1、肾病综合征（ Nephrotic Syndrome，NS） 讲授主要内容概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临床表现：n大量蛋白尿大量蛋白尿( (3.5g/d)3.5g/d)n低血浆白蛋白低血浆白蛋白(Alb30g/(Alb30g/L L) )n程度不等的水肿程度不等的水肿1.1.常伴高脂血症常伴高脂血症概 述诊断必需诊断必需由多种不同病理类型的肾小球疾病引起病 因 肾肾 病病 综综 合合 征征分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化继发性过敏
2、性紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性血浆蛋白的通透性肾小球滤过膜肾小球滤过膜电荷屏障电荷屏障分子屏障分子屏障受损受损原尿中蛋白含量增多原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿大量蛋白尿远超过近曲小管回吸收量远超过近曲小管回吸收量(二)低蛋白血症n尿液中大量丢失血浆白蛋白；蛋白分解代谢增加；消化道粘膜水肿，食欲减退，蛋白摄入不足。n激素结合蛋白丢失导致内分泌和代谢紊乱，如血钙和VD水平受到影响，产生骨病等。n免疫球蛋白丢失等引起患者易患感染。n抗凝及
3、纤溶因子丢失等导致患者高凝，深静脉血栓形成。(三)水肿n低白蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，水分从血管腔进入组织间隙。n高盐饮食或输入大量生理盐水。n也有学者认为可能是RAS系统激活或肾脏原发病导致的水钠潴留引起。(四)高脂血症n肾病综合症时脂代谢异常的特点为血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加，血浆总胆固醇（Ch）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-Ch）明显升高，甘油三酯（TG）和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-Ch）升高。n主要原因是肝脂蛋白合成的增加和外周利用及分解减少， 现认为后者可能更为重要。微小病变型肾病光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性免疫病理：阴性电镜：广泛肾小球脏层上皮
4、细胞足突融合 病理病理光镜肾小球基底膜空泡变性，袢腔开放良好（Masson，400）电镜观察左：正常肾小球足突右：肾小球足突广泛融合n此型约占儿童原发性NS的80%90%，成人原发性NS的20%25%n男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势n约30%40%病例可能在发病后数月内自发缓解n90%病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达60%n成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低微小病变型肾病临床特征微小病变型肾病临床特征光镜肾小球系膜细胞和基质轻度增生（Masson，200）系膜增生性肾小球肾炎临床特征系膜增生性肾小球肾炎临床特征n可分为IgA肾
5、病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎n在我国发病率很高,原发性NS中占30%n可有前驱感染如上呼吸道或肠道感染,可伴血尿,高血压及肾功能不全.n对药物反应与病理改变轻重相关,轻者疗效好,重者疗效差.光镜系膜细胞增生插入，肾小球呈分叶状（PASM，200）系膜毛细血管性肾小球肾炎临床特征系膜毛细血管性肾小球肾炎临床特征n原发性NS中占10%,好发于青壮年.n几乎均伴血尿,少数伴发作性肉眼血尿n50%-70%病例血清C3持续降低n肾功能损害,高血压及贫血出现早,病情多持续进展,发病10年后约50%进展至慢性肾衰竭n糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童有效,成人疗效差光镜观察左：钉突结构形成（PA
6、SM，400）右：上皮下噬复红蛋白沉积（Masson，400）膜性肾病临床特征膜性肾病临床特征n好发于中老年n80%表现为NS,30%可伴镜下血尿,一般无肉眼血尿n本病极易发生血栓,栓塞并发症,肾静脉血栓可高达40%-50%n约20%-35%病例可自发缓解n约60%-70%早期患者治疗可达缓解,后期病理加重,疗效较差光镜观察左：足细胞明显增生，呈假新月体（PASM， 200）右：肾小球节段硬化（Masson， 200）局灶节段性肾小球硬化临床特征局灶节段性肾小球硬化临床特征n好发于青少年n部分病例可由微小病变型肾病转变而来n隐匿起病,确诊时约50%有高血压,30%有肾功能减退,部分伴肾性糖尿,
7、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲小管功能障碍n对抑制免疫与炎症的治疗反应慢,半数疗效不佳,逐渐进展至肾功能衰竭n30%-50%经治疗可能达临床缓解(一）感 染病因,部位,后果（二）血栓、栓塞并发症病因,部位,后果 4 4、蛋白质及脂肪代谢紊乱、蛋白质及脂肪代谢紊乱并发症（三）急性肾衰竭机制,后果（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱后果：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血浆白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）血脂升高其中（1）（2）两项为诊断所必需 n诊断包括三方面:n确诊NSn确认病因 除外继发性NS及遗传性疾病, 肾活检n判定有无并发症 需进行鉴别诊断的继发性NS病因有：1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典
8、型皮疹有助于鉴别诊断2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断 3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到HBV抗原 4、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年男性，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增
9、生（一）一般治疗n有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息n水肿消失、一般情况好转后，可起床活动 n水肿时应低盐（3g/d）饮食n正常量0.81.0g/（kgd）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食n少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）n进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食（二）对症治疗1.噻嗪类利尿剂：作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。2.潴钾利尿剂：作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症的患者。3.袢利尿剂：作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。在渗透性
10、利尿药物应用后随即给药效果更好。n渗透性利尿药：不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐），250500ml静脉点滴，隔日1次。少尿患者应慎用n提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉点滴均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。但应严格掌握适应证 肾病综合征患者利尿治疗的原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症n减少蛋白尿:n降低系统血压 ACEI ARB CCB n降低肾小球内压 ACEI ARB n不依赖降压的减少蛋白尿作用 ACEI ARB 作用机理： 通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综
11、合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白使用原则和方案： 起始足量、缓慢减药、长期维持 1 1、糖皮质激素、糖皮质激素根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为e激素敏感型激素敏感型e激素依赖型激素依赖型e激素抵抗型激素抵抗型不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理可用于“激素依赖”或“激素抵抗”的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药 2 2、细胞毒药物、细胞毒药物环磷酰胺：最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎 剂量及使用方法
12、剂量及使用方法氮芥：最早用于治疗NS，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用硫唑嘌呤：亦有使用报道，但疗效较弱 4 环孢素 能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症等。 5 麦考酚吗乙酯（mycophenolate mofetil，MMF）在体内代谢为霉酚酸，选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。作为二线用药，对部分难治性NS有效，副作用相对小。微小病变型肾病微小病变型肾病激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者激素联合烷化剂治疗主要为有病变
13、进展高危因素者激素治疗敏感，预后好激素治疗敏感，预后好膜性肾病膜性肾病单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素用小剂量环孢素或联合激素 早期膜性肾病疗效相对较好早期膜性肾病疗效相对较好膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治防治不同的病理类型NS的相应治疗方案局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化30%30%50%50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗治疗1mg/ 1mg/ kgkgd d 可延长至可延长至3 34 4个月，效果不佳者个月，效果不佳者可试用环孢素可试用环孢素 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化肾功能恶化
