1、系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus）目的和要求目的和要求v 掌握SLE的临床表现、诊断标准和鉴别v 诊断、治疗v熟悉SLE的免疫学检查v了解SLE病因、发病机制和病理特点 多种多种自身自身抗体抗体存在存在多系多系统损统损害害概概 述述v以病情缓解和急性发作交替为特点以病情缓解和急性发作交替为特点vSLE好发于好发于2040岁的育龄女性岁的育龄女性v我国的患病率为我国的患病率为1/1000概概 述述v遗传遗传v环境因素环境因素v雌激素雌激素病病 因因v遗传：遗传：同卵孪生中发病率：同卵孪生中发病率：68%，异卵：，异卵：3%易感基因：易感基因：HLA-II的
2、的DR2/DQ1SAAHLA-II的的DR3/DQ2SSA、SSBHLA-II的的DR3/DQ2 SmDR4减少减少SLE与狼疮肾炎的易感性与狼疮肾炎的易感性病病 因因v环境因素：日光、药物、紫外线环境因素：日光、药物、紫外线l肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等 机制：可能与肼、胺、巯基团有关机制：可能与肼、胺、巯基团有关l紫外线：诱发、加重本病紫外线：诱发、加重本病v雌激素：男雌激素：男:女女=1:9病病 因因发病机制发病机制易感者易感者紫外线紫外线病原体病原体免免疫疫耐耐受受性性减减弱弱T
3、h免疫异常致病性自身抗体致病性自身抗体致病性免疫复合物致病性免疫复合物T和和NK细胞功能失调细胞功能失调IgG型，与自身抗原有很高的亲和力型，与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体抗血小板抗体抗红细胞抗体抗红细胞抗体抗抗SSA抗体抗体(Ro) 抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗核糖体抗体抗核糖体抗体血小板减少血小板减少红细胞破坏，溶贫红细胞破坏，溶贫新生儿心脏传导阻滞新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征神经精神狼疮神经精神狼疮致病性自身抗体致病性自身抗体病理改变病理改变炎症反应和血管异常炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭抗体的直接侵袭血管壁血管壁的炎症的炎症和坏死
4、和坏死继发血栓继发血栓局部组局部组织缺血织缺血和功能和功能障碍障碍v苏木紫小体苏木紫小体:细胞核受抗体作用细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块。变性为嗜酸性团块。v洋葱皮样改变洋葱皮样改变:向心性纤维增生向心性纤维增生,明显表现于脾中央明显表现于脾中央A。特征性病理改变特征性病理改变苏木紫小体苏木紫小体特征性病理改变特征性病理改变苏木紫小体苏木紫小体特征性病理改变特征性病理改变特征性病理改变特征性病理改变洋葱皮样改变洋葱皮样改变消化系统消化系统眼眼抗磷脂抗抗磷脂抗体综合征体综合征血液系统血液系统神经系统神经系统肺脏肺脏心血管心血管肌肉骨骼肌肉骨骼皮肤粘膜皮肤粘膜浆膜炎浆膜炎肾脏肾脏全身症状全身症状
5、干燥干燥综合征综合征临床表现临床表现发热发热, ,乏乏力、疲力、疲倦、消倦、消瘦瘦皮肤与粘膜皮肤与粘膜发生率：发生率：40%蝶形红斑蝶形红斑临床表现临床表现皮肤与粘膜皮肤与粘膜盘状狼疮少见少见临床表现临床表现皮肤与粘膜皮肤与粘膜盘状狼疮少见少见临床表现临床表现皮肤与粘膜皮肤与粘膜发生率：发生率：40%脱发临床表现临床表现皮肤与粘膜皮肤与粘膜口腔溃疡发生率：发生率：40%临床表现临床表现皮肤与粘膜皮肤与粘膜雷诺氏现象发生率：发生率：40%临床表现临床表现临床表现临床表现皮肤与粘膜皮肤与粘膜手指坏疽皮肤与粘膜皮肤与粘膜临床表现临床表现v光过敏：发生环境：阳光下暴晒或接触紫外线后部位：颜面、手、前臂
6、，颈前型区皮肤皮疹：非特异性的充血性斑丘疹，可伴有瘙痒 感或灼痛感v发生率：浆膜炎浆膜炎临床表现临床表现神经精神狼疮神经精神狼疮精神精神障碍障碍头痛头痛意识意识障碍障碍癫痫癫痫偏瘫偏瘫呕吐呕吐临床表现临床表现消化系统消化系统临床表现临床表现血液系统血液系统临床表现临床表现抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征血小板减少血小板减少动静脉动静脉血栓形成血栓形成习惯性习惯性自发性流产自发性流产APS临床表现临床表现一般检查一般检查v血常规：血液系统受损血常规：血液系统受损白细胞减少、溶血性贫血、血小板减少白细胞减少、溶血性贫血、血小板减少v尿常规：肾脏受损尿常规：肾脏受损血尿、蛋白尿、管型尿、脓尿血尿、蛋
7、白尿、管型尿、脓尿v血沉：增快血沉：增快实验室检查实验室检查抗核抗体抗核抗体v定义：抗细胞核内所有蛋白成分及其复合物的定义：抗细胞核内所有蛋白成分及其复合物的 抗体抗体的总称。的总称。vANAsANAs存在一个谱，存在一个谱， ANAsANAs阳性者应检测其滴度，还应阳性者应检测其滴度，还应分清是哪一类分清是哪一类ANAsANAs。v分类：分类： l抗抗DNADNA抗体（抗抗体（抗ds-DNAds-DNA， 抗抗ssDNAssDNA） l抗组蛋白抗体（抗抗组蛋白抗体（抗H2BH2B、抗、抗H2A-2BH2A-2B、抗、抗H1H1）l抗非组蛋白抗体（抗抗非组蛋白抗体（抗ENAENA抗体、抗着丝点
8、抗体）抗体、抗着丝点抗体） l抗核仁抗体抗核仁抗体实验室检查实验室检查抗核抗体抗核抗体实验室检查实验室检查系统性硬化症红斑狼疮红斑狼疮、干燥综合征实验室检查实验室检查抗核抗体抗核抗体抗核抗体抗核抗体实验室检查实验室检查抗核抗体（均质型）抗核抗体（均质型）抗核抗体（核周型）抗核抗体（核周型）抗核抗体（斑点型）抗核抗体（斑点型）抗核抗体（核仁型）抗核抗体（核仁型）自身抗体意义自身抗体意义实验室检查实验室检查自身抗体意义自身抗体意义实验室检查实验室检查自身抗体意义自身抗体意义实验室检查实验室检查complement实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查面部蝶形红斑面部蝶形红斑盘形红斑盘形红斑日光过
9、敏日光过敏口腔或鼻咽部溃疡口腔或鼻咽部溃疡非侵蚀性关节炎非侵蚀性关节炎浆膜炎浆膜炎肾脏损害肾脏损害神经系统改变神经系统改变血液系统异常血液系统异常免疫学异常免疫学异常抗核抗体阳性抗核抗体阳性诊诊 断断（diagnosis）某患者如果在观察期间先后或同时出现11条中的4条或4条以上标准，就可确认为SLE。 诊诊 断断（diagnosis）2009年年ACR-SLE诊断标准诊断标准1、急性或亚急性皮肤狼疮表现；2、慢性皮肤狼疮表现；3、口腔或鼻咽部溃疡；4、非瘢痕性秃发；5、炎性滑膜炎 ，并可观察到2个或更多的外周关节有肿胀或压痛，伴晨僵；6、浆膜炎；临床标准7、肾脏病变： 用尿蛋白/肌酐比值（或
10、24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型； 8、神经病变：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态）； 9、溶血性贫血10、白细胞减少 (至少1次细胞计数 4.0109/L)或淋巴细胞减少 (至少1次细胞计数 1.0109/L) ；11、血小板减少症 (至少 1次细胞计数30分钟（防猝死）。v静脉H2 受体阻滞剂、抗菌素保护治疗治疗DMARDs来氟米特来氟米特吗替麦吗替麦考酚酯考酚酯环孢素环孢素他克莫司他克莫司雷公藤雷公藤总甙总甙柳氮柳氮磺吡啶磺吡啶羟氯喹羟氯喹甲氨蝶呤甲氨蝶呤环磷酰胺环磷酰胺改变病情 抗风湿药（DMARDs）v
11、10-16mg/kg静脉滴注每静脉滴注每4周冲击一次冲击周冲击一次冲击8次次v改为每改为每3个月冲击一次，至活动静止后个月冲击一次，至活动静止后1年停年停止冲击止冲击剂量剂量v胃肠道反应：恶心、呕吐等v脱发v出血性膀胱炎v诱发感染副作用副作用副作用v肝脏损害v骨髓抑制：白细胞降低v 远期性腺损害v 北医：26例随访，8例无精。建议间断用药，避免青春期用药。v远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等副作用副作用v硫唑嘌呤： 肝毒性、骨髓抑制v 环孢素A （cyclosporine A） 他克莫司 肝肾损害、血糖价高价高治疗治疗v霉酚酸阻断DNA及RNA的合成v选择性阻断，抑制活化的淋巴细胞v抑制B细胞增殖v抑
12、制血管炎：内皮细胞、平滑肌细胞增生作用机理作用机理治疗治疗v剂量：20-30mgKgd（250mg）v可联合小剂量强的松用法用法治疗治疗v耐受好，副作用较小v胃肠道v感染v白细胞下降v偶胰腺炎及肺纤维化副作用副作用治疗治疗v诱导T细胞凋亡v抑制IL-2产生表达v抑制淋巴细胞增殖v抑制有核细胞因子NF-k活性作用机理作用机理v用法:20mg，tid 。v副作用副作用l性腺的抑制性腺的抑制l肝损害肝损害l胃肠道反应胃肠道反应l白细胞减少白细胞减少治疗治疗v 皮肤色素沉着，口腔溃疡v 血液系统、骨髓影响v 神经系统影响v 生殖系统：女性 月经v CTX对男性作用强，雷公藤对女性作用好。但临床仍考虑副
13、作用。TW引起的副作用可逆，而CTX对性腺的损害是不可逆的。副作用副作用v非缓解期者易于流产、早产、或死胎；v妊娠可诱发SLE活动，尤其妊娠早期和产后6周。v无中枢神经系统、肾、或心脏严重损害，处于缓解期半年者，可安全妊娠并产出正常婴儿v有习惯性流产史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服用低剂量阿斯匹林(50mg/d)v妊娠时及产后1月内可按病情需要给予激素治疗v除地塞米松和倍他米松外，其它糖皮质激素通过胎盘时被灭活v产后应避免哺乳。vSLE本身和并发症各占50%v前者主要是：肾衰竭、脑损害、心功不全；v后者则主要是感染（细菌、结核、真菌）。复习思考题复习思考题1、如何理解美国风湿病学会SLE的分类标准 ？2、SLE有哪些特殊临床表现？3、SLE的治疗包括哪些？4、SLE患者怎样才能安全妊娠？ 5、哪些因素影响SLE的预后？
