1、老年老年病人特点及围手术期处理博罗县博罗县人民医院人民医院医院医院 普外科普外科 阙剑锋阙剑锋一、概述 我们通常将60周岁的人定义为老年人,最近的人口普查，2013年底，中国60岁及以上人口达到2.03亿，接近占总人口的20%. 老年人因其特殊的生理及临床特点,各器官储备机能降低,多合并并存病,因此手术风险大,术后并发症多. 缺乏对老年疾病发生、发展、转归的系统研究和专业资料. 如何提高老年病人的手术治愈率,降低围手术期并发症的发生率已成为普外科医师重视的课题.二、老年病人的生理特点消化功能的改变 老年病人因牙周病、龋齿、牙龈萎缩性变化，出现牙齿脱落或明显磨损，影响对食物的咀嚼和消化；黏膜萎缩
2、，运动功能减退，胃肠排空时间延长，肠蠕动减弱导致消化不良及便秘；消化腺体萎缩，消化液分泌量减少，消化能力下降，不仅影响食物消化，也是老年人缺铁性贫血的原因之一。 老年人胰岛素分泌减少，纤维组织增多，解毒能力和合成蛋白的能力下降，使血浆白蛋白减少，球蛋相对增加，影响血浆胶体渗透压，导致组织液的生成和回流障碍。呼吸功能改变 老年人呼吸肌及胸廓骨骼、韧带萎缩，肺泡弹性下降，气管及支气管弹性下降，常易发生肺泡经常性扩大，出现肺气肿、肺活量及肺通气量明显下降，肺泡数量减少，有效气体交换面积减少，静脉血在肺部氧气更新和二氧化碳排出率下降。 血流速度减慢，毛细血管数量减少，组织细胞功能减退及膜通透性的改变使
3、细胞呼吸作用下降，对氧的利用率下降。心血管功能的改变 心脏生理老化的主要表现在心肌萎缩，发生纤维样变化，使心肌硬化和心内膜硬化，导致心脏泵血效率下降，每分钟有效循环血量减少。心脏冠状动脉的生理性和病理性硬化，使心脏本身血流减少，耗氧量下降，对心功能产生进一步影响，甚至出现心绞痛等心肌供血不足的临床症状。 另外，随着年龄增长血管也发生一系列变化，如血管壁生理性硬化渐趋明显，管壁弹性减退，而且许多老年人伴有血管壁脂质沉积，血管壁弹性更趋下降、脆性增加，结果使老年人血管对血压的调节作用下降，血管外周阻力增大，血压升高；脏器组织中毛细血管的有效数量减少及阻力增大，组织血流量减少，易发生组织器官营养障碍
4、，血管脆性增加，血流速度减慢，老年人发生心血管意外的机会明显增加。神经组织功能改变 老年人神经数量逐渐减少，脑重量减轻，脑细胞数量自30岁以后呈减少趋势，60岁减少尤其显著,75岁可降至年轻时的60%左右. 另外脑血管硬化,脑血流阻力加大,氧及营养素的利用率下降,致使脑功能逐渐衰退并出现某些神经系统症状，如记忆力减退、健忘、失眠，甚至产生情绪变化及某些精神症状。其它方面 如泌尿、生殖系统的变化，进而还可影响内分泌系统，导致老年人的生理机能减退，免疫功能低下，易患感染性疾病。三、老年病人的临床特点不易问清现病史、既往史及家族史 老年人记忆力减退，回答问题往往缺乏真实性，且一般病程较长，恢复慢，有
5、时突然变化。 另外，老年病人不易发觉自己的疾病，有的虽患重病也毫无感觉，不能提供的主诉，家属往往不能提供确切有力的资料；对于医生来说不易掌握病情。同时患有多种疾病 常见老年慢性疾病有高血压、冠心病、脑卒中、慢性肺部疾病、糖尿病、前列腺增生等。 常见的慢性表现有慢性咳嗽、心律失常、消化不良、便秘、慢性腹泻、贫血及低蛋白血症等。 老年病人常可同时患有几种疾病，如同时患有冠心病、高血压、糖尿病等；同一个脏器之内可有好几种病变，如心脏可同时存在冠心病、心肌肥厚、瓣膜病变、传导系统退变、肺心病、心包炎等。症状和体征不典型 老年病人自觉症状比较轻，由于感受性降低，反应较为迟钝，疼痛、发热都很轻微；出现症状
6、后又呈多样化。 长期患病的老年人，对所患疾病有一定的耐受性和适应能力，因而疾病与临床表现之间没有明显关系，有时病情较重，表现较轻；有时病情较轻，表现较重。 如老年人急性心肌梗死，有些疼痛位不典型，易误诊为胃痛或神经肌肉痛；有些完全无疼痛或心绞痛病史，由于其它原因进行心电图检查时才发现陈旧性心肌梗死，或以心衰、休克、昏厥、肺炎、上消化道出血、急性胃肠炎等表现起病。易发生意识障碍及水、电解质紊乱 由于神经细胞与脑重量的减少等改变及脑血管硬化，脑血液供应减少，加之各器官功能减退，老年病人易发生意识障碍。 由于老年人细胞数量与组织相对减少，脂肪增多，致细胞内外水分均绝对减少，细胞代谢下降及细胞内液的低
7、张性使水向细胞外转移，轻微的原因就会引起水、电解质紊乱，常合并酸碱平衡失调，发生率高，进展迅速。病情发展迅速 老年人体内器官组织结构和功能逐步发生退化和病变，一个系统或一种器官本身可同时存在多种病理改变，或同时患多个系统多种器官的疾病，一旦有情况发生，如患感染性疾病时病情会迅速恶化，使原来处于勉强平衡状态的某些，容易在发病后功能迅速降低，亦可出现多器官功能衰竭，预后极差。四、老年病人常见围手术期并发症及处理措施水、电解质及酸碱平衡失调 老年人并存心肺疾病多，输液过程遵循“一少、一慢”原则，严密观察和记录出入量，必要时监测中心静脉压。同时老年人机体吸收、代谢功能减退，需要增加营养成分，病人术前应
8、同时应用肠外营养（PN）与肠内营养（EN）,以达到互补作用，不要追求完全的EN或PN。PN首选外周静脉输入，条件许可选用经外周静脉的中心静脉置管途径，特殊病例可选用特殊制剂，如支链氨基酸、谷氨酰胺等。 EN者可口服，但多数需经鼻胃管、鼻肠管实施管饲，否则难以达到预期的治疗剂量。 严密观察代谢并发症的发生，无论采取何种方式都应掌握低热量供给原则，及时监测各种生化指娄。 文献报告术前应用PN较无营养支持者的术后并发症发生率要降低10%。肺不张及肺部感染 老年人肺弹性及胸腔顺应性降低，加之气管及支气管黏膜纤毛上皮的清除功能和咳嗽反射减弱，上腹部手术者全麻插管刺激，术后切口痛不敢咳嗽等原因，造成呼吸道
9、分泌物增多且不易排出，易发生肺不张、肺内感染等。 围手术期严密观察生命体征变化，注意呼吸频率、深浅度和血氧饱和度；保持呼吸道通畅，鼓励并指导病人深呼吸，协助翻身、拍背，以利排痰，必要时吸引排痰；对痰液黏稠不易咯出者，可超声雾化吸入，以湿润呼吸道，舒张支气管平滑肌，稀释痰液以利排出。多器官功能障碍综合征（MODS） MODS是老年人围手术期最严重的并发症之一。对此，普外科医生要有足够的认识，不仅要依靠先进仪器，更要重视基本症状的观察，密切观察病人的呼吸、脉搏改变；面色、神志改变；尿量多少及颜色改变等。 如果忽视病情，未能对MODS做出早期诊断，就可能失去早期抢救的最佳时机。如手术过程中出血停止、
10、出血加快、血色变黑等都有可能是病情突然变化的重要指标，要引起高度重视。 另外要阻断MIDS病理的连锁反应。因为MODS的发生与普外科多种疾病及治疗环节密切相关，是由感染、创伤、出血、休克等始发因素引起。下肢深静脉血栓形成 老年病人术后卧床过久，下肢血流缓慢，血液凝固性增加，血管反复穿刺及药物刺激使血管内膜损伤，可引起血栓性静脉炎。 在卧床期间，用温水擦浴四肢，并注意肢体有无凹陷性水肿、皮肤发红、局部触痛等症状，如出现上述情况应禁止患肢输液，将患肢抬高并制动，局部用50%硫酸镁热敷，严禁局部按摩，以防栓子脱落。 术后早期鼓励病人早期离床活动，双下肢做屈伸运动，以加速静脉回流，防止血栓形成。尤其是
11、深静脉血栓形成并发肺动脉栓塞，目前临床手段很难抢救成功，所以老年病人围手术期，尤其具有高危因素者，如下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性浅静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、恶性肿瘤、肥胖症、血液病等病人，一旦出现胸部疼痛，呼吸困难及咯血，即要想到肺栓塞可能，必要时行肺动脉造影或磁共振血管造影（MRA）。心血管意外 老年病人大多存在冠状动脉硬化，在手术创伤、酸中毒、大量补液的情况下加重了心脏负荷，当心肌耗氧量增加超过其冠脉的最大能力时，出现心肌缺血、缺氧，易并发心律失常、心肌梗死和心力衰竭。 我们在处理术后病人时应严密观察病人有无胸闷、胸痛、心前区不适等症状，常规做心电图检查，了解心脏功能，若出
12、现心律失常或左心衰竭、消化道出血伴心率缓慢，在抢救同时应测定心肌酶，排除心肌梗死可能。 在临床实际工作中，有些病人无自觉症状，主观感觉正常，所以术后观察要细致，密切监测血压、脉搏，持续心电监护，及时发现异常，做好预见性处理。 另外尽量不使用镇痛泵，因使用镇痛泵，病人处于镇静安眠状态，一般表现神志淡漠，嗜睡，往往可掩盖其病情变化，导致病情迅速发展，从而失去抢救治疗时机。切口感染、裂开 手术操作无菌技术不严，术中止血不彻底、创口内遗有死腔、血肿、异物等使局部组织抵抗力低下。 另外老年病人全身营养差、常合并贫血、糖尿病等慢性疾病，增加感染机会。因此，术中要严格无菌操作，术后保持切口敷料清洁干燥，合理
13、应用抗生素，给予营养支持治疗以补充机体代谢和修复的需要。尤其在围手术期严密观察体温、血象、腹部体征的变化，有异常及时处理。 由于老年病人免疫功能低、组织愈合能力差，易发生切口并发症，如切口感染、切口裂开，术后应注意维护切口清洁，防止腹压增加，如腹胀、咳嗽、尿潴留，在预防切口感染和裂开中均有重要意义。褥疮 老年人皮肤干燥、脆薄、弹性差、皱褶多且感觉迟钝，易受机械、物理、化学刺激而发生褥疮。手术前后禁食、引流、营养不良等均增加了褥疮的发生率。 在病人的入院之初即应对病人的皮肤进行评估，对存在高危因素者要做好重点预防。 注意皮肤清洁，尽量减轻局部压力，观察、按摩受压部位并可放置软垫。同时增加营养，改
14、善全身状况，避免发生褥疮。 对于已经发生褥疮的老年病人可采用物理疗法如红外线照射，并可应用有效抗生素。泌尿系感染 由于术后麻药作用和不习惯床上排尿，病人可能出现尿潴留，此时应观察，予以诱导排尿。 如按摩下腹部，热敷，听流水声的刺激，鼓励自行排尿，按时做好会阴部清洗及尿道口护理，留置导尿期间，鼓励病人多饮水，防止泌尿系统染。老年病人在围手术期应重点注意的问题术前评估才年病人的手术耐受力 只要病情允许，要尽可能系统、全面地了解各脏器的功能情况，并针对性治疗，或做好预防工作，以防术后加重原有疾病。 另外要根据病人身体状况选择适宜的手术方式。充分做好术前准备 充分的手术准备是增加手术安全性、减少术后并
15、发症、提高手术治愈率的首要条件。 术前准备的重点在于详细了解心血管、肺、肝、肾等重要器官功能以及营养和代谢状况，判断是否有术前并存病，如冠心病、高血压、肺部感染、糖尿病等，术后进行治疗，并判断能否治愈或耐受手术，结合拟行手术进行充分准备，争取家属配合，增强病人对手术治疗的信心。术中严密观察 如血压、心率、及时补充血容量，防止低血压，以免造成心肌缺血，同时保持水、电解质平衡，防止输液过多、过快，以免增加心脏负担及发生肺水肿。 另外，手术应力求简捷、准确、操作轻柔，尽可能减少创伤，缩短手术时间。积极预防常见的围手术期并发症 严密监护生命体征，及时发现病情变化采取相应的处理措施，术前营养支持及对并存
16、病的治疗，术后严格的呼吸道管理，伤口的合理保护，早期离床活动等均是预防及减少围手术期并发症的有效处理措施。围手术期 为病人手术做准备和促进术后康复 从病人决定需要手术治疗开始 术前要查清病情，做好术前准备，使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件，以便更安全的耐受手术 术后，要采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复 术前准备 遵循外科学的基本理论、基本原则、基本方法术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小密切相关。通常将手术分为三类： 急症手术：病情危重例如外伤性肠破裂，脾破裂等在最短时间内进行必要的准备后立即手术。 限期手术：例如各种恶性肿瘤根治术，应在
17、尽可能短的时间内做好术前准备。 择期手术：例如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疵修补术等，可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。 (一)一般准备 1、心理准备 医务人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性及可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，以及施行手术因体位造成的不适等，就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属或(和)单位负责人作详细介绍和解释，协助做好病人的心理准备工作，配合整个治疗过程顺利进行。应履行书面知情同意手续，包括手术、麻醉的知情同意书、输血治疗同意书等，由病
18、人本人或法律上有责任的亲属(或监护人)签署。为挽救生命而需紧急手术，若亲属未赶到，须在病史中记录清楚。2.生理准备 为手术后变化的适应性锻炼：包括术前练习在床上大小便，教会病人正确的咳嗽和咳痰的方法。术前2周应停止吸烟。 输血和补液：施行大中手术者，术前应作好血型和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。对有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的病人应在术前予以纠正。 预防性应用抗生素 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术 肠道手术 操作时间长、创伤、大的手术 开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者 癌肿手术 涉及大血管的手术 需要植
19、人人工制品的手术 脏器移植术热量、蛋白质和维生素 术前应补充足够的热量、蛋白质和维生素。 术前8-12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水 胃肠道手术者，术前1-2日开始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，术前进行洗胃。对一般性手术，酌情在术前一日酌情作肥皂水灌肠 结肠或直肠手术，酌情在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2-3天开始口服肠道制菌药物 其他 准备 手术前夜，可给予镇静剂，以保证良好的睡眠 病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，应延迟手术日期 进手术室前，应排尽尿液；估计手术时间长，或是盆腔手术，应留置导尿管 由于疾病原因或手术需要，可在术前放置胃管 取下病
20、人的可活动义齿及饰物 颈部垫枕（甲状腺手术），俯卧位（痔）(二)特殊准备 1.营养不良 血浆白蛋白测定值低于30 g/L或转铁蛋白0. 15 g/L，需行肠内或肠外营养支持。 2.脑血管病 围手术期脑卒中不常见(一般为100，心脏手术约为200-500)080%都发生在术后，多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。 近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。 3.心血管疾病 高血压者应继续服用降压药物，避免戒断综合征 血压在160/100 mmHg VI下，可不必作特殊准备 血压过高者(180/100 mmHg)，术前应选用合适的降血压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才作
21、手术 4.肺功能障碍 肺功能评估：术前存在肺部疾病、吸烟、肥胖、年龄60岁、全麻时间3h,行上腹部手术的病人。第1秒钟最大呼气量(FEVI) 2 L时，可能发生呼吸困难，FEVl 50 %，提示肺重度功能不全，可能需要术后机械通气和特殊监护 胸部X线检查 戒烟1-2周，练习深呼吸和咳嗽 急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后1-2周 阻塞性呼吸道疾病者，围手术期应用支气管扩张药；喘息正在发作者，择期手术应推迟 术前减少哌替啶、吗啡、巴比妥类药物，以免抑制呼吸5.肾脏疾病 麻醉、手术创伤都会加重肾的负担 急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌醉升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹
22、主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖甘类抗生素和放射性造影剂)等。 肾功能损害程度 轻度：24小时肌酐清除率（ml/min）51-80 血尿素氮（mol/l）7.5-14.3 中度：24小时肌酐清除率（ml/min）21-50 血尿素氮（mol/l）14.6-25.0 重度： 24小时肌酐清除率（ml/min） 20 血尿素氮（mol/l）25.3-35.7 术前准备应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。 若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖贰类抗生素、非91体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。 6.糖尿病 糖尿病病人在整个围手术期都处于
23、应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50% 糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。 对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况 仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备 口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙腮(chlorpropamide),应在术前2-v3日停服 禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态(5. 6-11. 2 mmol/L)较为适宜 平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素 伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中
24、毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。7.凝血障碍 常规凝血试验阳性的发现率低，靠凝血酶原时间(PT)，活化部分凝血活酶时间(aPTT)及血小板计数，识别严重凝血异常的也仅占0.200 所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要 如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理 术前10天停用抗血小板药氢氯匹啶和氯毗格雷 当血小板40岁，肥胖有血栓形成病史，静脉曲张吸烟大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术)长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶班缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞为此，有静
25、脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)对于高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者)，可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋等，对预防静脉血栓形成有积极意义。第二节 术后处理 是围手术期处理的一个重要阶段，是连接术前准备、手术与术后康复之间的桥梁。术后处理得当，能使手术应激反应减轻到最小程度 一、常规处理 术后医嘱 这一医疗文件的书写包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。 监测 卧位 手术后，应根据麻醉及病人的全身状况、术式、
26、疾病的性质等选择卧式，使病人处于舒适和便于活动的体位。全身麻醉尚未清醒的病人除非有禁忌，均应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管，直到清醒。蛛网膜下腔阻滞的病人，亦应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗致头痛。全身麻醉清醒后、蛛网膜下腔阻滞12小时后，以及硬脊膜外腔阻滞、局部麻醉等病人，可根据手术需要安置卧式。 施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取150-30”头高脚低斜坡卧位。施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，以便于呼吸及有效引流。腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力。脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。腹腔内有污染的病人，在病情许可情
27、况下，尽早改为半坐位或头高脚低位。休克病人，应取下肢抬高15-20，头部和躯干抬高20-30的特殊体位。肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。 输液和输血 术后输液的用量、成分和输注速度，取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。 术后24小时内需补给较多的晶体。但输液过量又可以导致肺水肿和充血性心力衰竭；此时估计恰当的输液量显得十分重要。 每日补液总量为2500-3500ml，其中等渗盐水不超过500L，其余由葡萄糖补充管道及引流 引流的种类，吸引的压力，灌洗液及次数，引出的部位及护理也应写进医嘱。要经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落人
28、体内或脱出 胃管：非胃肠道手术24-48小时，胃肠道手术3-7天不等 尿管：视情况，老年病人留置时间需较长。3各种不适的处理 疼痛 麻醉作用消失后，切口会出现疼痛。24小时最剧烈，术后疼痛可引起呼吸、循环、胃肠道和骨骼肌功能变化，甚至引起并发症。胸部和上腹部手术后疼痛，使患者自觉或不自觉固定胸肌、腹肌和隔肌，不愿深呼吸，促成肺膨胀不全。活动减少，引起静脉淤滞、血栓形成和栓塞。术后疼痛也会致儿茶酚胺和其他应激激素的释放，引起血管痉挛，高血压，严重的发生中风、心肌梗死和出血。有效的止痛会改善大手术的预后及影响病人舒适度 小手术可服用止痛片或非甾体类药物 硬膜外阻滞可连接镇痛泵以缓解疼痛，适合于下腹
29、部手术和下肢手术的病人 2%利多卡因10ml+复方亚甲蓝注射液2ml（其中含1%亚甲蓝)+生理盐水8ml外括约肌3-9点分层注射 恶心、呕吐 呢逆 ：可采用压迫眶上缘，短时间吸人二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物等措施 腹胀：扶正理气汤（钱礼腹部外科学），肠麻痹引起，刺激肠道，加快肠蠕动。新斯的明四 活动 镇痛效果良好，原则上应该早期床上活动 早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率 有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过有特殊固定、制动要求的手术病人，则不宜早期活动 在病人已清醒
30、、麻醉作用消失后，就应鼓励在床上活动，如深呼吸，四肢主动活动及间歇翻身、足趾和躁关节伸屈活动，下肢肌松弛和收缩的交替运动，有利于促进静脉回流。痰多者，应定时咳痰，病人可坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽。五、饮食（-）非腹部手术 视手术大小、麻醉方法和病人的反应来决定开始进食的时间 局部麻醉，肢体或体表手术后即可进食 蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉在手术后3-6小时 全麻者应待麻醉清醒，无恶心、呕吐时方可进行（二）腹部手术 胃肠道手术病人，一般在24-48小时后禁食水；第3-4日肠道恢复后开始进少量流质饮食，一般在7-9日可恢复普通饮食 禁食期间补充足量水、电解质及营养六、拆线 一般头、面、颈部在术后4-
31、5日拆线，下腹部、会阴部在术后6-7日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术7-9日拆线，四肢手术10-12日拆线(近关节处可适当延长)，减张缝线14日拆线。青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，也可根据病人的实际情况采用间隔拆线。电刀切口，也应推迟1-2日拆线。 清洁切口(工类切口)，指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术等可能污染切口(11类切口)，指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者，也属此类污染切口(111类切口)，指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的
32、阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术等切口的愈合也分为三级：甲级愈合，用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应。乙级愈合，用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓，需要作切开引流等处理。应用上述分类分级方法，观察切口愈合情况并作出记录。如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“I/甲”第三节术后并发症的防治术后出血 术后发热与低体温 呼吸系统并发症：肺膨胀不全 上腹部手术的患者，肺膨胀不全发生率为25%，老年、肥胖，长期吸烟和有呼吸系统疾病的患者更常见，最常发生在术后48小时之内(90%的发热可能与该并发症有关)。如果超过72小时，肺炎则
33、不可避免。预防和治疗：叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸人支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。术后肺炎 易患因素有肺膨胀不全，异物吸人和大量的分泌物。腹腔感染需要长期辅助呼吸者，酿成术后肺炎的危险性最高。气管插管损害粘膜纤毛转运功能，给氧，肺水肿，吸人异物和应用皮质激素，都影响肺泡巨噬细胞的活性。在术后死亡的患者中，约一半直接或间接与术后肺炎有关，50%以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起。 切口并发症 ：血肿、积血和血凝块 、血清肿、伤口裂开、切口感染 泌尿系统并发症 尿储留 泌尿道感染微创技术在老年外科的应用微创的
34、概念：对机体的损伤最小，内环境处于最佳状态，取得良好的手术效果，利于机体功能的恢复单纯的小切口与腹腔镜外科不等于微创外科，微创外科与传统外科是相辅相成的关系，微创外科必须以传统外科为基础，以传统外科的标准来衡量微创外科的治疗效果，还要以传统外科为后盾，微创外科和传统外科都要遵循微创的原则微创外科是技术创新，不是外科学的革命，而是外科技术的革命微创外科因腹腔镜发展最快，普及程度广，是微创外科的典型代表，因而几乎成为微创的代名词本次着重介绍腹腔镜手术对老年外科疾病的适应症及常见并发症的预防措施 气腹法优缺点 优点：众所周知，切口小、创伤少、痛苦轻、恢复快、美容效果好且对机体的生理、心理功能干扰小
35、缺点：腹内压力高，对循环、呼吸等系统有一定影响，如膈肌抬高、肺顺应性下降、有效通气量减少、回心血量减少、心搏出量减少、下肢静脉淤血等。手术中气腹压力在能暴露术野满足手术需要的前提下采用尽可能低的气腹压力，术中需要高的气腹压才能满足手术需要时，也不要在高气腹压力一直将手术做完，而是完成了需高压下操作的步骤后立即改回低压下操作 手术适应症理论上几乎一样 但是相关临床研究和经验告诉我们，必须因人而异 “人”：包括医生和患者 医生方面比较简单，就是根据术者的手术熟练程度能否胜任某种手术以及该单位的设备能否满足某种手术的需要，从而决定有否手术适应症 手术适应症：以腹腔镜胆囊切除术为例1、并发老年心脏病
36、左心室射血分数平均只有60%左右，70岁以上者多在50%，一半人可查出心脏淀粉样变 心内科专科意见 外科医师考虑：心功能分级、病人体重或体型、外科疾病的复杂程度 心功能2级老年患者能耐受各种类型的LC 心功能3级者行LC需要考虑患者肥胖程度和胆囊病情 心功能3级者相对手术禁忌症，如患者体型适中，胆囊疾病不会造成很大的解剖困难，术者估计30min左右能完成手术，则在低气压（8-10mmHg）下行LC是完全可以 患者肥胖，需在高气腹压（12mmHg）状态下手术，且估计胆囊周围解剖状况不良（急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作以及萎缩性胆囊炎等），手术时间可能较长，就不要行LC 对体内埋藏永久或临时性起搏
37、器的患者，担心高频电凝系统会干扰起搏器的工作。高频电凝刀、超声刀、双极电刀对起搏器不受影响，尽量避免使用单级电刀2、并发老年呼吸功能障碍 并发心脏疾病多发生在术中，并发呼吸功能障碍的老年患者术中多能耐受，术后并发症难以克服 气管插管麻醉，术中正压纯氧人工呼吸，短时间气腹压力影响不大。特别是2型呼衰 不论1型2型呼衰，很难避免气管插管拔除时和拔除后由呼吸系统疾病带来的致命性并发症及术后送ICU造成的高昂的治疗费用 因此，一般将轻度呼吸衰竭列为LC的相对禁忌症，而中度以上呼衰不提倡行气腹法LC3、并发老年糖尿病 导致全身炎性反应 和促使糖尿病加重的因远少于(OC) 老年糖尿病不是LC的禁忌，更适合
38、于并发糖尿病的老年胆囊疾病患者 但在围手术期，仍需要有效控制患者血糖水平4、既往有腹部手术史 下腹部手术史一般不影响LC，除非因下腹部空腔脏器穿孔致较大腹膜炎而行手术者对Lc造成困难 上腹部手术史列为Lc的相对禁忌症，术者应根据自身状况和患者具体情况选择手术方式 如选择Lc，应注意：1、开放式气腹法 ，第一个切口尽量远离原手术切口 2、不要坚持采用标准的三孔法和四孔法 Lc。入镜后如发现腹腔粘连影响胆囊暴露，则选择一个最方便的位置加用一个穿刺套管，首先松解粘连，暴露胆囊，建议超声刀松解粘连，可降低损伤肠管的可能性 一定在胆囊、胆囊管充分暴露的情况下手术，不要勉强，否则宁可中转开腹手术5、老年胆
39、囊炎的特点 病史长，反复急性发作，造成周围粘连及胆囊三角区解剖关系不清，给手术造成困难 老年、偏远地区受教育较少的老年人群认为腹部手术“泄了人的元气”，切了胆就没胆了，不到万不得以绝不接受手术，就医时急性发作，胆囊化脓或坏疽，甚至穿孔形成腹膜炎并导致某些并发症 社会变化、生活水平提高，很多老年人都比较胖，即使不胖，由于脂肪代谢失调，很多老年患者在胆囊及胆囊三角区域有较多脂肪堆积，也给 LC造成解剖困难 遇到三角粘连关系不清，不能解剖出胆囊管、胆囊动脉、胆总管及肝总管，而又确定胆囊管内无嵌顿性解释，逆行切除胆囊或部分切除胆囊，将附着于肝床的部分胆囊壁及胆囊颈部分保留，保留部分的粘膜电灼灭活即可。这种情况胆囊管绝大多数已炎性闭合，如切开胆囊时见胆囊内无胆汁并反复查看胆囊管口处无胆汁溢出，则在电灼灭活粘膜后用明胶海绵填塞胆囊管并喷涂医用胶。如发现胆囊管未闭合而又不能夹闭或圈套线结扎，就需要缝闭胆囊管。术后留置有效的引流管 遇到困难，果断中转开腹 究其并发症原因，大意（初学者），多由于碰到困难扔勉强操作而导致并发症 强调：中转开腹手术并不是手术的失败，而发生并发症才是手术失败
