1、尿液及肾功能检查-2 肾脏是一个非常重要的生命器官，主要作用：生成尿液、排泌代谢废物、维持体内水、电解质、酸碱等代谢平衡。同时具有内分泌功能，（产生肾素、促红素、VitD）以调节血压、钙磷和红细胞生成。-3*泌尿系统实验室检查内容泌尿系统实验室检查内容1. 1. 尿液检查尿液检查2. 2. 肾功能生化检查肾功能生化检查-4 尿液一般性状检查 尿沉渣有形成分检查 尿液生化检查-5尿液一般性状检查1.尿液颜色、浊度、气味及泡沫。 2.比重和渗透压：评估肾脏浓缩或稀释功能的指标。比重：反应单位容积尿中溶质的质量，其高低既受溶质克分子浓度影响，又受溶质分子量影响，尿中蛋白质、矿物质、糖、造影剂可使尿比
2、重升高。尿比重：尿比重： 正常尿量正常尿量1000-2000 ml1000-2000 ml，夜尿量，夜尿量750 ml750 ml 尿比重：尿比重：1.003-1.0301.003-1.030临床意义：临床意义：少尿少尿+ +高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿多尿（多尿（2500 ml/d2500 ml/d）+ +低比重尿低比重尿+ +夜尿夜尿 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、 老老年等年等 -6尿渗透压尿渗透压; 尿渗透压反映单位容积尿中溶质分子和离子的颗粒数
3、，其测定值仅与溶质克分子浓度相关，不受溶质分子量影响。 结果：尿渗透压：结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿尿/血血3-4.5 : 1 等渗尿等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右左右 低渗尿：低渗尿：5001.0202020:1肾性肾性350401% 1015:1-8尿沉渣有形成分主要指细胞(红细胞、白细胞、上皮细胞），管型，结晶，细菌和其他物质。红细胞：正常人RBC计数3个/HP。 病因:肾小球源性血尿（形态多样性） 非肾小球源性（正常形态）：全身疾病引起的尿路出血，如抗凝药物过量、血液病，泌尿系统疾病如结
4、石、肿瘤、尿路感染、血管畸形、出血性膀胱炎。-9 镜下血尿：显微镜可见，外观清亮3个/HP 肉眼血尿： 1ml血液/1000毫升尿 RBC+ RBC+与定量与定量/HP/HP + 5个/HP + 10个/HP + 15个/HP + 20个/HP-10白细胞正常值 5个/HP脓细胞：炎症时破坏了中性粒细胞定义:见于感染，肾盂炎，尿路感染，结核，肾小球炎症，妇科疾病等上皮细胞:小管上皮细胞（小圆上皮细胞）来源小管上皮细胞见于肾盂肾炎，移行上皮细胞提示泌尿系统炎症。-11管型在远端肾小管及集合管形成，呈圆柱形。管型由Tamm-Horsfall蛋白、细胞等成分组成。小管液浓缩及偏酸有利于形成透明管型：
5、正常尿中偶见。RBC管型：见于急性肾小球肾小球肾炎WBC管型：见于肾盂肾炎,间质性肾炎-12 肾小管上皮细胞管型见于肾小管严重损伤，如急性肾小管坏死，各种原因急性间质性肾炎，也见于肾小球肾炎和肾病综合征 粗颗粒管型见于各种肾脏疾病 蜡样管型见于肾衰竭和急进性肾炎。 脂肪管型：少见，可出现于肾病综合征 除少量透明管型外，凡管型都属于病理状态。-13尿液生化检查尿液生化检查：包括尿液蛋白质、糖、氨基酸和酮体等。正常情况下尿蛋白组成：50%来自血液如a2微球蛋白，脂蛋白，酶类和肽类激素，50%来自尿路如糖蛋白-Tamm-Horsfall蛋白，IgA，尿激酶。健康成人尿蛋白排泄总量30-130mg/天
6、，上限150-200mg/天，白蛋白上限30mg/天。-14尿蛋白量增加两个机制：1.肾小球滤过屏障破坏，通透性增加，导致血液中白蛋白和高分子量蛋白（IgM、IgG)进入尿液 。 2.肾小管上皮细胞损伤后其蛋白重吸收功能障碍，导致肾小球滤出的小分子量蛋白质不能被重吸收而进入尿液。另外血浆蛋白产生过多，滤过增加超出近端肾小管重吸收能力。 -15 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿：肾小球滤过屏障异常引起。 肾病水平蛋白尿常见（3.5g） 分子量：大中小均有，以白蛋白为主 肾小管性蛋白尿：肾小管重吸收能力下降，一般2g/d。 常见于：肾盂肾炎，间质性慢肾炎，中毒 （庆大，镉汞中草药等）中草药肾病-16液
7、体尿近曲小管远曲小管肾小球滤过（肾小球滤过（ Glomerular Filtration Rate ,GFR）：）：*单位时间内经肾小球滤单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量。出的血浆液体量。Glomerular filtration function-17 Glomerular filtration function各种物质经肾排出的方式大致分四种：各种物质经肾排出的方式大致分四种：-18 血清肌酐（血清肌酐（ Serum CreatinineSerum Creatinine， ScrScr）测定）测定去路去路由肾小球滤过排出体外。由肾小球滤过排出体外。来源来源内生性内生性外源性外源性由肌肉产
8、生，每天生成量恒定由肌肉产生，每天生成量恒定肉类食物代谢产生肉类食物代谢产生 Glomerular filtration function-19参考范围参考范围男性男性5353106mol/L106mol/L女性女性444497mol/L97mol/L 血清肌酐（血清肌酐（ Serum CreatinineSerum Creatinine， ScrScr）测定）测定 Glomerular filtration function-20临床意义临床意义1.评价肾小球滤过功能 血清肌酐（血清肌酐（ Serum CreatinineSerum Creatinine， ScrScr）测定）测定 2.鉴别
9、肾前性和肾实质性少尿器质性肾衰竭，器质性肾衰竭， UreaUrea与与CrCr同时增高同时增高Ur/CrUr/Cr2 20:10:1肾前性少尿，肾外因素所致氮质血症，肾前性少尿，肾外因素所致氮质血症， UreaUrea上升较快，上升较快，CrCr不相应上升，不相应上升， Ur/CrUr/Cr2 20:10:1 3、生理变化急性肾衰竭急性肾衰竭 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期Crea177mol/LCrea177mol/L； 失代偿期失代偿期Crea (186-442mol/L)Crea (186-442mol/L)； 肾衰竭期肾衰竭期Crea(451-707mol/L)Crea
10、(451-707mol/L) 尿毒症期尿毒症期Crea(Crea(707mol/L707mol/L） Glomerular filtration function-21 内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CcrCcr）测定）测定(Endogenous Creatinine Clearance)(Endogenous Creatinine Clearance)概念概念方法方法肾单位时间内把若干毫升血液中的内肾单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐内生肌酐清除率清除率。标准标准2424小时留尿计算法小时留尿计算法血肌酐计算法血肌酐计算法 Glomeru
11、lar filtration function-22标准标准2424小时留尿计算法小时留尿计算法内生内生肌酐清除率的计算公式为：肌酐清除率的计算公式为： 由于每个人的肾脏大小不尽相同，每分钟排由于每个人的肾脏大小不尽相同，每分钟排尿能力也有所差异，为消除个体差异可进行体表面尿能力也有所差异，为消除个体差异可进行体表面积矫正积矫正. . )血浆肌酐浓度()每分钟尿量()尿肌酐浓度（umol/Lminmin)/(ml/umol/LmlCcr-23血肌酐计算法血肌酐计算法)/(72)()140(min)/(dlmgkgmlCcr血肌酐浓度体重年龄85. 0)/(72)()140(min)/(dlmg
12、kgmlCcr血肌酐浓度体重年龄男性女性-24参考值参考值临床意义临床意义成人成人8080120ml/min120ml/min 1.1.判断肾小球损害的敏感指标，比肌酐和尿判断肾小球损害的敏感指标，比肌酐和尿素氮敏感。素氮敏感。2.2.评估肾功能损害程度。评估肾功能损害程度。3.3.指导治疗指导治疗 内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CcrCcr）测定）测定(Endogenous Creatinine Clearance)(Endogenous Creatinine Clearance) Glomerular filtration function-25*内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CcrC
13、cr）测定）测定临床意义临床意义评估肾小球功能损害程度评估肾小球功能损害程度 505031 ml/min31 ml/min为中度损害为中度损害 30 ml/min 30 ml/min为重度损伤为重度损伤515170 ml/min70 ml/min为轻度损害为轻度损害肾功能分期肾功能分期 51-80ml/min 51-80ml/min为为肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期 50-20ml/min50-20ml/min为为肾衰竭失代偿期肾衰竭失代偿期 19-10ml/min19-10ml/min为为肾衰竭期肾衰竭期 10ml/min 10ml/min为为尿毒症期尿毒症期 Glomerular filtrat
14、ion function-26*新进展新进展 Glomerular filtration function美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会DOQIDOQI专家组对专家组对CKDCKD和和CRFCRF分期的建议分期的建议分分期期特征特征GFR说明说明1已有肾病，已有肾病，GFR正常正常90GFR无异常，重点诊治原发病；减无异常，重点诊治原发病；减慢慢CKD进展进展2GFR轻度减低轻度减低60-89重点减慢重点减慢CKD进展；降低心血管病进展；降低心血管病患病危险患病危险3GFR中度降低中度降低30-59减慢减慢CKD进展；评估、治疗并发症进展；评估、治疗并发症4GFR重度降低重度降低15-29综
15、合治疗；治疗并发症综合治疗；治疗并发症5ESRD（终末期（终末期肾脏病）肾脏病）15如如GFR6-10ml/min并有明显尿毒症，并有明显尿毒症，需进行透析治疗（糖尿病肾病可适需进行透析治疗（糖尿病肾病可适当提前安排透析）当提前安排透析）-27* 血尿素（血尿素（UreaUrea）测定）测定原理原理参考值参考值来源：尿素是氨基酸代谢终产物之一。来源：尿素是氨基酸代谢终产物之一。去路：通过肾脏排出去路：通过肾脏排出 成人成人:3.2:3.27.1mmol/L7.1mmol/L婴儿、儿童婴儿、儿童: 1.8: 1.86.5mmol/L 6.5mmol/L Glomerular filtration
16、 function-281.血尿素增高见于器质性肾功能损害 血尿素血尿素(Urea(Urea）测定）测定临床意义临床意义2.鉴别肾前性少尿：肾前性氮质血症3.蛋白质分解或摄入过多 4.作为肾衰竭透析充分性指标各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾肿瘤等所致的慢性肾衰竭炎、肾肿瘤等所致的慢性肾衰竭 急性肾衰竭，急性肾衰竭，GFRGFR降至降至50%50%以下，以下，UreaUrea升高升高 Glomerular filtration function严重脱水、大量腹水、心脏循环功能衰竭、肝肾综严重脱水、大量腹水、心脏循环功能衰竭、肝肾综合引起血容量
17、不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。合引起血容量不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。此时此时UreaUrea升高，升高，ScrScr升高不明显，升高不明显， Ur/CrUr/Cr2 20:10:1，称，称为肾前性氮质血症为肾前性氮质血症-29*胱抑素胱抑素C(Cystatin C, Cys C)原理原理参考值参考值临床意义临床意义为低分子量非糖基化蛋白；为低分子量非糖基化蛋白；目前被认为是较理想的反映目前被认为是较理想的反映GFRGFR的的MarkerMarker。成人血清成人血清0.0.4 4- -1.11.1ml/Lml/L反映反映GFRGFR较灵敏的指标较灵敏的指标: :当当GFRGFR下降
18、到下降到80%80%时，时，CysCCysC即有改变即有改变 Glomerular filtration function-30看家基因表达，产生速率恒定看家基因表达，产生速率恒定分子量小，带正电荷，自由通过肾小球基底膜分子量小，带正电荷，自由通过肾小球基底膜不被肾小管分泌不被肾小管分泌, , 在近曲小管上皮细胞重吸收在近曲小管上皮细胞重吸收和代谢和代谢血、尿中浓度稳定血、尿中浓度稳定测定方法（免疫比浊法）测定方法（免疫比浊法）实现高通量实现高通量 受年龄、性别、饮食、药物、炎症等的影响小受年龄、性别、饮食、药物、炎症等的影响小理想的反映理想的反映GFR的内源性标志物的内源性标志物Cystat
19、in C Glomerular filtration function新进展新进展-31*液体尿近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管髓袢髓袢集合管集合管远端肾小管功能试验远端肾小管功能试验近端小管功能试验近端小管功能试验 Renal tubular function-32*近端小管功能试验近端小管功能试验对小分子蛋白的重吸收功能对小分子蛋白的重吸收功能:尿尿2 2-MG 、1 1-MG、RBP、等等液体液体尿尿远曲远曲小管小管近曲小管近曲近曲小管小管 Renal tubular function-33*2 2-MG-MG原理原理参考值参考值正常人血中为正常人血中为1-2mg/L1-2mg/L；尿；
20、尿0.3mg/L 0.3mg/L 近端小管功能试验近端小管功能试验淋巴细胞、白细胞、肿瘤细胞等产生淋巴细胞、白细胞、肿瘤细胞等产生可自由通过肾小球，几乎全部（可自由通过肾小球，几乎全部（99.9%99.9%）在近曲小管重吸收，并在）在近曲小管重吸收，并在肾小管上皮中分解破坏。肾小管上皮中分解破坏。 Renal tubular function-34*2 2- -微球蛋白测定微球蛋白测定临床意义临床意义1. 1. 肾小球功能减退：在肾小球功能减退：在CcrCcr低于低于80ml/min80ml/min时时即可出现升高。即可出现升高。2.2.生成增多：见于恶性肿瘤及自身免疫病。生成增多：见于恶性肿
21、瘤及自身免疫病。 1 1、近端肾小管重吸收功能损伤、近端肾小管重吸收功能损伤2 2、生成增多，超过肾小管重吸收功能、生成增多，超过肾小管重吸收功能尿中增高尿中增高血中增高血中增高 Renal tubular function-35*近端小管功能试验近端小管功能试验1-MG1-MG参考值参考值来源来源肝脏和淋巴细胞肝脏和淋巴细胞去路去路经肾小球滤过，肾小管上皮经肾小球滤过，肾小管上皮细胞重吸收并分解细胞重吸收并分解尿尿15mg/24h15mg/24h； 血清：血清：10-30mg10-30mg Renal tubular function-36*近端小管功能试验近端小管功能试验1-MG1-MG临
22、床意义临床意义基本与基本与2-MG2-MG相同相同不同之处不同之处1 1、不受恶性肿瘤影响、不受恶性肿瘤影响2 2、受肝脏病变影响、受肝脏病变影响 Renal tubular function-37*近端小管功能试验近端小管功能试验RBP参考值参考值来源来源去路去路经肾小球滤过，肾小管上皮经肾小球滤过，肾小管上皮细胞重吸收并分解细胞重吸收并分解尿尿0.7mg/l0.7mg/l； 血清：血清：26-60mg/l26-60mg/l Renal tubular function肝细胞合成肝细胞合成-38*近端小管功能试验近端小管功能试验视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白临床意义临床意义基本与基本与2-MG
23、2-MG相同相同在酸性尿中较在酸性尿中较2-MG2-MG稳定，更容易发现近稳定，更容易发现近端肾小管损伤端肾小管损伤 Renal tubular function-39*近端小管功能试验近端小管功能试验NAG N-乙酰乙酰-D氨氨基葡萄糖苷酶基葡萄糖苷酶意义意义来源来源存在于肾小管上皮细胞存在于肾小管上皮细胞去路去路不能被肾小球滤过，正常情况下，尿中蛋白以胞不能被肾小球滤过，正常情况下，尿中蛋白以胞饮形式进入细胞或溶酶体，形成次级溶酶体，将饮形式进入细胞或溶酶体，形成次级溶酶体，将蛋白分解为氨基酸重返会血液循环。蛋白分解为氨基酸重返会血液循环。某些重金属、有机溶剂、造影剂某些重金属、有机溶剂、造影剂、大量蛋白尿、轻链，、大量蛋白尿、轻链，NAGNAG活性活性增强表明肾小管损伤增强表明肾小管损伤 Renal tubular function-40 谢谢！
