前公认的观点是认为昔牙期如存在前牙反牙合，因可能对上下颌骨的生长发育产生不利影响，故主张应及时矫治。 如果仅仅是因为前牙的萌出位置异常造成前牙反牙合，可以用可摘矫治器或简单的固定矫治器移动前牙而达到矫治目的，因为前牙反牙合关系解除后，上下颌骨就可以朝正常方向生长发育。有些替牙期儿童，不但表现为前牙反牙合，而且显示出下颌骨生长过度或上颌骨发育欠佳的倾向。如不及时矫治，这种倾向就可能进一步发展，最终形成骨性畸形。正畸医师可以给患者戴用一
13、种叫功能性矫治器的装置，刺激上颌骨发育而限制下颌骨发育，以达到颌骨的改形矫治目的。这样就会使发展成骨性畸形的可能性大为降低，至少可以使将来恒牙期的矫治变得简单易行，或可明显缩短疗程。恒牙期反合各种非骨性前牙反合在恒牙期均能矫治，矫治方法包括掩饰性矫治和正畸-正颌联合治疗。对于骨性反合患者，采用正畸正颌联合治疗方可有满意效果。前牙反合后牙反合前牙反合 可有个别前牙反合及多数前牙反合，个别前牙反合是一个症状，常常合并于牙列拥挤，多数前牙反合指三个以上的上颌前牙与对颌牙呈反合关系，是一种错和类型。后牙反合 可以见于乳牙列、替牙列和恒牙列。它往往因上颌牙弓狭窄或上颌后牙舌侧倾斜所造成，也有小部分患者是
14、由下前牙弓过宽或下颌后牙颊侧倾斜引起。临床上，后牙反合可发生在单侧，也可发生在双侧；可以表现为个别后牙反合，也可以是多数后牙反合。分类（二）01按牙型分类02按骨骼型分类03按致病机制分类安氏和毛氏分类都是根据上下牙列的牙颌关系，而不涉及颌骨-颅面位置关系。安氏分类:Angle根据磨牙关系将磨牙关系中性的前牙反颌列为类错颌，将磨牙关系近中的前牙反颌列为类错颌。Lischer将前者称为类3型错颌，而Salzman却将两者统称为类错颌。毛氏分类在毛夑均错颌分类法中，前牙反颌列为两类，即后牙近中、前牙反颌（）和后牙中性、前牙反颌（）。按牙型分类骨骼型:ANB角0骨骼型:ANB角0一般情况下牙型和骨骼
15、型是一致的，但骨骼与牙型不一致的病例却并非少见。按骨骼型分类由于牙齿萌出、替换过程中的障碍，上下切牙的位置异常，造成单纯前牙反颌。这种前牙反颌，磨牙关系多为中性，颌骨颜面基本正常，矫治容易，预后良好。牙源性（牙性）:根据Moyers，凡后天获得、神经-肌肉参与、下颌向前移位所形成的安氏类错颌，称为功能性错颌或假性类错颌，其所伴有的下颌前突症状称位功能性或假性下颌前突。咬合干扰和早接触是诱发功能性前牙反颌的主要原因。此外，由于口腔不良习惯、不正确哺乳、扁桃腺肥大等引起的下颌位置前伸形成的前牙反颌和下颌前突也属于此种功能性错合之列。功能性前牙反颌，磨牙关系多为轻度近中，一般反覆盖较小，反覆颌较深，
16、颌骨大小、形态基本正常，但位置前移，显示出轻度的下颌前突和类骨面型。下颌可以后退至上下前牙对刃关系，下颌后退或处于姿势位时，ANB角明显增大、侧貌也较正中颌时明显改善。功能性前牙反颌的治疗反应较好，预后较佳。骨骼性（骨性）:由于上、下颌骨生长不均衡造成的颌间关系异常，表现为下颌发育过度，、上颌发育不足，近中磨牙关系、前牙反颌、类骨面型显著、下颌不能后退。骨性前牙反颌又称为真性类错合或真性下颌前突，矫治难度较大，严重者需要配合外科手术。功能性反颌患者常常可以伴有不同程度的骨骼异常，骨骼性反颌病例也可以表现出一些功能因素。由于这两种因素常常同时存在，临床严格的区别诊断功能性反颌和骨性反颌往往并不容
17、易，（特别是在替牙期），所谓“功能性”或“骨骼性”的诊断一般是指反颌以某种因素为主要特征。骨骼性（骨性）:按致病机制分类骨性前牙反合的诊断:一般来说，临床骨性前牙反颌的诊断标准包括以下方面:功能性前牙反颌的诊断。骨性前牙反颌的颅面类型正畸与正颌外科病例的鉴别鉴别诊断鉴别诊断骨性前牙反合的诊断:一般来说，临床骨性前牙反颌的诊断标准包括以下方面:近中磨牙关系。ANB角0，类骨面型。下颌不能后退至前牙对刃；或下颌虽可后退但不能退位时ANB角小于0。伴有不同程度的颌骨大小、形态和位置异常。前牙代偿明显。功能性前牙反颌的诊断。检查下颌关闭道，确定牙位与肌位的不协调，发现可能存在的颌干扰和早接触。嘱患者尽
18、可能后退下颌，看是否可达到或接近上下前牙对刃关。若能达到切对刃颌，则表示前牙反颌有明显的功能因素。年龄较小的患者，因颌、关节及神经肌肉发育不成熟，同时理解力较差，常常需用颌蜡记录肌位。X线头影测量:分别拍摄牙尖交错位和姿势位两张X线片，将两张X线片重叠，再测量两张X线片下中切牙切点（）连线与颅底平面的交角。根据日本学者神山研究，当牙位与肌位一致时，此角平均76.6；若下颌关闭过程中有向前的移位，此角将明显减少，为功能性前牙反合。鉴别诊断正畸与正颌外科病例的鉴别:骨性前牙反颌的颅面类型Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit
19、, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.反颌类型 替牙期 恒牙早期 恒牙期上颌正常下颌前突型 47 46 4647 46 46上颌后缩下和正常型 11 18 2111 18 21上下颌正常型 22 20 1522 20 15上颌后缩下颌前突型 2 6 132 6 13上下颌前突型 16
20、6 316 6 3上下颌后缩型 2 4 22 4 2合计 100 100 100100 100 100年龄组 高角 低角 正常 合计替牙期 24 32 44 10024 32 44 100恒牙早期 28 14 58 10028 14 58 100恒牙期 40 8 52 10040 8 52 100合计 92 54 154 30092 54 154 300（四）颅面生长与预后估计1.生长发育在正畸学上的意义作为一个正畸医生，应着重研究生长发育方面的三个问题：（1）了解儿童青少年生长发育特征，以达到最佳治疗的目的（2）掌握正常，辨别异常丰富生长发育知识以指导正畸临床2.生长发育在正畸学上的应用正在
21、生长发育的儿童可促进正畸治疗的进程。这是因为儿童骨在不断改建，组织的反应性高，组织内细胞比较丰富和旺盛，血运也比较充足。有实验表示：成人比儿童组织反应所需要的时间长约3-4倍。正常的生长力有利于牙齿在水平方向上顺牙弓进行移动；而垂直方向的移动更多依赖于颌骨的生长。通过口外牵引试验研究，人们普遍认识到：正畸力可以改变颌骨的生长。疗效与预后估计011.根据病史 患者年龄较小，在替牙列阶段发病，无家族史，则预后较好；而患者年龄较大，在乳牙列阶段发病，同时存在有家族史，预后较差。022.根据临床检查 磨牙关系中性或轻度近中，上前牙舌倾或直立，下前牙唇倾、有散在间隙，反覆盖较小，反覆合较深，牙列拥挤主要
22、见于下颌，无后牙反合及下颌偏斜，下颌后退时可以退至前牙对刃的患者则预后较好。031.根据病史 患者年龄较小，在替牙列阶段发病，无家族史，则预后较好；而患者年龄较大，在乳牙列阶段发病，同时存在有家族史，预后较差。2.根据临床检查 磨牙关系中性或轻度近中，上前牙舌倾或直立，下前牙唇倾、有散在间隙，反覆盖较小，反覆合较深，牙列拥挤主要见于下颌，无后牙反合及下颌偏斜，下颌后退时可以退至前牙对刃的患者则预后较好。疗效与预后估计疗效与预后估计（1）乳牙期:乳前牙反 合病例中，牙性和功能性反 合的病例比较常见，颌骨畸形一般不明显。此期的治疗目的在于:恢复下颌正常咬合位置，改善骨面型；解除前牙反 合，促进上颌
23、发育、抑制下颌过度发育。一般认为乳牙反 合不经矫治半数以上将发展为恒前牙反 合，且症状会有所加重；乳牙反合矫治后，恒牙反合的可能性减小，即使发生，症状也大多较轻。矫治之治疗计划矫治之治疗计划功能性反合患者，矫治目的与乳牙期相同。通过下颌向后下旋转和调整上、下切牙倾斜度使前牙得到正常覆盖，一般不需要拔牙。但有时为了舌向移动下前牙以解除反合，需要对下颌乳尖牙减轻。应当注意的是过度舌向倾斜下切牙可能造成下牙弓拥挤。EIUSMOD骨性反合患者，要区分问题是在上颌或者下颌。此类患者反合的解除主要通过上、下前牙的代偿，必要时可以通过稍向前牵引上颌。（2）替牙期:此期前牙反合从整体上看是功能性与骨骼性的混合，因此要区别患者现有错合类型并预估反合的发展趋势。替牙期反合的治疗复杂而多变，是前牙反合治疗的关键期替牙期前牙反合伴有拥挤病例的矫治一般遵从以下原则:只要拥挤不影响反合的矫治，不要急于减数，特别是上颌减数。以下颌前突为主要特征的恒牙早期前牙反合患者，正畸治疗常需要减数拔牙。与其他类型的错合相反，前牙反合病例的拔牙与否不取决于下颌而是上颌:如果上前牙存在一定程度的拥挤或者前突，宜拔除上颌第二前磨牙、下颌第一前磨牙，在矫治前牙反合的同时，排齐或减少上前牙突度、调整磨牙关系；如果上牙弓基本正常，可以减数下颌两个前磨牙，矫治前牙反合而不考虑磨牙关系调整THANKS
