1、L O G OL O G O深静脉置管与深静脉置管与PICC中心静脉置管中心静脉置管CVC CVC （central venous central venous catheter)catheter)v定义：定义：经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端位于上腔静脉下至腔静脉的插管，导管尖端位于上腔静脉下1/31/3与右心房连接处，即右心耳处与右心房连接处，即右心耳处v常用静脉：常用静脉： 颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉
2、v建议使用时间：建议使用时间：714714天天v长期不能进食或丢失体液多需持续输液v需输入对血管壁有刺激的液体，如某些抗生素，抗癌药物v各种原因引起的大出血，休克，四肢血管塌陷，脆弱又需大量快速补液v术中术后紧急抢救，需要两条静脉输液v需连续监测中心静脉压v血小板或其它凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌，以免误伤动脉，引起局部巨大血肿v局部皮肤感染者应另选穿剌部位v血气胸者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌v减少多次外周穿刺的痛苦，一次置入可维持一周至一月；v对躁动者易固定、不易脱管，可避免外周输液局部外渗肿胀；v避免发生外周静脉输入高浓度药液引起静脉炎v失血、脱水时，外周静脉塌陷，不易穿刺
3、成功，而中心静脉较容易中心静脉置管术的缺点中心静脉置管术的缺点v护理要求高，需严密观察，防止脱管折管等并发症v严格无菌操作，一旦污染，易发生菌血症，败血症v穿刺置管技术要求比较高v导丝法（导丝法（seldingerseldinger技术）：技术）：16号针头穿刺，置入导丝，固定导丝后退针，将导管套入导丝，沿导丝送入血管，拔导丝，固定导管v外套管法：外套管法：带外套管的穿刺针刺入静脉，固定穿刺针，摆动推进外套管入血管，固定外套管，拔除穿刺针，由外套管尾部送入导管，回抽血、如回血良好，拔外套管，固定导管一、颈内静脉解剖 1、颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全A胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉
4、的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。v 颈内静脉大静脉解剖大静脉解剖v-颈内静脉解剖位置颈内静脉解剖位置（一）前路穿刺法（一）前路穿刺法 1、平卧，头略偏向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总静脉。 2、确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30 45角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。（二）中路穿刺法（二）中路穿刺法 步骤步骤 1、胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。 v2、在三角形的顶端处约离锁骨上缘2 3c
5、m横指作为进针点。（二）中路穿刺法（二）中路穿刺法 步骤步骤v3、针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜510指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。（二）中路穿刺法（二）中路穿刺法 步骤步骤v4、遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。（二）中路穿刺法（二）中路穿刺法 步骤步骤( (三三) )后路穿刺法后路穿刺法 1、在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上2 3横指处作为进针点。 2、在此部位,颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。 3、穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部
6、指向胸骨柄上窝方向前进。 4、针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。颈内静脉置管术要点颈内静脉置管术要点v误入颈总动脉，则回血鲜红，呈喷射状，应立即拔除并压迫5分钟，避免形成血肿v穿刺点不要离开三角区v开始时可用细针试穿，定好位，多次强刺激会引起血管痉挛锁骨下静脉置管术锁骨下静脉置管术v解剖：解剖：较浅表粗大，常处于充盈状态，有颈固有筋膜固定不易塌陷，有颈内静脉与锁骨下静脉相交处的静脉角，选右侧较安全，静脉角后0.5cm为肺尖，易刺破胸膜和肺组织锁骨下静脉解剖结构锁骨下静脉解剖结构锁骨下静脉具体操作v 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来v 在胸锁乳突肌锁骨头的
7、外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45角，与冠状面保持水平或稍向前15，针尖指向胸锁关节v缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血确定在静脉腔内后，将导引钢丝送入，退出穿刺针，扩张器沿钢丝送入静脉内，撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉v导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般510cm即可v 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针v 右肩部可略垫高（也可不垫），头低位1530，穿刺部位于锁骨下缘中、内1/3交界处下1.52cm处相当于第二肋骨上缘） ，向喉结节方向，进针角度为3040度，深v进针角度不宜过大过深，否则会损伤肺尖
8、或刺伤动脉v穿刺不中，则原路退针，不可横向探查，以免针尖割伤血管壁造成大出血v进针紧贴锁骨下缘，警惕气胸发生锁骨下静脉置管并发症锁骨下静脉置管并发症v穿刺困难，反复穿刺者v穿刺后同侧呼吸音降低或呼吸困难v术后需上呼吸机者，穿刺成功后应做胸透或拍片v置管不宜过深，右侧不超过15cm，左侧不超过19cm，过深易发生房颤 摸到股动脉后，在腹股沟韧带下方1.52cm距股动脉内缘2-3cm处定点进行，45度角，深34cm，抽到回血，即可置管v股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中指摸准股动脉的确切位置，在其内侧约23cm处进针v针尖指向头侧，针干与皮肤成30，一般较易成功，置管方法与锁骨下静脉相同
9、v由于所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压v如果从针腔内送入较长的导管可达到中心静脉，但导管在血管内行程较长，留置时间久，难免引起血栓性静脉炎三种置管术的比较v颈内静脉置管术：颈内静脉置管术：并发症较少，易护理，便于观察，可长期留管。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者不宜v股静脉置管术：股静脉置管术：较易穿刺成功。但易为二便污染，长期置管有发生下肢静脉血栓形成可能，不便观察v锁骨下静脉置管术：锁骨下静脉置管术：便于观察，便于护理。但穿刺要求高，有发生气胸之虞置 管 深 度v右侧颈内静脉，略小于身高的1/10，如身高1.8m，置管16cm，左侧比右侧多2cmv右锁骨下静脉比颈内
10、静脉少2cmv股静脉可置管2530cm，越靠近心脏，CVP值越接近并发症及预防措施并发症及预防措施 气胸气胸 血胸血胸 液胸液胸 空气栓塞空气栓塞 折管折管 心肌穿孔心肌穿孔 感染感染 二、穿刺器材 主要包括：套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等，市场上常供应配备完善的一次性中心静脉穿刺包。测压装置可采用多功能监测仪。PICC的定义的定义： 全称为全称为peripheral insterteal central central catheter 即经外周静脉途经置管至中即经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。心静脉的导管。PICCPICC（peripherally inserted centr
11、al peripherally inserted central catheter)catheter)v定义：定义：经外周静脉置入中心静脉导管，导管尖经外周静脉置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下端位于上腔静脉下1/31/3与右心房连接处，即右心与右心房连接处，即右心耳处耳处vX X片最佳位置：片最佳位置： 前肋前肋3-43-4肋、后肋肋、后肋6-86-8肋肋v常用静脉：常用静脉： 贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉v为患者提供中长期的静脉输液治疗：为患者提供中长期的静脉输液治疗：7 7天天11年年PICC适应症适应症 1、须长期输液且静脉条件较差的病
12、人。、须长期输液且静脉条件较差的病人。 2、用刺激性强的药物或毒性药物治疗的病、用刺激性强的药物或毒性药物治疗的病人。如用胃肠外营养药、化疗药等。人。如用胃肠外营养药、化疗药等。 3、需要家庭病床中长期输液的病人。、需要家庭病床中长期输液的病人。PICC禁忌症禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。、病人肘部静脉条件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或损伤。、肘部穿刺部位有感染或损伤。 3、乳癌手术后病人的患侧手臂。、乳癌手术后病人的患侧手臂。 4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。、肺癌上腔静脉阻塞的病人。PICC穿刺的部位穿刺的部位： 肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。 贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。 头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。碍。 PICC导管图导管图 思考题思考题1、中心静脉置管术的适应症和禁忌症2.中心静脉置管的优点3.锁骨下中心静脉穿刺的并发症有哪些L O G OL O G O
