1、 第五章第五章 病例对照研究病例对照研究 （case-control study）第一节 概述第二节 研究设计与实施第三节 资料的整理与分析 以确诊患某种特定疾病的病人作为病例以确诊患某种特定疾病的病人作为病例 以不患该病但具有可比性的个体作为对照以不患该病但具有可比性的个体作为对照 通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往 危危险因素暴露史险因素暴露史 测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联验该因素与疾病之间是否存在统计学关联第一节 概述一、基本原理一、基本原理Phoco
2、melia）n反应停（沙利度胺，Thalidomide ）n海豹短肢畸形 phocomelian反应停事件反应停事件 ：19591961年年海豹短肢畸形（phocomelia） 58 59 60 61 62 年份20 10515010050短肢畸形的例数反应停的销售量 图 德国的反应停销售量与短肢畸形的时间分布反应停的销售量短肢畸形的例数共变法病例对照研究病例对照研究n调查其母亲是否服用反应停及其他 可能有关因素海豹畸形婴儿病人50例n同医院同期出生无畸形婴儿对照90例n n n 18431843年年Guy向统计学会报告向统计学会报告- -最早病例对照研究最早病例对照研究 分析职业暴露与肺结核
3、发生的关系分析职业暴露与肺结核发生的关系18441844年年Louis的著作的著作 最早出现病例对照研究的概念最早出现病例对照研究的概念 19261926年年Lane Claypon 报告报告 生殖因素与乳腺癌关系的研究生殖因素与乳腺癌关系的研究研究简史研究简史19471947年年Schreck和和Lenowitz 包皮环切和性卫生与阴茎癌的关系包皮环切和性卫生与阴茎癌的关系19471947年年Hartwell 输血与肝炎关系的研究输血与肝炎关系的研究19501950年年Doll和和Hill 吸烟与肺癌的研究吸烟与肺癌的研究2020世纪世纪6060年代以来年代以来孕妇服用反应停（孕妇服用反应停
4、（thalidomidethalidomide）与婴儿短肢畸）与婴儿短肢畸形形母亲吸烟与先天性畸形母亲吸烟与先天性畸形早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症经期使用月经棉与中毒性休克综合征经期使用月经棉与中毒性休克综合征小剂量电离辐射与白血病小剂量电离辐射与白血病母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系的关系n 病例对照研究示意图统计学检验统计学检验有显著性有显著性无显著性无显著性病因推理病因推理暴露exposure 物理因素、化学因素、物理因素、化学因素、生物因素生物因素食品、饮料或药物-机体的特征机体的
5、特征危险因素或保护因素危险因素或保护因素病例对照研究病例对照研究特点特点 观察法观察法 由果由果 因研究因研究 单独设立对照单独设立对照 不能验证病因不能验证病因 一种疾病与多种因素的联系一种疾病与多种因素的联系病例对照研究的用途n初步检验病因假设：初步检验病因假设：n提出病因线索：提出病因线索：n评价防制策略和措施的效果：评价防制策略和措施的效果：第二节第二节 研究类型研究类型 病例与对照不匹配病例与对照不匹配 病例与对照匹配病例与对照匹配 衍生的研究类型衍生的研究类型一、病例与对照不匹配一、病例与对照不匹配 从设计所规定病例和对照人群中，分别从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研
6、究对象抽取一定量的研究对象 对照组人数对照组人数病例组人数病例组人数 选择对照没有特殊规定选择对照没有特殊规定二、病例与对照匹配二、病例与对照匹配 匹匹 配配/ /配配 比比( (matching) )要求要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致对照在某些因素或特征上与病例保持一致目的目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 分分 类类 频数匹配频数匹配 个体匹配个体匹配 二、病例与对照匹配二、病例与对照匹配 匹匹 配配/ /配配 比比( (matching) )指对照在某些因素或特征上与病例保持一致指对照在某些因素或特征上与病例保持一致目的目的 对两组进行
7、比较时排除匹配因素的干扰对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 分分 类类 频数匹配频数匹配 个体匹配个体匹配 频数匹配频数匹配（frequency matching,frequency matching,又称成组匹配）又称成组匹配）匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致 个体匹配个体匹配(individual matching)(individual matching) 以病例和对照个体为单位进行匹配以病例和对照个体为单位进行匹配频数匹配n 病例组 对照组男性 35%女性 65%男性 35%女性 65%个体匹配男性40岁济南男性42岁济南 N1 肺癌N1 对
8、照女性53岁青岛 女性55岁青岛 N2 肺癌N2 对照- 匹配的目的匹配的目的 提高研究效率提高研究效率 控制混杂因素的作用控制混杂因素的作用 混杂因素（confounding factor） n概念：与疾病相关，是疾病的危险或保护因素，也与研究的暴露因素相关，但不是研究因素和疾病因果链上的中间环节。如果在比较的群组中分布不均，可能会歪曲暴露因素与疾病之间的真正联系。n混杂偏倚（confounding bias）：暴露因素对疾病的独立效应与混杂因素的效应混在一起，造成对暴露因素效应的估计偏倚。年龄是吸烟与肺癌的关系的混杂年龄是吸烟与肺癌的关系的混杂因素因素肺癌肺癌年龄年龄吸吸 烟烟肺癌组肺癌组
9、对照组对照组吸烟率1吸烟率2年龄匹配因素的选择匹配因素的选择 n匹配的因素必须是已知或充分理由怀疑是混匹配的因素必须是已知或充分理由怀疑是混杂因素；杂因素；n不是研究因素与疾病因果链上的中间变量；不是研究因素与疾病因果链上的中间变量；n只与可疑病因有关而与疾病无关的因素不能只与可疑病因有关而与疾病无关的因素不能作为匹配因素；作为匹配因素； 疾病因果链的中间环节吸烟吸烟血脂水平血脂水平冠心病冠心病钠盐摄入钠盐摄入高血压高血压脑卒中脑卒中只与可疑病因有关而与疾病无关的因素只与可疑病因有关而与疾病无关的因素冠心病冠心病避孕药避孕药宗教信仰宗教信仰只与可疑病因有关而与疾病无只与可疑病因有关而与疾病无关
10、的因素关的因素肺癌肺癌吸烟吸烟咖咖 啡啡n匹配过度（匹配过度（over-matchingover-matching）n 把不应该匹配的因素进行匹配，不仅达不到把不应该匹配的因素进行匹配，不仅达不到匹配的目的，降低研究效率，掩盖研究研究因匹配的目的，降低研究效率，掩盖研究研究因素与疾病之间的真正联系，还可增加工作难度素与疾病之间的真正联系，还可增加工作难度与研究成本。与研究成本。匹配法注意事项匹配法注意事项 离散变量可以完全匹配离散变量可以完全匹配 连续变量首先分类，分组匹配连续变量首先分类，分组匹配 慎重选择匹配因素（除年龄、性别）慎重选择匹配因素（除年龄、性别） 避免避免 “ “匹配过度匹配
11、过度” 第二节第二节病例对照研究的设计与实施n（一）提出假设（一）提出假设 根据既往疾病分布的记载或现况调查根据既往疾病分布的记载或现况调查的结果，提出该疾病的病因假设。的结果，提出该疾病的病因假设。n（二）制定研究计划（二）制定研究计划n1 1研究对象的选择研究对象的选择 n2 2研究对象的确定研究对象的确定 n3. 3. 样本大小的估计样本大小的估计 n4. 4. 研究暴露的确定研究暴露的确定n5. 5. 设计调查表设计调查表n6. 6. 偏倚及其控制偏倚及其控制 n7. 7. 调查的实施调查的实施 n8. 8. 资料的整理与分析资料的整理与分析 n9. 9. 所需费用的概算所需费用的概算
12、 n（三）培训调查员与预调查（三）培训调查员与预调查 n（四）实施调查（四）实施调查 n（五）资料的整理与分析（五）资料的整理与分析 n（六）提交研究报告（六）提交研究报告实例：年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期实例：年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用已烯雌酚的关系服用已烯雌酚的关系研究背景研究背景美国波士顿美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生纪念医院妇产科医生Herbst发现发现 19661969年收治年收治7例阴道腺癌患者例阴道腺癌患者 年龄年龄1522岁岁过去年龄均大于过去年龄均大于25岁岁7例在例在1522岁之间，以往大于岁之间，以往大于50岁岁7例全是腺癌例全是腺癌阴道癌占女性生殖系统
13、癌的阴道癌占女性生殖系统癌的2%阴道腺癌仅占阴道癌的阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见，非常罕见n HerbstHerbst最初想从最初想从7 7名病例的共同点找出线名病例的共同点找出线索，发现索，发现7 7例都没有使用阴道局部刺激物、例都没有使用阴道局部刺激物、阴道冲洗或阴道塞的历史。发病前均未使用阴道冲洗或阴道塞的历史。发病前均未使用过避孕药。除过避孕药。除1 1例外，均否认有性交史。例外，均否认有性交史。n 在描述性研究未获结果的情况下，在描述性研究未获结果的情况下，HerbstHerbst 认为应详细了解这些病例从胚胎期认为应详细了解这些病例从胚胎期至发病前的情况，以及她们的母亲
14、在妊娠期至发病前的情况，以及她们的母亲在妊娠期的情况，如怀孕时出血史、流产史等，因此的情况，如怀孕时出血史、流产史等，因此决定做一次病例对照研究。决定做一次病例对照研究。 Herbst Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索对阴道腺癌危险因素进行探索 7 7例患者加上另一个医院例患者作为病例组例患者加上另一个医院例患者作为病例组 每个病人配每个病人配4 4个对照，共个对照，共3232个对照个对照 调查员用调查表对病例、对照与她们的母亲进行调查员用调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查了调查研究方法研究方法n二、研究方法二、研究方法n1.1.设计方法设计方法 1 1：4 4匹配病例对照研究匹配
15、病例对照研究 n2.2.研究对象研究对象 研究时研究时HerbstHerbst将将19691969年波士顿另年波士顿另一所医院发生的一名阴道透明细胞癌的一所医院发生的一名阴道透明细胞癌的2020岁女子岁女子也包括在内，这样也包括在内，这样8 8个病例，每个病例配个病例，每个病例配4 4个未患个未患阴道癌的病人做对照。阴道癌的病人做对照。n匹配条件：匹配条件：要求与病例在同等级病房中出生时间要求与病例在同等级病房中出生时间前后不超过前后不超过5 5天的女婴作为对照候选人，优先选择天的女婴作为对照候选人，优先选择与病例出生时间最近者为对照。与病例出生时间最近者为对照。n3.3.资料收集资料收集 制
16、定调查表，对其母亲进行访问制定调查表，对其母亲进行访问调查。调查。n三、研究结果n 在比较的诸多因素中，多数在两组间无明显在比较的诸多因素中，多数在两组间无明显差别。但有三个因素有显著差别，母亲怀孕使用差别。但有三个因素有显著差别，母亲怀孕使用过过乙烯雌酚激素乙烯雌酚激素治疗与女儿发生阴道腺癌的关系治疗与女儿发生阴道腺癌的关系非常显著。非常显著。n结论：目前在妊娠早期服用乙烯雌酚使她们在子结论：目前在妊娠早期服用乙烯雌酚使她们在子宫中的女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加。宫中的女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加。一、研究对象的选择一、研究对象的选择 n（一）病例组的选择n（二）对照组的选择代表性可
17、比性病例组的来源病例组的来源n（1）医院病例（）医院病例（hospital-based） （2）社区人群（）社区人群（community-based） n社区人群社区人群医院住院或门诊的病例医院住院或门诊的病例 比较合作比较合作 资料易得到且比较可靠资料易得到且比较可靠与对照的可比性好与对照的可比性好代表性差，选择偏倚代表性差，选择偏倚资料不易得到资料不易得到需要监测资料或现况研究的支持需要监测资料或现况研究的支持 代表性好代表性好2.病例组的选择原则病例组的选择原则n统一标准确诊的病人统一标准确诊的病人 n尽可能选新发病例尽可能选新发病例n病例的代表性病例的代表性n对病例其他特征的规定对病例
18、其他特征的规定（二）对照组的选择（二）对照组的选择-产生病例的源人群产生病例的源人群n对照组的选择注意事项n确认对照的标准与病例相同n对照组的代表性n与病例组的可比性，能以与病例相同的方法获取暴露资料n不患与研究因素有关的其他疾病n尽可能设立多种对照n阿司匹林 心肌梗塞慢性关节炎慢性胃炎对照组的暴露比例对照组对照组的暴露比例2.对照组的来源 （1 1）同一或多个医疗机构中诊断的其他疾病病）同一或多个医疗机构中诊断的其他疾病病例；例； （2 2）社区人口中的非该病病例；社区人口中的非该病病例； （3 3）病例的邻居中的非该病病人；病例的邻居中的非该病病人； （4 4）病例的配偶、同胞、亲戚；病例
19、的配偶、同胞、亲戚； （5 5）病例的同事。病例的同事。二、样本含量的估计二、样本含量的估计n（一）影响样本大小的因素n 被研究因素在人群中的暴露率P0。 n 估计该因素造成的相对危险度（RR）或暴露比值 比（OR）。n 需要达到的检验显著性水平，=0.01样本大于=0.05。 要求的把握度1-，把握度要求越高样本越大。n（二）查表法估计样本含量n（三）公式法计算样本含量收集资料的方法n调查问卷；调查问卷；n查阅档案；查阅档案；n采样化验；采样化验；n实地观察等。实地观察等。三、三、 资料的收集与整理资料的收集与整理n一览表n单一表n面访式n信访式n电话采访式n自填式n开放式n封闭式n复合式v
20、调查表的种类调查表的种类按设计分类按设计分类按调查方法按调查方法按调查内容按调查内容n项目说明项目说明n标题标题n填写说明填写说明n一般情况：一般情况：社会人口学信息（社会人口学信息（姓名、性别、出姓名、性别、出生日期、出生地、民族、职业、联系方式等）生日期、出生地、民族、职业、联系方式等）n调查项目：调查项目：研究因素（研究因素（疾病史、暴露史、家族遗疾病史、暴露史、家族遗传史等传史等）n调查员项目：调查员项目：调查员签字、调查日期调查员签字、调查日期调查表的基本结构调查表的基本结构n调查表设计中应注意的问题调查表设计中应注意的问题 1. 调查问题的多少 2调查问题的顺序 由易到难，由一般到
21、敏感。 3. 调查问题的用语 使用调查对象熟悉和容易理解的词语 调查问题的设计 调查表所用的问题应尽量明确且简洁明了。在设计可供选择的答案时，应避免区间划分上的重叠。 5. 调查的持续时间 3060分钟三、三、 资料的收集与整理资料的收集与整理获取暴露的信息获取暴露的信息 1 1、变量的选定：与目的有关的变量不能少，、变量的选定：与目的有关的变量不能少，且要细致且要细致（吸烟：量、时间、种类、方式、戒烟时（吸烟：量、时间、种类、方式、戒烟时间等）间等）；无关的项目不能有。；无关的项目不能有。 2 2、变量的规定：明确规定，统一标准、变量的规定：明确规定，统一标准（吸烟者：每天吸烟至少一支，持续
22、一年以上者；（吸烟者：每天吸烟至少一支，持续一年以上者；饮酒指平均每次饮酒饮酒指平均每次饮酒一两（白酒），平均每周一两（白酒），平均每周11次，饮酒年数次，饮酒年数一年一年 ） 。 n3 3、变量的测量：、变量的测量：定性定性（是、否）；半定量（经常、（是、否）；半定量（经常、偶尔、不）；偶尔、不）；定量定量（平均每周几次？平均每次多（平均每周几次？平均每次多少？）少？）n 4 4、使变量符合规定：以客观手段与证据为准绳、使变量符合规定：以客观手段与证据为准绳（病情用医疗档案核准；职业史以工厂档案核准；（病情用医疗档案核准；职业史以工厂档案核准；空气、水污染用检测结果核准；吸烟量由亲属核空气、
23、水污染用检测结果核准；吸烟量由亲属核准等）准等）第三节第三节 资料的整理与分析资料的整理与分析n（一）资料的整理（一）资料的整理n（二）资料的分析（二）资料的分析原则原则 1.1.比较两组暴露比例有无显著性差异比较两组暴露比例有无显著性差异 2.2.用暴露比值比估计联系强度，估计剂量反用暴露比值比估计联系强度，估计剂量反应关系应关系 3.3.控制混杂因素：控制混杂因素：；分层；多因素分析；分层；多因素分析资料的分析资料的分析n1.统计描述统计描述n描述一般特征描述一般特征n均衡性检验均衡性检验2.统计推断与分析统计推断与分析n（1） 不匹配不分层的资料分析不匹配不分层的资料分析n（2） 不匹配
24、分层的资料分析不匹配分层的资料分析n（3） 分级暴露资料分析分级暴露资料分析n（4） 1：1匹配的资料分析匹配的资料分析 n病例对照研究中联系强度的测量病例对照研究中联系强度的测量 比值比比值比( 比数比比数比; 优势比优势比; 交叉乘积比交叉乘积比; odds ratio; OR ) :病例组暴露比值与对照组暴露比值病例组暴露比值与对照组暴露比值之比。之比。病例组暴露比值病例组暴露比值: 对照组暴露比值对照组暴露比值: 比值比：比值比：cacaccaa/)/()/(dbdbddbb/)/)/(bcaddbcaOR/OR值的意义n 意义意义: :暴露组患病的危险性是非暴露组的倍数。暴露组患病的
25、危险性是非暴露组的倍数。nOR1OR1，说明暴露组疾病的危险性增加，叫做正关联。，说明暴露组疾病的危险性增加，叫做正关联。nOR1OR1，说明暴露组疾病的危险性减弱，叫做负关联。，说明暴露组疾病的危险性减弱，叫做负关联。nOR=1OR=1，说明暴露与疾病无关联。，说明暴露与疾病无关联。 与与RRRR值的意义一样，值的意义一样，OROR值是值是RRRR的极好近似值的前提条件的极好近似值的前提条件所研究疾病的发病率（死亡率）很低，小于所研究疾病的发病率（死亡率）很低，小于5%5%病例对照研究中所选择的研究对象代表性好，则病例对照研究中所选择的研究对象代表性好，则OROR值就值就很接近甚至等于很接近
26、甚至等于RRRR值值 相对危险度（相对危险度（RR）与关联强度）与关联强度 (Monson RA, 1980) RR（OR） 关联强度关联强度 0.91.0 1.01.1 无 0.70.8 1.21.4 弱 0.40.6 1.52.9 中等 0.10.3 3.09.9 强 10 很强（一）成组设计病例对照的资料分析（1）整理资料成四格表整理资料成四格表 疾疾 病病暴露史或特征暴露史或特征 病例病例 对照对照 合合 计计 有有 a b a+b=n1 无无 c d c+d=n0 合合 计计 a+c=m1 b+d=m0 a+b+c+d=t 病例对照研究资料整理表病例对照研究资料整理表n（2）统计学假
27、设检验）统计学假设检验 n比较病例组的暴露比例比较病例组的暴露比例 与对照组的暴与对照组的暴露比例露比例 有无统计学差异有无统计学差异 。n n 检验四格表专用公式检验四格表专用公式 dbcadcbanbcad22 caadbb2n OR的可信区间估计 nMiettinen 氏卡方值法：n n Woolf氏自然对数转换法：)/96. 11(2.%95 ORICOR)(ln96. 1ln.%95lnORVarORICORdcbaORVar1111)(lnbcaddbcaOR/2.2.不匹配分层分析不匹配分层分析 （1 1）可评价分层因素本身作用及其与暴露之）可评价分层因素本身作用及其与暴露之关系
28、关系 （2 2）离散变量可完全控制分层因素的混杂作）离散变量可完全控制分层因素的混杂作用，连续变量取决分层程度用，连续变量取决分层程度 （3 3）简单易行，一目了然，并帮助正确设计）简单易行，一目了然，并帮助正确设计多因素模型多因素模型 （4 4）缺点是丢失效率，分层太多，层中例数）缺点是丢失效率，分层太多，层中例数会出现会出现 “ “零零” 分层资料分析特点分层资料分析特点分层分析的过程总结分层分析的过程总结 每层每层OR 异质异质 齐性检验齐性检验 标化标化OR 同质同质 总总ORMH OR不等不等 非暴露组混杂因素非暴露组混杂因素 粗分析粗分析 分层分析分层分析 与疾病之关系与疾病之关系
29、(OR、 2 2） 是否混杂是否混杂 OR相等相等 对照组混杂因素与对照组混杂因素与 研究因素之关系研究因素之关系 结论结论 混杂混杂 方向及大小方向及大小？ 表表 口服避孕药口服避孕药(OC)与心肌梗死与心肌梗死(MI)关系关系 OC 病例病例 对照对照 合计合计 + 39(a) 24(b) 63(n1) - 114(c) 154(d) 268(n0)合计合计 153(m1) 178(m0) 331(t) （1）表表 口服避孕药与心机梗死关系病例对照研究按年龄分层分析口服避孕药与心机梗死关系病例对照研究按年龄分层分析（2）计算各层计算各层OR： OR1=（2159）/（26 17）=2.8
30、OR2=（18 95）/（88 7）=2.78 可见两层可见两层OR值均较不分层时大。值均较不分层时大。 40岁岁 40岁岁 服服OC 未服未服OC 合计合计 服服OC 未服未服OC 合计合计 病例病例 21(a1) 26(b1) 47(m11) 18(a2) 88(b2) 106(m12)对照对照 17(c1) 59(d1) 76(m01) 7(c2) 95(d2) 102(m02)合计合计 38(n11) 85(n01) 123(t1) 25(n12) 183(n02) 208(t2)（3）分析非暴露组年龄与）分析非暴露组年龄与MI及对照组年龄与及对照组年龄与OC之关系之关系 表表 非暴露
31、组年龄与非暴露组年龄与MI之关联之关联 OR=0.48； 2 27.277.27 说明年龄与心肌梗死有联说明年龄与心肌梗死有联系系 小年龄有保护作用小年龄有保护作用 。 表表 对照组年龄与对照组年龄与OC之关联之关联 OR=3.91； 2 28.898.89 说明年龄与口服避孕药说明年龄与口服避孕药也有联系。也有联系。 40岁岁 40岁岁MI 26 88对照对照 59 95 40岁岁 40岁岁OC 17 7对照对照 59 95混杂因素是否有混杂作用？n粗OR=调整后OR? 进行齐性检验进行齐性检验 齐性检验齐性检验 合并合并与与OROR值值 OROR值无明显差别，则饮酒是混杂因素值无明显差别，
32、则饮酒是混杂因素 合并合并OROR值值 OROR值有显著差异，则饮酒是明显值有显著差异，则饮酒是明显混杂混杂? ? 合并合并OROR值值 本例齐性检验无显著差异，计算合并本例齐性检验无显著差异，计算合并OROR与与2 2分层分层OR值的齐性检验（值的齐性检验（Woolf法）法）1、计算各计算各层层ORi、lnORi、Var(lnORi)、wi： Var(lnORi)=1/a+1/b+1/c+1/d wi=1/ Var(lnORi)2、Woolf法计算法计算ORw 进行进行 2 2w w检验：检验： n n为层数；为层数； 自由度为自由度为n n-1-1 212)ln(lnwwwORORinii
33、niiniOROR00ln(lnwwwnixORS01)(lnwwxSORCIOR96. 1ln%95lnww齐性检验齐性检验n 如果各层间的如果各层间的OROR值差异显著，说明两个资料值差异显著，说明两个资料不同质，合并不同质，合并OROR值不能说明年龄、口服避孕药值不能说明年龄、口服避孕药及心肌梗死的关系。因此计算合并及心肌梗死的关系。因此计算合并OROR值无意义。值无意义。可以计算标化死亡比或标化率比。可以计算标化死亡比或标化率比。n 如果各层如果各层OROR值是同质的，可以计算合并的值是同质的，可以计算合并的OROR，来控制混杂因素的作用。来控制混杂因素的作用。（4）计算总）计算总OR
34、值：值： Mantel-Haenszel公式：公式： （5）计算总计算总 2 2值：值：Mantel-Haenszel公式：公式： 其中其中I为总层数，为总层数，i 为第几层为第几层 uu处理组处理组1413 1413 P0.01 )/(/ )/(iiiiiiMHtcbtdaOR)(/)(22iiiaVaEaiiiaitnmE/11)(IiiiiiiiaittnnmmV120101)() 1(3、分级暴露资料、分级暴露资料（1）资料整理）资料整理 表表 男性每日的吸烟支数与肺癌之关系男性每日的吸烟支数与肺癌之关系 243.15 n3 43.15 n3 P0.001 （ RC表卡方检验）表卡方检
35、验） 暴露暴露 每日吸烟支数每日吸烟支数 水平水平(Xi) 0(X0) 1(X1) 5(X2) 15(Xt) 合计合计病例病例ai 2(a0=c) 33(a1) 250(a2) 364(a3) 649(n1)对照对照bi 27(b0=d) 55(b1) 293(b2) 274(b3) 649(n2)合计合计mi 29(m0) 88(m1) 543(m2) 638(m3) 1298(n)OR 1.0 8.10 11.52 17.93（2）作）作RC表卡方检验表卡方检验（3）计算各分级的）计算各分级的OR值：值： 例：例：OR=(250 27)/(2932)=11.52（4）进行趋势卡方检验（自由
36、度为）进行趋势卡方检验（自由度为1）：）： tiiitiiitiiiXmTXmTXaTnnTnTnnVVnTnT023020122232122112)1(/)(/)/( 4 4、1:11:1配对资料的分析配对资料的分析 匹配资料是由病例与对照结合成匹配资料是由病例与对照结合成对子对子，分，分析结果时不应把对子拆开分析析结果时不应把对子拆开分析 先将资料列成表四格表的格式先将资料列成表四格表的格式 注意表内的数字注意表内的数字a a、b b、c c、d d是病例与对照是病例与对照配成对的对子数配成对的对子数 （1）整理四格表 1：1匹配病例对照资料整理表n（2）显著性检验nMcNemar公式公式
37、 大样本：大样本： 2 2 = (b-c)2/(b+c) 小样本：小样本： 2 2 = (|b-c|-1)2/(b+c)n（3）联系强度估计 n OR= c/b（ b0）n（4）计算OR95% 可信区间)/96. 11 (2.%95ORICOR1：1配对资料分析配对资料分析（1）资料整理）资料整理 表表5-13 外源性雌激素与子宫内膜癌的关系外源性雌激素与子宫内膜癌的关系对照对照 病例病例 对子数对子数 有暴露史有暴露史 无暴露史无暴露史有暴露史有暴露史 27(a) 3(b) 30(a+b) 无暴露史无暴露史 29(c) 4(d) 33(c+d)对子数对子数 56(a+c) 7(b+d) 63
38、(n)（2）卡方检验：）卡方检验：McNemar公式公式 大样本：大样本： 2 2 = (b-c)2/(b+c) 小样本：小样本： 2 2 = (|b-c|-1)2/(b+c) 本例：本例： 2 2 = (|b-c|-1)2/(b+c)=19.53 P 0.005（3）计算）计算OR值：值： OR=c/b （b0） 本例：本例： OR=9.67 （4）计算）计算OR95%CI：Miettinen法法 本例：本例： ORLORU=3.5626.24)/96. 11 (2,ORORORULn5.其它联系强度测量指标1)归因危险度百分比（归因分值，归因危险度百分比（归因分值，attributable
39、 risk percent, ARP, 或或AR%） AR%是指在暴露人群内某种疾病的发病是指在暴露人群内某种疾病的发病中，由该暴露引起的发病占全部发病的比中，由该暴露引起的发病占全部发病的比例。例。 在病例对照研究中，当OR是RR的近似值时， AR% =(OR-1)/OR 100% 2)人群归因危险度百分比（人群归因危险度百分比（population attributable risk percent， PARP 或或PAR%） PAR%是指在人群某种疾病的发病中，是指在人群某种疾病的发病中，由该暴露引起的发病占全部发病的比例。由该暴露引起的发病占全部发病的比例。 在病例对照研究中，当OR可
40、代替RR时，nPAR% Pe(OR-1)/Pe(OR-1)+1100%nPe为人群的暴露率研究中常见的偏倚研究中常见的偏倚 选择偏倚选择偏倚 信息偏倚信息偏倚混杂偏倚混杂偏倚 一、病例对照研究中常见偏倚的种类一、病例对照研究中常见偏倚的种类 选择偏倚选择偏倚（selection bias）产生原因产生原因 选择的研究对象不能代表总体人群选择的研究对象不能代表总体人群最常见偏倚最常见偏倚 伯克森偏倚伯克森偏倚（Berksons bias) ) 选择医院的病人作为病例与对照，这些病人可以选择医院的病人作为病例与对照，这些病人可以因为种种原因造成入院率的差异因为种种原因造成入院率的差异 例如例如高血
41、压、肿瘤、阑尾炎病人的入院率显然各不相高血压、肿瘤、阑尾炎病人的入院率显然各不相同入院率的不同就可造成偏倚。同入院率的不同就可造成偏倚。（二）现患病例二）现患病例- -新发病例偏倚（新发病例偏倚（NeymanNeyman biasbias）：存活旧病例的信息只与存活有）：存活旧病例的信息只与存活有关关 ；或病例改变习惯；或病例改变习惯（三）检出征候偏倚（三）检出征候偏倚（unmasking biasunmasking bias）：）：因某些与致病无关的症状就诊，提高了因某些与致病无关的症状就诊，提高了早期病例检出率，过高的估计了暴露程早期病例检出率，过高的估计了暴露程度度（四）时间效应偏倚（四
42、）时间效应偏倚（time effect time effect biasbias）：慢性病，即将发病者、已有早）：慢性病，即将发病者、已有早期病变但未检出、已有病变因监测手段期病变但未检出、已有病变因监测手段未检出从而划入对照组未检出从而划入对照组选择偏倚的选择偏倚的控制控制尽量合理地选择病例与对照尽量合理地选择病例与对照尽可能地从多家尽可能地从多家( (类类) )医院选择病例与医院选择病例与对照对照二、信息偏倚（二、信息偏倚（information bias;information bias; 观察或测量观察或测量偏倚）偏倚）（一）回忆偏倚（一）回忆偏倚(recall bias)(recal
43、l bias)：调查和事件时：调查和事件时间间隔、事件重要性、被调查者构成、调查技间间隔、事件重要性、被调查者构成、调查技术等造成回忆失真。病例回忆比对照准确但容术等造成回忆失真。病例回忆比对照准确但容易夸大。易夸大。（二）调查偏倚（二）调查偏倚(investigation bias)(investigation bias)：来自调：来自调查者和被调查者：调查环境；对调查的态度；查者和被调查者：调查环境；对调查的态度；诱导偏倚诱导偏倚 混杂偏倚混杂偏倚（confounding bias） 病例对照研究遇到很多混杂因素病例对照研究遇到很多混杂因素 不易识别不易识别 不易确定不易确定 控制控制设计
44、阶段：匹配、限制设计阶段：匹配、限制分析阶段：分层分析、进行多因素分析分析阶段：分层分析、进行多因素分析第五节第五节 病例对照研究的优缺点病例对照研究的优缺点优点：优点：1.1.简便，节省人力、物力，节省经费，效率高简便，节省人力、物力，节省经费，效率高2.2.可同时研究多种因素与一种疾病的关系可同时研究多种因素与一种疾病的关系3.3.可初步验证病因假设可初步验证病因假设4.4.适用于少见病的研究适用于少见病的研究n局限性：局限性：n1.1.不能直接计算疾病的发病率、相对危险度不能直接计算疾病的发病率、相对危险度n2.2.易发生各种偏倚，尤其是回忆偏倚易发生各种偏倚，尤其是回忆偏倚n3.3.不适用人群中暴露因素比例很低的因素不适用人群中暴露因素比例很低的因素n4.4.难以为病例选择适宜的对照难以为病例选择适宜的对照
