1、老年人哮喘诊断和老年人哮喘诊断和治疗治疗应应注意的问题注意的问题卫生部北京医院呼吸与危重症医学科关注老年人哮喘关注老年人哮喘 长期以来人们普遍认为哮喘是青少年人的专利，然而近年来国内外流行病学资料显示老年人哮喘并不少见。 老年人的自身特点决定了老年性哮喘与儿童、青少年哮喘从发病机制到临床表现有某些差异。 老年性哮喘病人多伴有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、冠心病及心力衰竭等疾病，使老年性哮喘病情更加复杂。老年哮喘老年哮喘的流行情况的流行情况 国外资料显示，哮喘发病高峰在儿童期，发生率为8% 10%，青年期降至约5%，但老年期又升至7%9%。 全美健康统计中心19651984年20年的资料，活动性哮
2、喘或频繁喘息的年发生率为7.7%，其中1317岁组5.7%；1844岁组6.9%；4564岁组9.6%；6574岁组10.4%。 沈阳调查哮喘患病率为1.89%，其中6080岁人群的患病率为7.13%哮喘对老年人危害巨大哮喘对老年人危害巨大 近10多年，哮喘死亡率也在上升，尤其是老年哮喘死亡率增加更明显。 一般来说老年哮喘的死亡率是年轻人哮喘的612倍。 1985年在英格兰和威尔士，哮喘死亡者中，男性的58%和女性的71%年龄均大于70岁老年性哮喘的定义老年性哮喘的定义 老年人哮喘是指60岁以上的哮喘患者。根据临床特征，老年人哮喘患者可细分为两类：1. 早发性哮喘或陈年性哮喘：包括在儿童或青春
3、期发病并迁延至老年的哮喘患者。2. 晚发性哮喘：包括60岁以后新发生的哮喘患者，常继发于某次肺部感染之后出现老年哮喘的病因老年哮喘的病因 1、长期吸烟 2、药物的使用（受体阻断剂） 3、胃食管反流 4、神经调节机制 5、上呼吸道感染 6、冷空气及运动 7、过敏因素老年哮喘症状不典型老年哮喘症状不典型 老年人哮喘多表现为活动后气短、胸闷、咳嗽，典型的发作性喘息较少见。 由于老年人呼吸肌泵功能和肺组织感觉受体退化，导致主观认知功能出现偏差，认知功能的敏感度也下降，使得患者在描述症状时容易误导医生。 很多老年哮喘患者合并慢性支气管炎、肺气肿，因此哮喘病情被其它呼吸系统疾病症状所掩盖。老年哮喘病程长老
4、年哮喘病程长 居国外报道，被调查的老年哮喘患者中52的平均病程为31.414.6年，其余患者的病程为5.12.5岁。 老年哮喘无症状时间短；每年无症状时间小于3个月者为78.5%，而青中年哮喘为45.4%。老年哮喘病情重老年哮喘病情重 国内报道52例住院的急性发作老年哮喘患者中，以中重度发作为主，其中轻度发作只占7.7，中度发作占21.2，重度发作高达59.6，危重发作为11.5。 国外报道，老年哮喘患者的呼吸相关生活质量评分（SGRQ）为48，而青中年患者为35。 老年患者有呼吸困难及精神抑郁者达到61%。老年哮喘合并症多老年哮喘合并症多 老年哮喘患者常合并存在冠心病、高血压、脑血管病、糖尿
5、病、肿瘤等疾病。 长期气短、呼吸困难等症状得不到有效治疗而反复发作可导致肺功能受损，出现低氧血症，引发肺动脉高压和肺心病；后者使得原有心脑血管等系统疾病进一步恶化，致使患者早期出现多脏器功能衰竭。老年哮喘诊断困难老年哮喘诊断困难 气短也是心功能不全、肺栓塞、肺癌、COPD等疾病的常见症状，因此哮喘容易被漏诊或误诊。 据报道约有33.1% 的老年哮喘被误诊，其中42.1%被诊断为支气管炎，31.0%被诊断为上呼吸道感染，16.7%考虑为心脏病。 同时也有20的心脏病病人曾被误诊为哮喘而给予哮喘药物治疗。老年哮喘的治疗原则老年哮喘的治疗原则 （1）治疗目标明确 （2）分级治疗原则 （3）保证患者生
6、活质量 （4）减少药物的副作用 （5）加强对老年患者的长期交流、教育和 训练。糖皮质激素的使用糖皮质激素的使用 老年人的血浆糖皮质激素水平并未随着年龄的增加而降低，但老年人激素的储备和代偿能力不足，因此在感染和应激时易出现肾上腺皮质功能不全，老年人的激素使用指征也应适当放宽。 但需注重长期、大剂量激素对老年人神经、心血管、内分泌、运动和消化等系统带来的副作用。主张使用吸入糖皮质激素。 应根据GINA方案分级、规律吸入激素，并联合应用其它支气管扩张药物，减少激素的用量。 老年人更易发生激素的局部副作用，及时含漱口可减少这些副作用。22受体激动剂的使用受体激动剂的使用 老年人哮喘患者可使用短效及长
7、效2受体激动剂。 常规量的2受体激动剂在年轻患者副作用少见。相反，在老年人却有明显的心血管方面的副作用，呈现剂量依赖性，尤其是口服制剂。 副作用主要包括心肌氧耗增加、血压升高、心律失常、低血钾、恶心和震颤。低血钾可因使用利尿剂、激素、茶碱类而加重。 据报道不稳定性心绞痛、心梗发生率与3个月内使用吸入2受体激动剂的量密切相关。胆碱胆碱M M受体阻断剂的使用受体阻断剂的使用 目前常用的吸入性抗胆碱药物能拮抗呼吸系统的迷走神经功能，从而松弛支气管平滑肌、抑制粘膜下腺分泌。 对轻中度气流阻塞的老年哮喘患者（5313岁）的研究表明，患者对沙丁胺醇的反应性好于异丙托溴铵。 但60岁以上人群对抗胆碱药物的反
8、应较年轻人群好。 该药物副作用主要包括不舒适的味道和口干。偶有前列腺的相关症状，是否与药物有关还缺乏确实的证据。茶碱的使用茶碱的使用随着年龄的增加，茶碱的敏感性逐渐下降。因此需要增加剂量来达到相同的治疗效果。茶碱类的有效、安全剂量范围窄，用于老年人比青年人更容易出现毒性。保持口服缓释茶碱片（每日400mg，16个月）后，4.7% 观察到副作用，包括恶心(1.05%)、食欲下降 (0.56%)、高尿酸血症 (0.42%)、心悸（0.39%） 和碱性磷酸酶（0.28%）升高，6例病人出现严重不良事件。心血管方面的副作用主要表现为室上性心动过速和室性心动过速。氨茶碱目前已从一线药物逐渐后退，被吸入性
9、2受体激动剂和抗胆碱药物替代。药物吸入装置的选择药物吸入装置的选择 吸入药物有着直接作用靶位、起效快、疗效确实、吸入药物有着直接作用靶位、起效快、疗效确实、携带方便和全身副作用小的优点。携带方便和全身副作用小的优点。（1）pMDI： 据调查，一半哮喘患者不能准确使用pMDI，65岁以上老年人中更是只有10达到最佳要求，建议加用储物罐。（2）干粉吸入器：依靠患者的吸力吸入药物，药物吸入较充分。研究表明6385岁患者吸入率达到64。 （3）雾化器：患者可以平静呼吸，药物分散好，吸入效率高。研究表明，6091岁老年患者，使用pMDI加用Spacer的治疗效果与雾化器相似。但非常虚弱和气道梗阻严重的患者仍应选择雾化器。
