1、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2015背 景l急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，2009年颁布的急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南1，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。1. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009, 杭州). 2009;10(29):682-6862015背 景l急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，2009年颁布的急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南1，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。l近5年来，随着各学科技
2、术的飞速发展，对于急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗又有了新的研究，2009年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要。1. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009, 杭州). 2009;10(29):682-68620152015年指南修订l中华内科杂志、中华医学杂志、中华消化杂志、中华消化内镜杂志以及中华医学会消化内镜学分会联合制定。l专家组成员：柏愚*第二军医大学长海医院消化内科陈旻湖中山大学附属第一医院消化内科杜奕奇第二军医大学长海医院消化内科冯缨中华消化杂志编辑部郭贵海南昌大学第一附属医院消化内科介入专业郭学刚第四军医大学西京消化病院胆胰内科侯晓华武汉协和医院消化
3、内科Fock KM（霍光明）新加坡樟宜综合医院消化内科姜泊北京清华长庚医院消化内科揭志刚南昌大学第一附属医院普外科李鹏首都医科大学附属北京友谊医院消化内科李延青山东大学齐鲁医院消化内科李兆申#第二军医大学长海医院消化内科令狐恩强解放军总医院消化内科吕农华南昌大学第一附属医院消化内科钱家鸣北京协和医院消化内科钱克俭南昌大学第一附属医院重症医学科任旭黑龙江省医院消化病院沈志伟中华内科杂志编辑部孙明生南昌大学第三附属医院普外科Tam W（谭达恩）澳大利亚 Lyell McEwin 医院消化内科唐承薇四川大学华西医院消化内科* 主笔；# 通讯作者2015定 义l急性非静脉曲张性上消化道出血(acute
4、 nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。中华消化内镜杂志. 2015,32(12)787-793.2015定 义l急性非静脉曲张性上消化道出血欧洲普通人群消化道出血的年化发生率为19.4 57.0/10万人Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13 Online Suppl. Table 1.2015定 义l急性非静脉曲张性上消化道出血Lau JY, et al. Digest
5、ion. 2011;84(2)102-13.欧洲消化道出血发病后再出血发生率2015定 义l急性非静脉曲张性上消化道出血Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%2015仅供医疗专业人士参考审批号：430509.022 有效期：2017年3月2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估内镜下止血静脉大剂量PPI成功PPI或H2RA治疗放射介入或手术治疗复发成功原发病治
6、疗及随访成功是否否是有无低危高危是否是否否是否2015诊 断l症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象呕血黑便周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低等急性上消化道出血诊断基本可成立2015诊 断l症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象呕血周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低等部分患者：出血量较大、肠蠕动过快，也可出现血便。黑便 / 血便2015诊 断l症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象呕血黑便周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低等少数患者：仅有周围循环衰竭征象，无显性出血，应避免漏
7、诊。2015仅供医疗专业人士参考审批号：430509.022 有效期：2017年3月2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象ANVUGIB的诊断l症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在2472h后才能真实反映出血程度。2015仅供医疗专业人士参考审批号：430509.022 有效期：2017年3月2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象ANVUGIB的诊断
8、l症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。2015仅供医疗专业人士参考审批号：430509.022 有效期：2017年3月2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）否ANVUGIB的诊断l症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象l内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病
9、灶，可确诊ANVUGIB内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。2015仅供医疗专业人士参考审批号：430509.022 有效期：2017年3月2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭是否ANVUGIB的诊断l症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象l内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB有循环衰竭征象者，如心率120次/min，收缩压30 mm Hg、血红蛋白0.5 mLkg-1h-1)，提示出血停止。1.临床上，
10、下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白浓度和Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血。2.内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级(图16)。2015出血严重度与预后的判断1.实验室检查：常用项目包括隐血试验2.活动
11、性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定、尿量足提示出血停止。图16：出血性消化性溃疡的改良Forrest分级，分别为：1.Forrest Ia (喷射样出血)、2.Forrest Ib (活动性渗血)、3.Forrest IIa (血管裸露)、4.Forrest IIb(血凝块附着)、5.Forrest IIc (黑色基底)、6.Forrest III (基底洁净)，推荐对Forrest分级Ia-IIb的出血病变行内镜下止血治疗。2015出血严重度与预后的判断1.实验室检查：常用项目包括隐血试验2.活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定3.预后的评估：注：休克指数 = 心率/收缩压；1 m
12、mHg = O.133 kPa上消化道出血病情严重程度分级分级失血量(ml)血压(mmHg)心率(次/min)血红蛋白(g/L)症状休克指数轻度10070-100晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压1201.52015出血严重度与预后的判断1.实验室检查：常用项目包括隐血试验2.活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定3.预后的评估：1.病情严重程度分级估2.Rockall评分系统分级注：a收缩压100 mmHg(1 mmHg=O.133 kPa)，心率 100 mmHg，心率 100次/min；c收缩压 100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危 变量评分年龄60岁0
13、60-79岁180岁2休克无休克0心动过速1低血压2伴发病无0心力衰竭，缺血性心脏病或其他重要伴发病2肾衰竭，肝衰竭和癌肿播散3内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征0溃疡等其他病变1上消化道恶性疾病2内镜下出血征象无或有黑斑0上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血22015出血严重度与预后的判断1.实验室检查：常用项目包括隐血试验2.活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定3.预后的评估：1.病情严重程度分级估2.Rockall评分系统分级3.Blatchford评分注：积分 6分为中高危，6分为低危；1 mm Hg = O.133 kPa项目评分收缩压(mmHg)100-
14、109190-992903血尿囊氨6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94256血红蛋白(g/L) 男性120-1291100-11931006 女性100-11911006其他表现脉搏100次/min1黑便1昏厥2肝脏疾病2心力衰竭22015出血严重度与预后的判断1.实验室检查：常用项目包括隐血试验2.活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定3.预后的评估：1.病情严重程度分级估2.Rockall评分系统分级3.Blatchford评分4.AIMS65评分系统注：相比Rockall和Blatchford评分系统更为简便，但其临床有效性尚待更多研究证明。Albumin (白蛋白)
15、 1.5Altered Mental status (神智改变)Systolic blood pressure (收压缩) 65 years2015ANVUGIB的治疗根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB的救治应由相关学科协作实施2015仅供医疗专业人士参考审批号：430509.022 有效期：2017年3月2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是液体复苏*应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好
16、能留置中心静脉导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。* 液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大(如减少20血容量以上)时，可输入胶体扩容剂。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：(1)收缩压30 mmHg；(2)血红蛋白70 g/L，Hct120次/min)。2015仅供医疗专业人士参考审批号：430509.022 有效期：2017年3月2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应
17、处理风险评估是否否是尽可能早期应用PPI内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要1Lau JY, et al. N Engl J Med. 2007;356(16):1631-40.2015内镜检查前早期使用PPI的获益PPI可改善初次镜检的出血病灶内镜下表现，减少内镜下止血的需要Lau JY, et al. N Engl J Med. 2007;356(16):1631-40.P=0.01P=0.001Type of UlcerNo. of Ulcers活动性出血的溃疡更少基底洁净*的溃疡更多* Forrest III级2015仅供医疗专业人士参考审批号：
18、430509.022 有效期：2017年3月2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危l对于低危患者l可采用常规剂量PPIs治疗，如艾司奥美拉唑* 40mg静脉输注，bid，实用性强，适于基层医院开展。lPPIs的止血效果显著优于H2RAs。*曾用名: 埃索美拉唑.2015仅供医疗专业人士参考审批号：430509.022 有效期：2017年3月2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PP
19、I早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级IaIIb的出血病变行内镜下止血治疗。l药物局部注射l热凝止血l机械止血内镜下止血高危2015仅供医疗专业人士参考审批号：430509.022 有效期：2017年3月2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是P
20、PI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是内镜治疗后：内镜治疗后：内镜治疗后：应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率。而且大剂量静脉PPI静滴及后续口服治疗具有良好的安全性，不增加不良事件。*曾用名: 埃索美拉唑.2015仅供医疗专业人士参考审批号：430509.022 有效期：2017年3月2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是选择
21、性血管造影：有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。手术治疗：对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。放射介入或手术治疗否2015仅供医疗专业人士参考审批号：430509.022 有效期：2017年3月2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是放射介入
22、或手术治疗否复发无建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ia-b的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAIDs者，给予静脉大剂量PPIs72小时，并可适当延长大剂量PPIs疗程，然后改为标准剂量PPIs静滴 bid 3天，此后口服标准剂量PPIs至溃疡愈合成功是*曾用名: 埃索美拉唑.2015仅供医疗专业人士参考审批号：430509.022 有效期：2017年3月2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风
23、险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是放射介入或手术治疗否复发无原发病治疗及随访成功是成功是重要的病因治疗：对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗。2015仅供医疗专业人士参考审批号：430509.022 有效期：2017年3月2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是放射介入或手术治疗否复发无否各阶段治疗失败后的
24、几种选择原发病治疗及随访成功是1成功是2015仅供医疗专业人士参考审批号：430509.022 有效期：2017年3月2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是放射介入或手术治疗否复发无否复发有各阶段治疗失败后的几种选择23成功是成功否原发病治疗及随访是2015仅供医疗专业人士参考审批号：430509.022 有效期：2017年3月2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循
25、环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是放射介入或手术治疗否复发无否复发有各阶段治疗失败后的几种选择成功是成功否原发病治疗及随访是否42015仅供医疗专业人士参考审批号：430509.022 有效期：2017年3月2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估内镜下止血静脉大
26、剂量PPI成功PPI或H2RA治疗放射介入或手术治疗复发成功原发病治疗及随访成功是否否是有无低危高危是否是否否是否2015洛赛克 简明处方适应症 主要用于：主要用于：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血;应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤伤;预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等;全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸
27、入性肺炎者防止胃酸反流合并吸入性肺炎;作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及Zollinger-Ellison综合征。综合征。用法用量 （静脉滴注）本品应溶于（静脉滴注）本品应溶于100ml0.9%氯化钠注射液或氯化钠注射液或100ml5%葡萄糖注射液中静脉滴注，一次葡萄糖注射液中静脉滴注，一次40mg，应在，应在2030分钟或更长时间分钟或更长时间内静脉滴注，每日内静脉滴注，每日12次。次。ZollingerEllison综合征患者每日剂量可能要求更高，剂量应个体化，推荐静脉滴注
28、综合征患者每日剂量可能要求更高，剂量应个体化，推荐静脉滴注60mg作为起始剂作为起始剂量 ， 每 日量 ， 每 日 1 次 ， 当 每 日 剂 量 超 过次 ， 当 每 日 剂 量 超 过 6 0 m g 时 分 两 次 给 予 。 禁 止 用 其 它 溶 剂 或 药 物 溶 解 和 稀 释 。时 分 两 次 给 予 。 禁 止 用 其 它 溶 剂 或 药 物 溶 解 和 稀 释 。（静脉注射）本品应缓慢静脉注射。一次（静脉注射）本品应缓慢静脉注射。一次40mg,每日每日12次。临用前将次。临用前将10ml专用溶媒注入冻干粉小瓶内，禁止用其它溶媒溶解。如果专用溶媒注入冻干粉小瓶内，禁止用其它溶
29、媒溶解。如果配制方法不正确可能会变色。本品溶解后必须在配制方法不正确可能会变色。本品溶解后必须在4小时内使用，配制后应缓慢注射至少小时内使用，配制后应缓慢注射至少2.5分钟，最大速率每分钟分钟，最大速率每分钟4ml。配制指导：。配制指导：将奥美拉唑冻干物质完全溶于所附将奥美拉唑冻干物质完全溶于所附10ml溶媒中即得。奥美拉唑的稳定性与溶媒中即得。奥美拉唑的稳定性与pH相关，应使用所附相关，应使用所附10ml专用溶媒以确保稳定性。禁止用专用溶媒以确保稳定性。禁止用其它溶剂或药物溶解和稀释。其它溶剂或药物溶解和稀释。不良反应常见不良反应头痛、腹泻、便秘、腹痛、恶心常见不良反应头痛、腹泻、便秘、腹痛
30、、恶心/呕吐和气胀。奥美拉唑的耐受性良好，不良反应多为轻度和可逆。呕吐和气胀。奥美拉唑的耐受性良好，不良反应多为轻度和可逆。(详见说明书详见说明书)禁忌 对本品过敏者禁用。对本品过敏者禁用。与其它质子泵抑制剂一样，奥美拉唑不应与阿扎那韦合用。与其它质子泵抑制剂一样，奥美拉唑不应与阿扎那韦合用。注意事项 (1)本品抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过度，在一般消化性溃疡本品抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过度，在一般消化性溃疡等疾病，不建议大剂量长期应用等疾病，不建议大剂量长期应用(Zoll
31、inger-Ellison综合征患者除外综合征患者除外)。(2)因本品能显著升高胃内因本品能显著升高胃内pH值，可能影响许多药物的吸收。值，可能影响许多药物的吸收。(3)肾功能受损者不须调整剂量；肝功能受损者慎用，根据需要酌情减量。肾功能受损者不须调整剂量；肝功能受损者慎用，根据需要酌情减量。(4)治疗胃溃疡时应排除胃癌后才能使用本品，以免延误诊断治疗胃溃疡时应排除胃癌后才能使用本品，以免延误诊断和治疗。和治疗。(5)动物实验中，长期大量使用本品后，观察到高胃泌素血症及继发胃嗜铬样细胞肥大和良性肿瘤的发生，这种变化在应用动物实验中，长期大量使用本品后，观察到高胃泌素血症及继发胃嗜铬样细胞肥大和
32、良性肿瘤的发生，这种变化在应用其它抑酸剂及施行胃大部切除术后亦可出现。其它抑酸剂及施行胃大部切除术后亦可出现。(6)奥美拉唑不影响驾驶和操作机器。奥美拉唑不影响驾驶和操作机器。仅供医药专业人士参考仅供医药专业人士参考详细资料备索详细资料备索洛赛克 简明处方 losec IV_V(2)如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通：邮件：China.AZDrugS 或免费热线： 400 820 8116 或 直线电话：021 5292 9866仅供医疗专业人士参考审批号：430509.022 有效期：2017年3月谢 谢如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通：邮件：China.AZDrugS 或免费热线： 400 820 8116 或 直线电话：021 5292 9866
