1、 ICU 罗彦丽危重病人的镇痛与镇静 一、镇痛、镇静治疗的目的一、镇痛、镇静治疗的目的。二、镇痛、镇静治疗在我国的现状二、镇痛、镇静治疗在我国的现状 三、危重病人镇痛镇静指征三、危重病人镇痛镇静指征n 四四、ICU病人疼痛与意识状态观察与评价病人疼痛与意识状态观察与评价常用评分方法有：常用评分方法有： 图一、视觉模拟评分法（VAS）不痛 疼痛难忍 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛，其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。 0 1 2 3 4 5 6
2、7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 图二、数字疼痛评分尺 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 图三、面部表情疼痛评分法 术后疼痛评分法（5）术后疼痛评分法）术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法评分法) 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从从0分到分到4分共分共 分为分为5级，评分方法级，评分方法 如下：如下：分值分值0 咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1 咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4 安静状态下有剧烈疼
3、痛，难以忍受安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受描述描述 疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉但最可靠的方法是病人的主诉。 2、Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分 。 7 6需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 4 3 2 1 ICU谵妄诊断的意识状态评估法谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)1、精神状态突然改
4、变或起伏不定2、 注意力散漫3、 思维无序 病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：1、石头会浮在
5、水面上吗？2、海里有鱼吗？3、一磅比两磅重吗？4、你能用锤子砸烂一颗钉子吗？*若病人有特征若病人有特征1和和2，或者特征，或者特征3，或者特征，或者特征4，就可，就可 诊断为谵妄。诊断为谵妄。在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？1、你是否有一些不太清楚的想法？2、举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。3、现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。 清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当 的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适 当
6、的应答。 当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激 一旦停止，又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行 交流。 4 五、镇痛镇静治疗的方法与药物选择五、镇痛镇静治疗的方法与药物选择 当怀疑疼痛为急性躁动的原因时，给予镇痛药当怀疑疼痛为急性躁动的原因时，给予镇痛药是合适的初始治疗。是合适的初始治疗。 对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。 具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复
7、用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。 是新的短效镇痛剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。其代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。 本品连续输注给药，必须采用定量输注装置，可能情况下，应采用专用静脉输液通路，负荷剂量 1g/kg，维持剂量0.5-1g/kg/分钟，65 岁以上老年患者用药时初始剂量为成人剂量的一半，持续静滴给药剂量应酌减。镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），
8、肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。 一次25100mg，极量：一次150mg，一日600mg。维持剂量成人一般每分钟静滴1mg, 一般不单独使用，常配成冬眠合剂用药，小儿滴速相应减慢。镇痛药应该持续或定时间断使用，必要时追加剂量，静脉用药比肌肉用药可以更少量和更减少频繁用药来达到病人的舒适。 不推荐对血液动力学不稳定的病人采用肌肉注射方式，因为局部灌注不良吸收不确定。阿片类药物拮抗剂是纳洛酮阿片类药物拮抗剂是纳洛酮 应用纳洛酮拮抗大剂量麻醉镇痛药后，由于痛觉恢复，可产
9、生高度兴奋。表现为血压升高，心率增快，心律失常，甚至肺水肿和心室颤动。由于此药作用持续时间短，用药起作用后，一旦其作用消失，可使患者再度陷入昏睡和呼吸抑制。用药需注意维持药效。心功能不全和高血压患者慎用。推荐意见：推荐意见： 1、为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。 2、对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选 择吗 啡； 3、对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。 4、急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。 5、瑞芬太尼 可用于短时间镇痛或持续输注的 方法。 6、需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量。非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药 近年来合成的镇痛药属于非阿片类中
10、枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。肌内注射，一次50100mg，必要时可重复。日剂量不超400mg。非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 代表药物如等。 用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良的病人易产生肝毒性，应予警惕。 对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/天，其他情况小
11、于4g/天。 药用于急性疼痛治疗已有多年历史。虽然有不同的新型问世，但其镇痛效果和不良反应并无明显改善。其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能不全的病人,更易引发肾功能损害。其他其他 为速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的1/3，但比解热镇痛药强，是氨基比林的420倍。对皮肤、黏膜、运动器官(包括关节、肌肉、 肌腱等)的疼痛有明显的抑制作用，对内脏器官疼痛的镇痛效果较差。无抑制肠蠕动作用，对平滑肌痉挛的镇痛效果差。 与吗啡相比，本品不易成瘾，但有不同 程度的耐受性。镇痛效果维持36小时，为中等强度的镇痛药。适用于偏头痛，三叉神经痛
12、，牙痛，炎症性疼痛，神经痛，月经痛，关节痛，外伤性疼痛，手术后疼痛，以及癌症痛(属二阶梯镇痛药)等。成人0.1肌肉注射。 2、镇静治疗、镇静治疗 镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等。保持病人安全和舒适是危重综合治疗的基础。每一个重症病人应有各自的镇静目标。 理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。 目前目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚最常用的镇静药物为苯二氮卓类
13、和丙泊酚 类是较理想的镇静、催眠药物。 其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。苯二氮卓类药物的作用存在较大的个体差异。老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢，故用药上须按个体化原则进行调整。 负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人；反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生；该类药物有可能引起反常的精神作用。 具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。但反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。 是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。 其作用强
14、度是安定的23倍，其血浆清除率 高于安定和氯羟安定，故其起快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。 但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显；低蛋白血症的病人也会有蓄积和镇静效果的延长，部分病人还可产生耐受现象。 是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚可产生遗忘作用和抗惊厥作用。单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、
15、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。 肝肾功能不全对的药代动力学参数影响不明显。的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；老年人丙泊酚用量应减少。因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时。具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑氧代谢率的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高而且半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。此外，还有直接扩张支气管平滑肌的作用。镇静药物的给药方式镇静药物的给药方式 镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达
16、到镇静目标。 镇静药医嘱要有一定的灵活性，允许随时进行调整。 间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。 短期(7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。镇静镇痛治疗对休克时的器官保护镇静镇痛治疗对休克时的器官保护 休克的本质是组织细胞缺氧，纠正缺氧是治疗的根本目的，虽然目前缺乏休克患者使用镇静治疗有益的客观证据，但镇痛镇静治疗不容置疑的降低机体的耗氧作用本身就是治疗休克的重要组成部分 ，休克患者有由于镇痛、镇静药物对血管的扩张及对自主神经的抑制作用，可能使血压和心输出量下降，导致氧输送下降。 因此，实施镇痛镇静治疗需要平衡氧输送和氧耗的关系。对发
17、生低血压高风险的休克患者要准确评估患者容量状态及容量反应性，要调整心脏前负荷，降低镇痛镇静治疗对血流动力学的影响。六、镇痛镇静治疗的不足与过度的危害六、镇痛镇静治疗的不足与过度的危害 我们在镇痛镇静治疗中常出现“不足与过度”，依据现有的评价体系，无论是在深度镇静还是浅度镇静状态，都可能有不同程度的镇静不足与过度。 镇痛镇静治疗不足会引起谵妄、躁动、反复给药（最终导致药物蓄积中毒）、治疗的依从性更差。而过度镇静会导致机械通气时间延长，VAP的发生率增高、深静脉血栓形成、抑制胃肠道蠕动、引起胃肠道出血、气道保护能力降低、免疫功能下降、住院时间延长、医疗费用增加等 面对镇痛镇静治疗的“双刃剑”欲化弊为利，必须“识弊”和“除弊”，在实施镇痛镇静治疗之前，对患者的生命体征（心率、血压、呼吸、尿量等）和意识、认知状态以及器官功能进行监测和评估，确定镇痛镇静治疗的可行性，及时发现问题，调整药物的种类、剂量、方案，维护生命体征稳定。 如果患者出现反复的烦躁、不安应先排除其他原因如：疼痛、憋尿、腹胀、呼吸机模式不当、光线、噪声等等不良刺激，随后才考虑增加药量。应当注意的是：应当注意的是：
