1、肛瘘治疗进展及中医护理 1概念 定义：是肛管或直肠腔与肛门外皮肤相通的瘘道。多是肛管直肠周围脓肿的继发病，是脓肿破溃或切开排脓后，脓腔逐渐缩小所形成的瘘道，全称肛管直肠瘘。 特点：局部反复流脓、疼痛、搔痒为主要症状，并可触及或探及瘘管通到直肠。 中医认为是湿热下注大肠，肛周痈疽溃后久不收口，湿热余毒未尽，蕴结不散，血行不畅所致，也即肛漏。 2诊断 肛漏的主要症状： 流脓 多少不一，根据瘘管大小、多少，是不是急性炎症期等。 疼痛 炎症表现，一般不痛。由于内口较大，粪便进入管道刺激而致，或外口闭合，脓液积聚而痛，若破溃脓水流出则痛甚。 搔痒 分泌物刺激肛周皮肤而致。3分类 1按瘘管与括约肌的关系分
2、类 肛管括约肌间型：约占肛瘘的70，多因肛管周围脓肿引起。瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多在肛缘附近，为低位肛瘘。 经肛管括约肌型：约占25，多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛瘘。瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上。 肛管括约肌上型：为高位肛瘘，较为少见，约占4。 肛管括约肌外型：最少见仅占1。这类肛瘘常因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起。治疗较为困难。4 分类2按瘘管位置高低分类低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和低位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘(只有
3、一个瘘管)和高位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。此种分类方法，临床较为常用。5肛瘘的治疗原则肛瘘的治疗原则肛瘘的治疗原则是手术为主，因为只有进行手术，才能找到原发的内口，并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净，这是肛瘘治疗的关键。 清除内口：手术时要找到原发的内口，并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净，这是肛瘘治疗的关键。 处理好瘘管及支管、死腔：要把瘘管的管道、支管、死腔等清除干净，以免术后复发。 保留肛管直肠环：肛瘘手术时，应明确诊断，查明内口及瘘管走向，保留肛管直肠环，以维持正常的肛门括约功能。6保守治疗保守治疗肛瘘的保守疗法，一般用于择期手术患者，目的是为了减轻症状和减少发作。 调理
4、排便：保持大便通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。 清洁肛门：每日用温盐水或高锰酸钾的溶液坐浴。且要勤换内裤。 适当用药：可适当使用抗生素口服，以控制炎症。也可适当使用药膏等局部涂抹或中药内服外用。 7手术治疗肛瘘低位单纯性肛瘘低位复杂性肛瘘高位单纯性肛瘘高位复杂性肛瘘切开引流切除缝合切开半缝合 挂线疗法 主管切开、支管旷置引流主管和支管切除缝合低切高挂术瘘管切除开放、内口缝合术低位切开、高位钳夹低切高挂、支管旷置引流切除缝合低位切开、高位扩创、对口引流8单纯性低位肛瘘 1、切开引流是大多 数肛瘘人群的首选治疗 方法。用探针由外口探 入内口后沿探针将管道 用手术刀或电刀切开, 清
5、除瘘管基底的肉芽及 腐败组织,放置引流,促 进伤口愈合。9单纯性低位肛瘘2.切除缝合自瘘管外口至内口将瘘管管壁全部切除,再 将创面全层缝合。此法适合外口、管道、内口清晰的单 纯性肛瘘。具有保护肛门括约肌功能、减少肛门缺损及 瘢痕形成、缩短疗程、减轻疼痛等优点。但是容易感染 ,导致手术失败,延期愈合。3.切开半缝合 将瘘管切开,清除肉芽及腐败组织后,将切口作部 分缝合,以期缩小创面,缩短疗程,提高一次手术成功 率。10 低位复杂性肛瘘低位复杂性肛瘘 1、挂线疗法挂线疗法是将瘘管 外口与内口之间的主管道及支管道 用橡皮筋或丝线贯穿,或扎紧或松弛 引流,利用线张力将瘘管慢性勒开或 引流清除腐败组织,
6、促进新鲜肉芽生 长,治愈瘘管,可减少手术切开形成 的瘢痕。11 2、主管切开、支管旷置引流是将内口至相对应肛缘之间的瘘管(即主管)切开,将主管切口与外口之间的管道破坏后,放置引流,不切除皮桥,可减少组织损伤,缩短疗程。 3、主管和支管切除缝合将主管道和支管道均潜行剥离切除,再缝合切口。目的同单纯性肛瘘切除缝合一样。12高位单纯性肛瘘高位单纯性肛瘘 1低切高挂术是将直肠环以下的瘘管全部切开,直肠环 以上的瘘管用橡皮筋或丝线连同直肠环贯穿结扎或虚挂引流。 低切切开、高挂结扎术它是利用药线、丝线或橡皮线使结扎处的组织由于血运障碍而逐渐发生压迫性坏死,使整个瘘管变成开放性的创面,是一种肛瘘的慢性切开术
7、,它具有保持肛门直肠环的功能,使直肠环边勒断边粘连,可避免一次性切断直肠环导致肛门失禁的危险,是治疗高位肛瘘的常用方法。13 高位单纯性肛瘘高位单纯性肛瘘 低位切开、高位虚挂引流术是将直肠环以下的瘘管全部切开,直肠环以上的瘘管用橡皮筋或丝线连同直肠环贯穿结扎(松扎) ,起引流、异物刺激作用,待新鲜肉芽生长后,拆除虚挂引流线,不勒断肛管直肠环,起到保护直肠环的作用。既可解除紧线疼痛之苦,又可避免不全性肛门失禁或锁眼畸形。 2、瘘管切除开放、内口缝合术瘘管潜行剥离切除,内口缝合是一种保护括约肌术式。14高位复杂性肛瘘高位复杂性肛瘘 1低位切开、高位钳夹将直肠环以下瘘管(包括支管)全部切开,直肠环及
8、以上部分用血管钳夹紧放置3 d,钳夹部分坏死分离后,创面敞开。 2低切高挂、支管旷置引流低位切开高位挂线,支管截断潜行剥离切除,隧道引流。低位切开高位挂线,支管引入脱腐药线,既可脱管也可引流,管壁脱尽后,去除药线,支管用棉垫加压闭合15 3切除缝合沿外口作椭圆形切口,牵拉此处剥离切除全部瘘管及支管,剥离过程中注意分离保留肛门括约肌,剥至内口处时连同内口及周围瘢痕组织一并切除。 4低位切开、高位扩创、对口引流将肛瘘低位切开,支管外口扩大旷置,管道搔刮对口引流,对波及外括约肌深层和耻骨直肠肌以上的管道及齿线上方的肌间管道则用中弯钳钝性分离扩创、搔刮。16其他 1、冷冻治疗：先用刮匙从外口适当搔刮瘘
9、管，再用探针探入，确定瘘管的方向和走行，拔出探头，选择相似形状的冷冻探头作接触法冷冻，持续冷冻3分钟，使整个管道成白色冰棒，待自然复温后拔出探头，外涂消炎止痛软膏，术后坐浴、换药。 2、电疗仪治疗：运用肛瘘电疗仪的高温物理技术治疗，利用电弧放电产生高温，对局部组织进行烧灼，以切开肛瘘，暴露创面，外敷烫伤膏达到治疗目的。适用于低位肛瘘的治疗。173、HCPT(高频电容场痔疮治疗)利用直肠纤维镜进入到肛门里面，通过监视器，直接对内口进行微创电凝，使肛瘘的内口干结闭合，然后洗干净瘘管里面的脓液。 精确度高：采用数字化视觉精确定位肛瘘病灶，辅助手术顺利进行； 恢复更快：住院时间短，术后伤口恢复快不影响
10、肛门正常功能； 痛苦更小：手术过程中对病灶局部或完全麻醉 ，患者痛苦小； 并发症低：已使千例患者成功恢复健康，通过观察及随访过程中发现病灶并发症的概率极低； 微创安全：手术整个过程在电脑精密控制，术中、术后微创、安全、可靠； 18护理术前护理 1.术前检查 详细了解病史, 询问与本病有关的其他疾患, 配合医生做好检查, 明确诊断和手术指征, 并对患者的手术耐受进行评估。对危重疑难患者, 应进行术前讨论, 制订治疗方案。 2.心理护理 患者有手术治疗的愿望, 但对术后并发症及手术效果心存疑虑、紧张。向患者介绍肛瘘的有关知识和手术治疗的必要性和重要性, 简要讲解手术的基本方法和过程, 使患者从心理
11、上对手术有充分的认识和准备, 从而消除焦虑心理, 增强治疗信心。19 3. .术前饮食 入院时要求患者饮食宜清淡，忌食辣椒、酒、蒜等刺激性食品, 多食新鲜水果及蔬菜, 多喝温开水, 保持大便通畅。 饮食调理：(1)黄鳝1条、瘦猪肉100克、黄芪25克炒熟，加盐、糖、黄酒适量，去黄芪后食用。适用于虚型肛瘘病人。 (2)大米、小米各100克，洗净，放入锅内添入适量水煮开，待粥煮至半熟，加入豆浆500克搅匀煮熟，便可食用。适用于虚损患者，老幼皆宜。 (3)菊花6克、白糖6克、绿茶叶3克，放入茶杯开水冲沏，略闷片刻，淡香清雅，可清热解毒，利血脉，除湿痹，减轻肛瘘肿痛。 20术中护理1. 清洗肛周皮肤,
12、 备皮;手术晨饮食清淡, 术前排尽小便, 大便秘结者灌肠, 便后用温开水坐盆, 洗净肛门及会阴。2.术中护理手术中护理的重点是使患者处于最佳手术体位和尽力减轻患者不适, 要做到如下几点: ( 1) 患者入手术室后, 协助患者摆好手术体位, 一般取侧卧位，患侧在下, 并告知患者, 术中保持正确体位的重要性, 便于医生操作。( 2) 手术中, 护士要随时帮助患者保持正确的手术体位, 嘱患者不得翘臀、抬腿和移动身体。( 3) 当患者诉局部有痛觉时要告诉患者属于正常现象。( 4) 当患者肛门部有坠胀感时应及时解释是术时牵拉反应所致, 尤其是挂线时, 肛门坠胀感明显, 此时要鼓励患者做深呼吸, 以减轻不
13、适。21术后护理 1.病情观察 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化, 创面有无出血渗血、疼痛及排尿情况。肛瘘挂线术后要每日检查结扎橡皮筋( 线) 是否松弛。 2.休息安排 应根据患者的身体情况、手术大小和麻醉种类而让其适当卧床休息, 从而减少肛门刺激疼痛出血和避免直立性虚脱。 3.疼痛护理 由于肛门、肛管周围神经丰富,痛觉敏感, 尤其是复杂性肛瘘手术时创面过大, 挂线太紧, 创面敷料填塞过多过紧, 所以肛瘘术后疼痛较多见。因此, 术后要注重舒适护理, 减轻疼痛。( 1)热情安慰患者, 多与患者交流; ( 2) 采取分散患者注意力的方法; ( 3) 协助患者取合理舒适卧位, 勿挤压伤口; 22(
14、 4) 尽可能减少不必要的止痛剂应用, 告知患者, 术后过多应用止痛药可能抑制排尿反射, 引起尿潴留, 并影响切口愈合; ( 5) 对疼痛剧烈者, 可遵医嘱肌注强痛定100 mg 或杜冷丁50 mg。中医方面：（1）应用耳穴（取穴肺、大肠、肛门、神门、皮质下、直肠下段）贴压镇痛疗法，疼痛较甚者，可配合针灸(长强穴、三阴交、太冲、阴陵泉等)疗法，效果良好。（2）局部红肿疼痛时,可用苦参汤加减,煎水稍凉熏洗,并可外敷如意金黄散或黄连膏。（3）对湿热阻滞型肛门疼痛者,常采用针刺足三里、三阴交、长强、太冲等穴位。（4）对热毒结聚型,可将生附片置瘘口上,用艾条灸之,以局部微热为度,不可太烫,更不要产生疼
15、痛, 23术后护理4.饮食护理 局麻或骶麻患者术后即可进食，硬膜外麻醉术后病人6h 后开始进食，局麻病人术后可按时进餐，当日以清淡易消化食物为宜。第二天起正常进食，鼓励患者进食高蛋白富含维生素及粗纤维食物，如鸡蛋、瘦肉、蔬采、水果、粗粮等，以利伤口愈合及排便。每日摄入足够水分，避免辛辣刺激之品。饮食调养绿豆糯米粥：绿豆50克，糯米100克，加适量水文火煮成粥后即可食用。 鳗鱼药膳：鳗鱼2条，除去内脏，用酒2杯，水1碗煮熟，加盐、醋吃。 鸡蛋香瓜子汤：鸡蛋2枚，去壳，香瓜子30克，加水2碗，以砂糖调服。 菠菜拌豆芽：菠菜100克，粉丝100克，豆芽50克，韭菜10克，凉拌即可。24 5.排尿护理
16、 肛瘘术后常并发症, 主要是麻醉术后及肛门疼痛引起膀胱括约肌痉挛等因素的影响, 因此, 首先要告知患者术后半小时待麻药消退后再饮水, 当患者有排尿困难时, 可采取下列措施: ( 1) 先给予膀胱区热敷、按摩; ( 2) 听流水声以诱导排尿; ( 3) 适当松解过紧敷料, 减轻压迫; ( 4)针灸可淸热利湿，通利三焦，有效解除尿道括约肌痉挛，增强膀胱平滑肌收缩以利排尿。可针刺中极、关元、气海、三阴交等穴。也可针灸耳穴，选穴膀胱、肾、尿道、三焦等。或用艾灸气海、关元、中级等穴; ( 5) 在上述处理无效的情况下, 可遵医嘱肌注新斯的明0. 5 1. 0 mg 。若仍未解除尿潴留, 则遵医嘱给予导尿
17、处理。25 6. 排便护理对术后患者,应观察肛门功能,有无大便失禁现象。肛瘘术后24h 内控制排便，以后每日一次，保持大便通畅，与患者讲解术后按时排便的重要性, 督促患者按时排便, 每日1 次。但由于患者担心术后排便时伤口疼痛, 常常采取少进食的办法来减少大便, 或主观上克制便意, 致使术后便秘, 此时须遵医嘱给予灌肠, 以免大便干结、用力大便时引起的切口疼痛和创面出血, 并嘱患者在饮食中增加蔬菜、水果及富含粗纤维之品。267.肛周护理由于肛瘘术后局部解解位置的特特性, 创面易受大便污染及炎症感染, 因此术后要注意伤口感染的防治, 规范地进行便后坐浴及清洁创面换药的护理, 保持脓腔引流通畅,
18、换药时严格执行无菌操作。具体操作程序为: 嘱患者排便 坐浴清洁创面 换药。每次便后用中药（组方：苦参、大黄、黄柏、荆芥、艾叶、芒硝等）坐浴，中药坐浴能活血化浴，淸热利湿，有通腑泄热，消炎消肿止疼的作用。坐浴时间不宜太长，每次约20分钟左右，以免时间太长加重创缘水肿，坐浴后半小时换药，可明显减轻换药时疼痛。局部换药每天2 次。换药时注意观察创面分泌物的色、质、量及气味, 创面是否清洁及肉芽生长情况, 有无感染迹象。27 8.心理护理 术后情志不舒者, 升清降浊, 顺气行滞, 可服杏仁、莱菔子。鼓励患者树立战胜疾病的信心。 9.出血 出血是术后严重并发症，术后应严密观察患者生命体征和伤口渗出情况，
19、有无活动性出血，若有予以及时处理，在严密观察t、p、R、Bp 的同时予以静脉输液，并配合医生找到出血部位，清除肠道内淤血，彻底止血 。28出院指导由于患者往往提前出院, 出院时伤口尚未完全愈合, 因此要做好下列出院指导: ( 1) 嘱患者按时复诊换药: 出院后每天换药1 次, 直至创面愈合。( 2)嘱患者忌食辛辣刺激性食物, 多食纤维素较多的食物, 以保持大便通畅。禁烟酒。( 3) 保持肛门清洁干燥, 养成定时排便习惯, 便时不要过度用力、久蹲。( 4) 术后门诊3 6 个月随访。( 5) 调节情志保证心情愉快, 加强营养。( 6) 讲解进行肛门功能锻炼的方法, 患者自行收缩肛门5 s, 再舒张5 s, 收缩肛门时深吸气, 舒张肛门时深呼气, 如此连续进行5 min,每日3 5 次, 以促进局部血液循环, 增加局部抗病能力。29谢谢观赏谢谢观赏30
