1、二尖瓣狭窄单击此处添加标题1病因既往有风湿热病史的只占35%。特点：2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎。单纯二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）占风心病的25%，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40%，主动脉瓣常同时受累。2病理基础病理基础3根据病变的程度和性质根据病变的程度和性质可分为以下两型。可分为以下两型。45（1）交界粘连型：瓣叶交界处粘连使瓣口狭窄，其边缘可有纤维样增厚。（2）瓣膜增厚型：除上述交界处粘连外，瓣膜本身有不同程度增厚，影响其活动度，可伴有轻度关闭不全。（3）隔膜漏斗型：除瓣膜病变外，有腱索及乳头肌的粘连与缩短，牵拉
2、瓣叶向室腔，但瓣叶尚有一定活动度，常伴有关闭不全。67病理生理病理生理正常二尖瓣瓣口面积为46cm2。二尖瓣瓣口随风湿病变进展而逐渐缩小，一般根据瓣口面积大小，确定二尖瓣狭窄的程度及其对血流动力学的影响。8超声检查目的超声检查目的（1）诊断二尖瓣狭窄程度、估测二尖瓣瓣口面积。（2）评价血流动力学改变（平均压差、肺动脉压力）。（3）评价右心大小、形态及右心室功能。（4）评价左心房大小、是否有附壁血栓。（5）评价瓣膜是否适合进行经皮二尖瓣球囊扩张术及相关伴发的瓣膜损害。（6）对体征和症状发生变化的已患有二尖瓣狭窄的患者重新进行评估。（7）对经皮瓣膜扩张介入治疗后的瓣膜功能进行评估。（8）应用TEE
3、引导进行经皮瓣膜球囊扩张术。9超声心动图表现超声心动图表现10 M型超声心动图型超声心动图M超声心动图检查时主要观察二尖瓣波群，显示二尖瓣的活动曲线，及启闭情况。二尖瓣狭窄时，瓣尖增厚，活动度明显减低；二尖瓣前叶活动曲线在舒张期双峰消失，在舒张早期快速充盈时，形成E峰，下降速度减慢，二尖瓣呈持续开放，EA间的F点消失，形成“城垛样”样改变；二尖瓣由于联合处有融合，导致后叶在舒张期向前活动，与前叶同向运动（图3-2-1）。以舒张期前后叶最大距离（EaEp）可以估计二尖瓣的开瓣径。11二维超声心动图二维超声心动图最佳成像切面TTE：胸骨旁左心长轴切面和短轴切面、心尖四腔心切面和两心腔切面。TEE：
4、经胃短轴和长轴切面、食管中段四心腔和两心腔切面。12 经胸超声心动图经胸超声心动图 二尖瓣增厚、回声增强，瓣尖增厚明显，交界部粘连、钙化，活动僵硬受限，呈“圆顶样”改变，瓣口面积减小 两叶瓣在结合部有融合，开放受限。舒张期开放时失去正常的“鱼口”样形态，瓣口变形，不对称性，边缘可不规则。 腱索及乳头肌增厚，纤维化，出现缩短，活动受限；严重的瓣下装置的纤维化、钙化预示手术效果差。 左心房扩大，出现腔内涡流，导致超声检查时自显影现象13M型经胸超声心动图（型经胸超声心动图（TTE）14心尖四腔心心尖四腔心切面切面15短轴切面短轴切面16TTE左心室长轴切面左心室长轴切面17 经胸超声心动图经胸超声
5、心动图 7%15%的二尖瓣狭窄患者发生左心房血栓。 出现肺动脉高压时出现右心室扩大，右心室肥厚。 对瓣膜形态进行评分，可帮助选择治疗方案。目前最常见的评分方法为Wikins法（表3-2-1）。MS的最低分数为4分，最高为16分。评分8分者适合二尖瓣球囊扩张术，11分者则考虑外科手术治疗。18超声心动图评价二尖瓣和瓣下结构的超声心动图评价二尖瓣和瓣下结构的Wikins分级评分法分级评分法19 经食管超声心动图（经食管超声心动图（TEE） 能够精确评价瓣叶的活动度和钙化程度，显示瓣下结构病变程度； 能够确定交界联合处融合的程度； 清晰地可靠显示左心房血栓，尤其位于左心耳处的血栓； 可预测经皮二尖瓣
6、成形术的可行性和评价术后瓣膜功能。20经通道超声心动图（经通道超声心动图（TEE）21 三维超声心动图三维超声心动图（1）三维超声心动图对二尖瓣的形态、结构、特别是瓣膜交界联合处的评价可提供更丰富的信息（图3-2-6）。 （2）是应用于预测经皮球囊瓣膜成形术手术效果的重要及可靠办法。22三维超声心动图三维超声心动图23彩色多普勒血流成像彩色多普勒血流成像1）最佳成像切面TTE：胸骨旁左心长轴切面、心尖四腔心切面和两心腔切面。TEE：食管中段四心腔和两心腔切面。24彩色多普勒血流成像彩色多普勒血流成像（2）诊断方法及要点二尖瓣狭窄时可见左心室流入道血流在二尖瓣瓣口近端加速形成五彩镶嵌的射流束。射
7、流束的宽度与狭窄程度成反比，即狭窄程度越重，射流束越细。邻近二尖瓣瓣口心房面可显示血流汇集区域（PISA），表现为半圆形的彩色混叠区，用于估测二尖瓣口面积。瓣口面积=近端血流流率/二尖瓣瓣口早期峰值血流速度=（2r2Vr）/VEr=PISA的半径，Vr=彩色多普勒混叠血流速度显示右心扩大，出现不同程度的三尖瓣反流。25彩色多普勒血流成像彩色多普勒血流成像26彩色多普勒血流成像彩色多普勒血流成像27脉冲型和连续型频谱多普勒脉冲型和连续型频谱多普勒（1）成像切面和测量指标TTE和TEE四腔切面和两心腔切面测值可对二尖瓣狭窄进行较为准确的定量诊断。将取样容积置于狭窄的二尖瓣瓣口，由于血流在此处突然加
8、速，记录到舒张期较高速的血流频谱。可根据彩色多普勒显示二尖瓣瓣口射流束来确定频谱多普勒取样容积的放置位置。主要测量指标：二尖瓣的峰值流速、VTI、峰值压差、平均压差和压力减半时间（PHT）。（2）二尖瓣跨瓣压差的测量：二尖瓣瓣口连续型多普勒得到舒张期二尖瓣瓣口血流的VTI值，测得瓣口的峰值流速和平均压差。测得压差与二尖瓣狭窄程度相关。28二尖瓣狭窄程度分级二尖瓣狭窄程度分级29单击此处添加标题单击此处添加标题如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输
9、入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。30二尖瓣瓣口面积的测定二尖瓣瓣口面积的测定连续方程式原理：在无分流及反流的情况下，通过狭窄二尖瓣瓣口的血流量应与通过其他正常瓣口的血流量相等。设AVA为主动脉
10、瓣口面积，MVA为二尖瓣瓣口面积，VTIMV为舒张期通过二尖瓣瓣口的血流速度积分，VTIAV为通过主动脉瓣口的收缩期血流速度积分，依据连续方程的原理可推导出如下计算公式：AVAVTIAV=MVAVTIMV由此可以推导：MVA=AVAVTIAV/VTIMV由此得出二尖瓣瓣口面积：1.5cm2为轻度狭窄，1.11.5cm2为中度狭窄，1.0cm2为重度狭窄。31二尖瓣瓣口面积的测定二尖瓣瓣口面积的测定压力减半时间（PHT）：是指多普勒测量二尖瓣瓣口峰值压力下降一半（50%）时所需要的时间（ms）。PHT时长与二尖瓣狭窄程度呈正相关，即PHT越长，二尖瓣狭窄程度越重（图3-2-10）。估测二尖瓣瓣口
11、面积公式：220/PHT。三尖瓣反流频谱：出现肺动脉高压时，可根据三尖瓣反流速度，估测肺动脉压。肺动脉高压程度与二尖瓣狭窄程度相关。32舒张期二尖瓣瓣口血流频谱舒张期二尖瓣瓣口血流频谱33压力减半时间（压力减半时间（PHT）34三尖瓣反流频谱三尖瓣反流频谱35超声检查评价二尖瓣狭窄的准确性和局限性超声检查评价二尖瓣狭窄的准确性和局限性（1）不同超声检查方法测得的二尖瓣瓣口面积，与导管测得的压差、面积及解剖学瓣口测量值具有高度的相关性。二维TTE测量的瓣口面积与解剖学瓣口测量面积有良好的相关性，相关系数为0.95；PHT方法测量的瓣口面积与解剖学瓣口测量面积间相关系数0.80；彩色多普勒PISA
12、法测量的瓣口面积与解剖学瓣口测量面积之间相关系数为0.87。（2）用TTE检测左心房血栓的敏感性为32%，特异性为94%。而TEE检测左心房血栓的敏感性为81%，特异性99%，TEE检测左心耳血栓的敏感性和特异性为98%。（3）应用压力阶差方法评价二尖瓣瓣口狭窄程度时，测量参数受血流量影响。容量负荷过重或不足将高估或低估压差。（4）对于伴有二尖瓣反流或主动脉瓣关闭不全的患者，应用连续方程计算二尖瓣面积不准确。（5）应用压力减半时间方法测量二尖瓣面积时，如果多普勒声束不能调整到与血流方向平行时，PHT出现测量误差，二尖瓣面积常低估。合并中重度主动脉瓣反流时，导致左心室舒张末压增高，PHT缩短，使得二尖瓣瓣口面积高估。（6）瓣膜成形术后不能用PHT法评估二尖瓣狭窄程度。36感谢欣赏37
