1、感控风险防范与标准预防感控风险防范与标准预防 昆明医科大学第二附属医院 程曦 2017年3月31日 内容提要内容提要 ?惨痛的教训：感控责任事故剖析 ?斯伯尔丁分类法 ?如何防范感控风险 ?标准预防 惨痛的教训：感控责任事件剖析惨痛的教训：感控责任事件剖析 ?大理州医院血液透析感染丙肝事件（2009年8月） ?59人感染，一起严重的医院感染责任和技术事件 ?原因：一次性血路管重复使用。不排除“窗口期”患者通过使用复用机成为传染源 ?处理：院长党内警告，免职；书记党内警告；其他9名相关责任人分别给予撤销职务、行政记大过的处分和停止执业的处罚。大理州卫生惨痛的教训：感控责任事件剖析惨痛的教训：感控
2、责任事件剖析 ?辽宁丹东东港市社保门诊部因治疗静脉曲张感染丙肝（2013年3月） ?99人感染，重大群体性医院感染责任事故 ?原因：一针多用，只换针头不换针管 ?处理：卫生局局长、社保局局长、广电局局长、门诊部主任撤职，直接责任人判刑 美国：与内镜相关医院感染暴发美国：与内镜相关医院感染暴发 ?加州大学洛杉矶医疗中心（ UCLA ），2014 年10 月3 日至2015 年1 月28 日期间， ERCP，7名感染，2 名 死亡 ?耐碳青霉烯类肠杆菌（ CRE ） 感染 2015 IAHCSMM2015 IAHCSMM（美国消毒供应中心年会） 佛罗里达州劳德代尔堡 ?2015 年5 月3 日 ?
3、主会场 ?软式内镜：藏污纳垢之地 ?主会场 ?剖析消化内镜多重耐药菌感染暴发 AlfaAlfa博士剖析消化内镜多重耐药菌感染暴发原因 ?来自加拿大圣博尼费斯研究中心的 Michelle J.Alfa博士剖析消化内镜的多重耐药菌感染暴发。 ?第一个 是2010 年 法国 的经十二指肠镜检查传播产碳青霉烯酶KPC-2肺炎克雷伯菌。调查发现内镜的干燥存在问题 。 ?第二个 是2013 年 美国暴发的因接受（ERCP）导致的产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌暴发事件，调查发现十二指肠镜的抬钳器清洗不彻底。 ?第三个 是2014 年美国CDC发病率和死亡率报告中记录的新德里金属 -内酰胺酶类大肠杆菌通过内镜传播。
4、新德里金属 -内酰胺酶类大肠杆菌是一种侵袭性病原体，传播率和感染率高。因为这种大肠杆菌对多种抗生素具有抗性，感染患者的治疗选择有限，所以死亡率高。暴发的原因也与十二指肠镜的抬钳器相关联 。 ?第四个 是美国纽约华盛顿州发生的内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）相关AmpC感染。 内镜感染原因剖析内镜感染原因剖析 ?美国2014-2015年期间调查发现：有超过50家医院、诊所发现严重违规行为： ?没有 冲洗或刷洗内镜管路（酶洗、漂洗、高水平消毒） ?没有合理 稀释的酶清洗剂 ?重复使用不清洁/损坏的刷子和器具 ?不合理的高水平消毒（没有合适温度、有效浓度，暴露时间不够） ?内镜设计或自动化内镜清洗
5、消毒机的缺陷 ? 没有执行已制定的指南 惨痛的教训：感控责任事件剖析惨痛的教训：感控责任事件剖析 ?陕西省镇安县医院血透感染丙肝事件（2016年2月） ?26人感染，一起严重的医院感染责任事件 ?原因：医务人员违反操作规程，透析机消毒不严，手卫生依从性低 ?处理：院长免职，党内警告；分管副院长行政记过，免职；另有 13人分别受到党纪政纪处分 惨痛的教训：感控责任事件剖析惨痛的教训：感控责任事件剖析 ?浙江省中医院患者感染艾滋病（ 2017年1月） ?5人感染，重大医疗事故 ?原因：一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病毒， 一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程， 在操作中重复
6、使用吸管造成交叉污染，造成部分治疗者感染艾滋病病毒 ?处理：院长免职，党内严重警告；书记免职；全行业整顿全行业整顿 ?窗口期的概念不清晰 ?完全不懂这是一个 院感高风险操作 ?医疗安全意识缺失 ?医院感染防控制度不健全 ?制度规范落实不力 ?没有严格遵守技术规范和标准化操作规程 斯伯尔丁分类法斯伯尔丁分类法 ?根据医疗器械污染后使用所致感染的危险性大小及在患者使用之间的消毒或灭菌要求，将医小及在患者使用之间的消毒或灭菌要求，将医疗器械分为三类，即 高度危险性物品、中度危险性物品和低度危险性物品。 高度危险性物品高度危险性物品 ?进入人体无菌组织、器官，脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触
7、破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如 手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物 等。 中度危险性物品中度危险性物品 ?与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管 等。 低度危险性物品低度危险性物品 与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床表面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等 。 如何识别感控风险如何识别感控风险 ?高度感染风险操作 ?进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌液体从中
8、流过： 有创操作 ?接触破损黏膜、破损皮肤 ?两个个体之间的生物物质转移：如器官移植、输血、夫妻间的脱敏治疗 如何识别感控风险如何识别感控风险 ?中度感染风险操作 ?与完整黏膜接触：如胃镜检查；活检钳？ ?低度感染风险操作 ?与完整皮肤接触：如测体温，量血压 不同感染风险的消毒选择不同感染风险的消毒选择 ?高度危险品：灭菌 ?手术器械高温高压灭菌（环氧乙烷、低温等离子） ?检查伤口佩戴灭菌手套 ?中度危险品：灭菌或高水平消毒 ?胃镜戊二醛消毒 ?低度危险品：中低水平消毒 ?体温表含氯消毒剂消毒（不能使用酒精消毒） ?病房床头柜污染时含氯消毒剂擦拭消毒 如何降低感染风险如何降低感染风险 ?严格遵
9、守无菌操作规程和感控制度 ?一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用 原则 原则 原则 重要的事情说三遍！ 如何防范感控风险如何防范感控风险 ?底线意识红线意识 ?杜绝侥幸心理、赌博心理 感染高风险操作必须遵循的规范感染高风险操作必须遵循的规范 ?“病人之间不分享药物，不分享药物容器，不分享针头”。 ?病毒的传播只需要痕迹量 正确消毒降低院感风险正确消毒降低院感风险 ?美国UCLA医学中心 ERCP术后感染暴发 ?7人感染，2人死亡 ?耐碳青霉烯肠杆菌（CRE） ?改为环氧乙烷灭菌后暴发终止 偏低的消毒标准增加院感风险 如履薄冰如履薄冰 如临深渊如临深渊 ?慎独 别人管不到你的时候，你自己的选择
10、 ?不要犯不该犯的错误 ?不要放弃该坚守的原则 在灾难性的院感事故面前，什么成本都是浮云 2017年医院感染控制专题会 ?依法管理依法执业 ?严格执行无菌操作规程 ?节能降耗必须在规范操作前提下进行 ?突出重点 全院梳理 严禁重复使用一次性医疗器械器具严禁重复使用一次性医疗器械器具 ?严禁重复使用一次性医疗器械器具 ?严格无菌操作 ?严查管腔器械的使用情况 ?严禁医生自带物品进入 ?节能降耗，以安全为前提 标准预防标准预防 ?将所有病人 均视为具有潜在感染性，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离。不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须
11、采取防护措施。 标准预防标准预防 ?要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。 ?强调双向防护 。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。 标准预防措施标准预防措施 标准预防的八项具体措施标准预防的八项具体措施 ?1. 手卫生 ?2. 戴手套 ?3. 正确使用口罩、防护镜和面罩 ?4. 适时穿隔离衣、防护服、鞋套 ?5. 污染的医疗仪器设备或物品的正确处理 ： ?6. 职业暴露的及时正确处理 ?7. 医疗废物应按照 医疗废物管理条例 及其相关法律法规进行无害化处理。 ?8. 环境、物体表面、衣物与餐饮具的消毒。 控制医院感染 最简单 最有效 最方便 最
12、经济的方法 洗手！洗手！ 手卫生可以有效降低医院感染 ?有研究表明3040耐药菌感染是由于手卫生不当所致。 ?国外有研究表明，通过加强手卫生可降低30的医院感染。 手卫生现状手卫生现状 ?医务人员的手卫生习惯，并不理想！医务人员的手卫生习惯，并不理想！ ?医务人员不良的手卫生习惯医务人员不良的手卫生习惯 手卫生现状手卫生现状 某位护士的手印 培养24小时后 这样的场景是不是很熟悉？这样的场景是不是很熟悉？洗手吗？洗手吗？ 这些实例你会觉得很熟悉这些实例你会觉得很熟悉 实例1 ?个别外科医生洗手速度，用一个字形容就是： “快！” 实例2 ?不能做到接诊一位患者一洗手的原因是： “忙！” 这些实例
13、你会觉得很熟悉这些实例你会觉得很熟悉 实例3 医生查房一个接一个 检查病人前后 几乎不手消 实例4 护士输液、肌注一个接一个 打针前后 几乎不手消 实例5 用戴手套取代洗手 手套是无菌的，所以摘除手套后不用洗手? ?虽然手套有提供屏障之效，但并不能保证绝对没有穿透性。 ?戴手套时间过长，手套内的双手温湿，更有利于细菌的滋长，且致病菌可能会经由手套缝隙污染双手。 手套带给护理人员一种安全感的假象 实例实例6 采血人员采血人员 ?采血者戴着手套一个接着一个采血，保护自己但没有保护患者。 手套无污染的情况下不脱手套直接用速干手消毒剂消毒手套，可以双向防护，一旦手套有血污染立即更换。 实例实例7 看看
14、这位医生看看这位医生 ?一位医生的手连续三次微生物检测均为“菌落无法计数”。 ?究其原因，他自己说：我每天只洗两次手，中午吃饭前一次，下午下班前一次。 实例实例8 戴着手套全院走戴着手套全院走 ?电梯按钮污染 ?只保护自己不保护别人 ?公共场所不允许戴手套 不允许戴着手套按电梯按钮 有些事实我们不得不承认有些事实我们不得不承认: : ?1.下班后都会洗手. ?2.采血时都会戴手套,但不会换 ?3.打电话时,都会戴手套或用手套套住手机 ?4.喝水、上卫生间前都会洗手 ?5.脱手套后基本不洗手 ?6.总是叫自己的孩子在医院别到处乱摸,却从不在乎自己在医院到处乱摸 保护病人,保护自己,保护亲人 你做
15、到了吗？ 患者安全患者安全 ?清洁的医疗护理更安全: ?WHO创议在全球范围内提高病人的安全性 ? 20052006年的重点是感染控制 ? Hand Hygiene手卫生 ? blood safety血液安全 ? injection and immunisation safety注射和 ?疫苗接种安全 ? clinical procedure safety临床操作安全 ? water, basic sanitation and waste ?management 水、基础卫生和废物的管理 手卫生为什么很重要？手卫生为什么很重要？ ?医院感染：全球面临的难题，造成不必要的伤亡 ? 发达国家7%的
16、病人 ? 发展中国家10%的病人 ? 美国每年发生170万例院内感染，每年在成9万9千患者死亡 ? 低收入国家数据有限，估计至少是美国的三倍 ?造成巨大的经济损失 ? 在欧洲，仅直接经济损失达70亿欧元，其中延长住院日增加的医疗成本是1600万 ? 在美国，直接经济损失是65亿美元；中国，医务人员手卫医务人员手卫生规范生规范 09年4月，卫生部颁布了我国首个医务人员手卫生规范，对医务人员该如何“认真洗手”作出详细规定，希望以此控制高发的院内交叉医务人员手卫生标准医务人员手卫生标准 ? 卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应10cfu/cm 2 。 ?外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应 5c
17、fu/cm 2 。 三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准 ?患者安全：执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 ?医院全员手卫生依从性 95% ?手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100% ?医务人员洗手正确率 95% 手卫生依从性数据手卫生依从性数据 ?评审标准A依从性95%；医院感染三年行动计划2017年要达到70% ?还原真实，2月份手卫生依从性调查数据： 医生43.86%（无菌操作前12%）；护士36.36%（接触患者周围环境后 20%） ?慎独：慎独：独自操作，谁来监管？怎么监管？ ?科室层面 感控办层面 如何监测手卫生如何监测手卫生 ?1、直接观察：目前的黄金
18、标准 ?2、产品假设模式：醇类手消毒剂消耗量 ?3、病人观察 ?4、员工报告 职业防护与职业暴露后正确处职业防护与职业暴露后正确处理理 ?正确穿戴防护用品 ?职业暴露后正确及时处理 防护用品防护用品 口罩不能带错哟！口罩不能带错哟！ ?纱布口罩不能用于医学防护！纱布口罩不能用于医学防护！ ?2003 年5 月12 日国家食品药品监督管理局颁布 了319 号令，通知 普通脱脂棉纱布口罩不作为医疗器械管理 ，说明纱布口罩不能作为医用个人防护用品使用。 ?2003 年有关机构在国家指定的医疗器械检测中心对16 层纱布口罩和24 层纱布口罩进行了过滤效果侧定，结果发现16 层纱布口罩的过滤效果仅为24
19、% ，24 层纱布口罩的过滤效果也只有36.8% 口罩不能带错哟！口罩不能带错哟！ ?一次性使用医用口罩用于 一般防护 ?医用外科口罩用于 飞沫隔离 ?N95 口罩 医用防护口罩！ 护目镜、防护面罩护目镜、防护面罩 ?下列情况应使用护目镜或防护面罩 ： ?a) 在进行诊疗、护理操作，可能发生 患者血液、体液、分泌物等喷溅时。 ?b) 近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。 ?c) 为呼吸道传染病患者进行 气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。 ?佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。每次使用后应清洁与消毒。 戴手套的要求戴手套的要求 ?当接
20、触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套； ?手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性； ? 手套可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介；即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。 ?在两个病人之间一定更换手套。 ?手套不能代替洗手。 隔离衣隔离衣 ?用于保护医务人员 避免受到血液、体液和 其他感染性物质污染； ?隔离衣应后开口，能遮盖 住全部衣服和外露的皮肤。 ?下列情况应穿隔离衣： ?a) 接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、 多重耐药菌感染患者等时。 ?b) 对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨 髓移植等患者的诊疗、护理时。 ?c)
21、 可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。 正确选择和使用防护服正确选择和使用防护服 正确选择和使用防护服正确选择和使用防护服 越来越高的个人防护要求越来越高的个人防护要求 个人防护的核心是呼吸道防护！个人防护的核心是呼吸道防护！ 呼吸道防护是核心！ 穿戴时要先戴口罩再戴帽子 才能保证最后脱口罩。 口罩必须在 确认安全的环境摘除！ 手卫生很关键！ 脱卸个人防护用品时 随时关注自己的手是否清洁 每个步骤都要做好手卫生。 职业暴露后及时正确处理职业暴露后及时正确处理 ?针刺伤后：立即挤、冲、消、报（平时、夜晚节假日） ?根据感控办专职人员的建议进行 针对性预防处置、随访 ?使用费用个人现金垫付（不能刷医保），一并报销 如何真正落实标准预防？如何真正落实标准预防？ ?一视同仁： 所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物都视为有传染性 。 ?双向防护：既保护医务人员也保护病人。 ?三种隔离： 根据传播途径建立接触隔离、飞沫隔离、空气隔离管理措施。 小结小结 ?惨痛的教训：感控责任事故剖析 ?斯伯尔丁分类法 ?如何防范感控风险 ?标准预防
