1、体位引流根据病人肺部病变部位，将其安置于适当的体位，利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体位的方法，又称重力引流适应症v1、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等大量痰液排出不畅者。v2、支气管碘油造影术前后禁忌症v1、呼吸功能不全、有明显呼吸困难和发绀者v2、近12周内曾有大咯血史者v3、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者操作前准备v1、病人准备：解释目的、操作过程、注意事项、监测生命体征和肺部听诊，行x线检查，明确病变部位v2、环境准备：安静、整洁、空气清新、温湿度适宜，无对流风v3、用物准备：体位引流用物、吸引器及复苏设备操作过程与护理配合v1、安置体位：利于痰液排出的体位。原则
2、上抬高患肺位置，引流支气管开口向下v2、指导有效引流：v1）指导有效咳嗽、咳痰，无力咳痰者辅以背部叩击，提高引流效果v2）痰液粘稠者引流前15min给与生理盐水雾化吸入，可加庆大霉素、2受体激动剂等药物，降低痰液粘稠度，避免支气管痉挛。v3）时间可从每次5-10min逐渐延长到每次15-30min，每日2-3次。v4）观察病人有无面色苍白、发绀、心悸、呼吸困难、出汗等立即停止引流，并协助医师处理。操作后护理v1、一般护理v安置病人休息，给与清水或漱口液漱口，去除痰液气味，保持口腔清洁，减少呼吸道感染机会v2、病情观察v观察记录排出的痰量、颜色、性质及气味，必要时留标本送检，复查生命体征和肺部呼
3、吸音、啰音的变化，观察治疗效果。注意事项v1、引流宜在餐前1h进行，避免引流诱发呕吐v2、引流的体位不宜刻板执行，应采用病人能够接受而又易于排痰的体位。纤维支气管镜检查v适应症：v1、原因不明的咯血，需明确咯血原因和出血部位v2、胸部x线占位改变或阴影致肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞，刺激性咳嗽，经抗生素治疗不缓解，疑为异物或肿瘤的病人v3、用于清除粘稠的分泌物、粘液栓或异物v4、行支气管肺泡灌洗、局部止血及用药等治疗v5、引导气管导管，进行经鼻气管插管禁忌症v1、肺功能严重损害、重度低氧血症，不能耐受检查者v2、严重心功能不全、高血压、心率失常、心绞痛v3、严重肝肾功能不全，全身状态极
4、度衰竭者v4、出凝血机制严重障碍者v5、哮喘发作或大咯血者。近期有上呼吸道感染或高热者v6、主动脉瘤有破裂危险者v7、对麻醉药物过敏，不能用其他药物代替者术前准备v1、病人准备v1）说明检查目的、意义、过程及配合方法，消除紧张情绪，签署知情同意书v2）评估病人对消毒剂、麻醉药是否过敏v3）禁食、禁水4h，以防误吸v4）术前半小时噂医嘱肌肉注射阿托品0.5mg和地西泮10mg，以减少呼吸道分泌和镇静v5）清洁口腔，取下活动性义齿v2、环境准备v安静、整洁、温度及湿度适宜，无对流风v3、用物准备v备好吸引器和复苏设备，以防术中出现喉痉挛和呼吸窘迫，或因麻醉药物的作用抑制病人的咳嗽和呕吐反射，使分泌
5、物不易咳出操作过程和护理配合v1、病人体位：常取仰卧位，不能平卧者，取坐位或半坐位v2、插管途径：经鼻或口插入v3、协助检查：直视下自上而下依次检查各叶、段支气管，管镜末端可做一定角度的旋转，术者可依据情况控制角度调节钮v4、术中配合：观察生命体征，经纤维支气管镜滴入麻醉剂作黏膜表面麻醉。按需配合医师做好吸引、灌洗、活检、治疗等操作v5、拔管：协助医师拔管，擦净病人口鼻部，扶持病人下检查台操作后护理v1、避免误吸v2、预防感染v3、病情观察v4、整理、记录注意事项v严格遵守无菌操作原则，彻底做好纤支镜及有关器械的清洁、消毒工作，避免交叉感染，并妥善保管。呼吸机使用v依靠呼吸机的机械力量，辅助或
6、控制病人的自主呼吸，达到维持和改善通气功能，减少呼吸功耗，减轻心肺负担，缓解呼吸困难的目的。v分为：定容、定压、定时和微电脑控制呼吸机适应症1 1呼吸频率：呼吸频率：35/min35/min；10/min10/min 潮气量：潮气量：5-6ml/kg6.67kPa (50mmHg); 6.67kPa (50mmHg); 吸氧浓度吸氧浓度1.0 1.0 时，时， P P（A-aA-a）O O2 2 40kPa (300mmHg) 40kPa (300mmHg)3 3PaCOPaCO2 2 ：6.67kPa (50mmHg)6.67kPa (50mmHg)吸气最大压力吸气最大压力 2.00kPa6
7、0%60%肺内分流量肺内分流量(Qs/Qr) 15%(Qs/Qr) 15% （正常值（正常值5%6.67kPa (50mmHg)6.67kPa (50mmHg)，不一定需要进，不一定需要进行机械通气。行机械通气。 慢性呼衰慢性呼衰，在吸氧，在吸氧 后后PaOPaO2 2 6.67kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)、PH7.30PH7.30，PaCOPaCO2 2持续上持续上升且意识障碍时，方考虑使升且意识障碍时，方考虑使 用机械通气。用机械通气。 PaOPaO2 2受循环功能和全身情况受循环功能和全身情况( (如贫血如贫血) )的的影响，应参考病人意认状况而定。影响，应参考病
8、人意认状况而定。v 神经肌肉疾病神经肌肉疾病(如格林巴利综合征如格林巴利综合征)v引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量v降低程度为选择使用的依据。降低程度为选择使用的依据。v 心衰肺水肿合并呼衰心衰肺水肿合并呼衰，当，当FiO2 0.6v而而 PaO28kPa(60mmHg)时也可考虑使用时也可考虑使用v机械通气。机械通气。 ARDSARDS引起的呼衰引起的呼衰，多，多PaOPaO2 2 明显明显下降或伴有下降或伴有PaCOPaCO2 2增高及酸碱失衡，增高及酸碱失衡，如如FiOFiO2 2为为0.60.6时时 PaO PaO2 28kPa(60mmHg)8kP
9、a(60mmHg)、PH7.3PH6kPa (45mmHg)6kPa (45mmHg)常常为机械通气使用的指征。为机械通气使用的指征。机械通气在临床应用时，下列机械通气在临床应用时，下列 情况可认为属相对禁忌证：情况可认为属相对禁忌证： 严重肺气肿，有肺大疱或气严重肺气肿，有肺大疱或气 道梗阻者道梗阻者. . 失血性休克血容量严重不足未失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前补充血容量之前. . 急性心肌梗塞合并严重心源性急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者休克或心律紊乱者. . . DIC . DIC 有出血倾向、大咯血呼吸有出血倾向、大咯血呼吸道积血时道积血时. . 5.未经引流的气
10、胸和纵隔气肿操作前准备v1、病人准备v2、环境准备v3、用物准备呼吸机通气模式vCV（控制通气）：vACV(辅助控制通气）：v MMV（指令每分气量通气）：vAV（辅助通气）：v PSV（压力支持通气）：呼吸机通气模式vCMV (控制通气)：vCPAP（持续气道正压）：vSIMV (同步间隙指令通气)：vBiPAP (双相气道正压)：操作过程与护理配合v1、正确连接呼吸机各部件，湿化器内放入滤纸并倒入无菌蒸馏水至上下标记线之间，将减压表与氧气及呼吸机连接，打开氧气开关，调节减压表，依次打开空压机、呼吸机及湿化器开关，连接模拟肺，根据病人病情及体重设置通气方式，呼吸参数及报警界限通气类别及模式的
11、确定：通气类别及模式的确定：如如CVCV或或AVAV IPPV IPPV或或CPAPCPAP等。等。v通气压力设定通气压力设定:成人一般成人一般15-20cmH2Ov (1.5-2.0kPa); 30cmH2O时时 心搏出量心搏出量v 下降，下降，40cmH2O可造成肺气压伤。可造成肺气压伤。v 通气容量设定：通气容量设定：成人成人8-10ml/kg(体重体重)v 潮气量按潮气量按9-10L/min 通气量设定。通气量设定。 呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。 呼吸频率呼吸频率（R R）：一般为）：一般为12-2012-20次次/ /分，分， 吸吸: :呼之比值：
12、呼之比值： 1:1.51:1.5或或1:21:2。 要求吸气时间要求吸气时间 呼气时间，如吸气呼气时间，如吸气 时间过长呼气时间过短，可导致气体时间过长呼气时间过短，可导致气体 不能全部呼出不能全部呼出( (呼气未尽呼气未尽) )，形成内源，形成内源 性呼气未压增高，则对循环的影响增性呼气未压增高，则对循环的影响增 大。大。其他必要的设置：其他必要的设置： 吸入吸入O O2 2浓度的确定，使用浓度的确定，使用PEEPPEEP 时呼气未压力的设定，使用时呼气未压力的设定，使用IMVIMV 、SIMVSIMV时的频率（次时的频率（次/ /分），气分），气 道湿化、温度的要求等。道湿化、温度的要求等
13、。机械通气时的报警v高压报警v低压报警v窒息报警v氧浓度报警v低通气报警呼吸道压力上限报警呼吸道压力上限报警v气道压力表高于设置值真空吸痰时吸痰管不易插入*分泌物沉积内管被堵塞*气管插管插入过深至支气管（气囊后部进入声带下12cm）*橡皮式气管套管外气囊脱落至病人气管*呼吸机呼吸管路被积水堵塞*呼吸道痉挛*气胸、肺不张*深呼吸*病人尝试自行呼吸肌内弹性增加*病人肺纤维化弹性下降 。 吸出气管内分泌物或更换气管插管或取出气管内管清洗。加强气道湿化调整气管插管位置立即拔除气管套管将积水排除将接水器放置最底位。应用解痉药闭式引流及通畅气道适当调整压力上限无须处理给予小潮气量高压力水平呼吸道压力下限报
14、警呼吸道压力下限报警v气道压力表低于设置值*通气回路松脱管道脱落、传感器脱漏。*气囊充气不足8ml*气囊破裂（充气后又很快漏出）*使用SIMV、CPAP、辅助呼吸时病人自主呼吸量不足*潮气量设置小呼吸压力下限报警设置偏高病人未能吸入呼吸机设置的流量可能触发低气压报警*呼吸机内部漏气*VIP型压力和温度传感器连结错误检查所有呼吸管路接头是否连结紧密，将管路接好。用注射器充满8ml更换气管插管或气管套管*提高呼吸频率适当加大潮气量*指导病人用力呼吸加强呼吸肌锻炼*改用强迫呼吸模式调整潮气量调节报警值确定峰流速的设置是否适合病人需要更换呼吸机正确连结操作后护理v1、病人监护v1）呼吸系统v2）循环系
15、统v3）体温v4）意识状态v5）皮肤、黏膜v6）腹部情况v7）液体出入量v2、呼吸机参数及功能的监测v3、气道管理v1）吸入气体的加温和湿化v2)吸痰v3)其他v4、撤机护理呼吸机使用注意事项1v注意义齿v气管插管位置深度20-25CM（距切牙）有效机械辅助呼吸的听诊和插管后X光片4胸椎体，不超过4胸椎体下缘（隆突分叉上）v调整呼吸机参数后30-60分钟应复查动脉血气。v注意能量补充、出入量-日治疗计划。呼吸机使用注意事项2v避免长期高浓度氧（60%）v吸入气雾化，超声雾化1次/2-3Hv胃肠减压v吸痰、预防褥疮，抗生素应用v呼吸机的机械故障或仪表失灵等。漏气。v电除颤时，避免氧气。v镇静：咪唑安定等
