1、 利尿药利尿药diuretics diuretics 肾脏肾脏电解质和水排出电解质和水排出产生利尿作用产生利尿作用主要用于各种原因引起的水肿及高血压、肾结石、主要用于各种原因引起的水肿及高血压、肾结石、高钙血症等的治疗高钙血症等的治疗分类分类（1 1）碳酸酐酶抑制药）碳酸酐酶抑制药- -乙酰唑胺乙酰唑胺（2 2）渗透性利尿药）渗透性利尿药- -甘露醇甘露醇（3 3）袢利尿剂）袢利尿剂呋塞米呋塞米（4 4）噻嗪类及类噻嗪类利尿剂）噻嗪类及类噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪氢氯噻嗪（5 5）保钾利尿药）保钾利尿药螺内酯螺内酯一、一、利尿药作用的利尿药作用的生理学基础生理学基础 肾小球滤过肾小球滤过 肾小管、集
2、合管再吸收肾小管、集合管再吸收 肾小管、集合管的分泌肾小管、集合管的分泌（一）（一）肾小球肾小球 每天原尿每天原尿180180升，终尿升，终尿1212升升（二）肾小管（二）肾小管1. 1. 近曲小管近曲小管 NaNa+ +重吸收占重吸收占60%60% 方式：方式： 钠泵钠泵主动重吸收主动重吸收 通过通过HH+ +-Na-Na+ +交换交换 乙酰唑胺乙酰唑胺 HH2 2o+Coo+Co2 2 碳酸酐酶碳酸酐酶 HH2 2COCO3 3HH+ +HCO+HCO- -3 3 H H+ +-Na-Na+ +交换交换2.2.髓袢降支细段髓袢降支细段特点：特点：只吸收水，对离子不通透只吸收水，对离子不通透
3、该段对水的通透性大，该段对水的通透性大， 与水通道蛋白有关与水通道蛋白有关 AQPAQP2 2型（肾源性尿崩症）型（肾源性尿崩症）4.4.远曲小管及集合管远曲小管及集合管远曲小管远曲小管 对水相对不通透对水相对不通透NaNa+ +重吸收约占重吸收约占10%10%方式：方式：NaNa+ +-Cl-Cl- -共同转运子共同转运子注意：注意：噻嗪类噻嗪类集合管集合管NaNa+ +重吸收约占重吸收约占2-5%2-5%方式：方式：NaNa+ +-K-K+ +交换；交换； NaNa+ +-H-H+ +交换交换注意：注意：螺内酯等螺内酯等第二节第二节 常用的利尿药常用的利尿药一、袢利尿药（高效能利尿药）一、
4、袢利尿药（高效能利尿药） 呋塞米呋塞米(furosemide)(furosemide) 依他尼酸依他尼酸 布美他尼布美他尼【原理原理】作用于髓袢升支粗段皮质、髓质部作用于髓袢升支粗段皮质、髓质部特异性抑特异性抑制制NaNa+ + - K - K+ + -2Cl -2Cl- -共同转运子共同转运子 抑制抑制NaCl NaCl 的重的重吸收吸收 肾的肾的稀释与浓缩稀释与浓缩功能功能 产生产生强大强大的利的利尿作用尿作用【作用特点作用特点】1.1.利尿作用迅速、强大、短暂利尿作用迅速、强大、短暂2.2.尿中可见尿中可见NaNa+ +、K K+ +、ClCl- -、CaCa2+2+、MgMg2+2+3
5、.3.促进肾脏促进肾脏PGPG的合成的合成 非甾体抗炎药非甾体抗炎药4.4.增加肾血流量，对肾功不全有利增加肾血流量，对肾功不全有利5.5.扩张血管，降低心脏负荷，对心衰有利扩张血管，降低心脏负荷，对心衰有利【体内过程体内过程】1.1.静注静注 口服口服, ,维持维持2-3h2-3h2.2.经肾近曲小管有机酸分泌机制排泄或肾小经肾近曲小管有机酸分泌机制排泄或肾小球滤过球滤过, ,以原形随尿排出以原形随尿排出3.3.肾功不全肾功不全-10h-10h【临床应用临床应用】 1.1.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 扩血管降低回心血量扩血管降低回心血量 2.2.其他严重水肿其他严重水肿 其他药物无
6、效其他药物无效 3.3.急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭 利尿，防萎缩坏死利尿，防萎缩坏死 4.4.高钙血症高钙血症 抑制重吸收抑制重吸收 5.5.加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄 长效巴比妥类长效巴比妥类【不良反应不良反应】 1.1.水电解质紊乱水电解质紊乱：5 5低低 2.2.耳毒性耳毒性 布美他尼最低布美他尼最低 注意：合用问题注意：合用问题 3.3.高尿酸血症高尿酸血症 4.4.其他其他- -胃肠道反应、过敏反应、高血糖、血胃肠道反应、过敏反应、高血糖、血脂升高、白细胞血小板减少等脂升高、白细胞血小板减少等依他尼酸依他尼酸 少少二、噻嗪类及类噻嗪类利尿药二、噻嗪类及类噻嗪类利尿药
7、常用药常用药 氯噻嗪氯噻嗪 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 吲达帕胺等吲达帕胺等【药理作用药理作用】1.1.利尿作用利尿作用 利尿作用较快、温和、持久利尿作用较快、温和、持久抑制远曲小管抑制远曲小管NaNa+ +-Cl-Cl- -共同转运子共同转运子尿中可见尿中可见NaNa+ +、ClCl- -、K K+ + 、HCOHCO3 3- -可促进可促进PGPG的合成的合成 非甾体抗炎药非甾体抗炎药促进促进CaCa2+2+重吸收重吸收- -促进远曲小管由促进远曲小管由PTHPTH调节的调节的钙的重吸收过程钙的重吸收过程 2.2.抗利尿作用抗利尿作用 明显降低尿崩症患者的尿量及缓解口渴感明显降低尿崩症患者的尿量及缓
8、解口渴感 机制：机制： 排钠排钠使血浆渗透压降低使血浆渗透压降低口渴感口渴感3.3.降压作用降压作用 早期早期利尿、血容量减少降压利尿、血容量减少降压 长期长期通过扩张外周血管降压通过扩张外周血管降压 【体内过程体内过程】1.1.脂溶性高，口服易吸收脂溶性高，口服易吸收 2.2.由肾小管分泌排泄，可竞争性由肾小管分泌排泄，可竞争性抑制尿酸的排泄抑制尿酸的排泄 【临床用途临床用途】1.1.水肿水肿轻中度心源性水肿；肾性水肿（轻）；肝轻中度心源性水肿；肾性水肿（轻）；肝性水肿（低血钾诱发的肝昏迷）性水肿（低血钾诱发的肝昏迷）2.2.高血压高血压3.3.其他其他肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症；
9、肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症；高尿钙伴有肾结石患者高尿钙伴有肾结石患者 【不良反应不良反应】1.1.电解质紊乱电解质紊乱：钾、钠、镁、氯：钾、钠、镁、氯2.2.高尿酸血症高尿酸血症3.3.代谢变化代谢变化：血糖、血脂：血糖、血脂 4.4.过敏反应过敏反应可能是抑制了胰岛素的分泌可能是抑制了胰岛素的分泌及减少组织利用及减少组织利用G三、保钾利尿药（低效利尿药）三、保钾利尿药（低效利尿药）（一）醛固酮受体拮抗剂（一）醛固酮受体拮抗剂螺内酯（螺内酯（ spironolactonespironolactone）醛固酮对抗药醛固酮对抗药【原理原理】 化构相似化构相似 竞争性结合竞争性结合醛固酮醛
10、固酮R R抑制醛固酮诱导蛋白合成抑制醛固酮诱导蛋白合成 抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +交换交换 排排NaNa+ +保保K K+ + 利尿利尿醛固酮醛固酮螺内酯螺内酯 特点特点 1.1.利尿作用较弱、缓慢、持久利尿作用较弱、缓慢、持久 2.2.当体内当体内醛固酮醛固酮存在时，才能发挥作用存在时，才能发挥作用 3.3.常与排常与排K K+ +利尿药合用利尿药合用 4.4.治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿；心衰的治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿；心衰的治疗治疗 5.5.久用可致久用可致高血高血 K K+ +（肾功能不全禁用）；性激素（肾功能不全禁用）；性激素样副作用样副作用依普利酮依普利酮选择
11、性醛固酮受体拮抗剂选择性醛固酮受体拮抗剂活性强于螺内酯；选择性强，不良反应少活性强于螺内酯；选择性强，不良反应少（二）肾小管上皮细胞钠离子通道抑制药（二）肾小管上皮细胞钠离子通道抑制药【氨苯蝶啶氨苯蝶啶】 1.1.利尿作用较弱、短暂、属利尿作用较弱、短暂、属保钾保钾利尿药利尿药 2. 2.直接抑制远曲小管直接抑制远曲小管NaNa+ +再吸收和再吸收和K K+ +分泌分泌 3.3.与排钾利尿药合用与排钾利尿药合用疗效，疗效，不良反应不良反应 4.4.长期单独应用易引起长期单独应用易引起高血钾、严重肝肾功能降高血钾、严重肝肾功能降低、高血钾患者低、高血钾患者禁用禁用 四、碳酸酐酶抑制药四、碳酸酐酶
12、抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺 特点：特点： 1.1.为碳酸酐酶抑制药为碳酸酐酶抑制药 2.2.利尿弱很少用于利尿利尿弱很少用于利尿 3.3.可可房水、脑脊液生成房水、脑脊液生成 4.4.可用于青光眼、脑水肿、急性高山病、碱化尿液、可用于青光眼、脑水肿、急性高山病、碱化尿液、 纠正代谢性碱中毒等纠正代谢性碱中毒等 5.5.可引起过敏反应、代谢性酸中毒、尿结石、失钾、可引起过敏反应、代谢性酸中毒、尿结石、失钾、 CNS CNS毒性等毒性等五、渗透性利尿药五、渗透性利尿药 常用药常用药 甘露醇甘露醇 山梨醇山梨醇 高渗糖高渗糖 【甘露醇甘露醇 mannitolmannitol】 特点：特点：1.1.提高血
13、浆渗透压发挥脱水作用提高血浆渗透压发挥脱水作用2.2.抑制肾小管抑制肾小管NaClNaCl再吸收发挥利尿作用再吸收发挥利尿作用3.3.主用于主用于脑水肿、青光眼、急性肾功衰竭脑水肿、青光眼、急性肾功衰竭预防预防思考题：思考题：1.1.利尿药分几类？各类代表药？利尿药分几类？各类代表药？2.2.呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等常用药的作用原理、呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等常用药的作用原理、作用特点、用途及不良反应？作用特点、用途及不良反应？3.3.渗透性利尿药包括哪些药物？主要临床用途？渗透性利尿药包括哪些药物？主要临床用途？H+ + HCO3-H2CO3CO2 + H2OCAATPNa+HCO3-+H+H2CO3H2O+CO2+CL-K+Na+Na+K+ATPATPNa+K+2Cl-K+Cl-K+(+)Mg2+,Ca2+P
