1、常见心律失常及其处理常见心律失常及其处理首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院心脏中心 汪 爱 虎.超 常 期 易 颤 期.取决于相除极速度和振幅ddt.心脏激动的正常传导顺序及心电图表现心脏激动的正常传导顺序及心电图表现.室上性心动过速室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速, ,简称室上速，广义的室上速简称室上速，广义的室上速包括房颤，房扑，房速等一大类心动过速，临床上包括房颤，房扑，房速等一大类心动过速，临床上通常所说的室上速主要指房室结折返及旁路折返引通常所说的室上速主要指房室结折返及旁路折返引起的室上速。大多数室上速患者不伴有器质性心脏起的室上速。大多数室上速患者不伴有
2、器质性心脏病，临床常见类型为房室结双径路病，临床常见类型为房室结双径路 ，房室旁，房室旁路（包括显性及隐匿性预激）路（包括显性及隐匿性预激）AVRT 折返引起的室上折返引起的室上性心动过速，约占所有室上速的性心动过速，约占所有室上速的90%90%。 .的发病机制的发病机制.预激综合征（综合征）预激综合征（综合征）.预激综合征（综合征）预激综合征（综合征）心电图显示心电图显示P-RP-R间期缩短，间期缩短，QRSQRS波起始部有波起始部有波波 .AVRT的临床特点的临床特点此类心律失常约占室上速的此类心律失常约占室上速的50-60%50-60%，大约，大约20-30%20-30%预激综合征患者可
3、能合并有心房纤颤。预激综合征患者可能合并有心房纤颤。 WPWWPW综合综合征的人群发病率为征的人群发病率为0.1-30.1-3，男性患者约占总发病，男性患者约占总发病人数的人数的60-70%60-70%.AVRT的发病机制的发病机制.多数多数AVRT旁路仅能逆传旁路仅能逆传.少数情况下旁路前传，形成宽少数情况下旁路前传，形成宽心动过速心动过速.预激合并房颤预激合并房颤.患者心电图显示患者心电图显示B B型预激综合征型预激综合征 心电图示预激伴房颤心电图示预激伴房颤 房颤演变为室颤房颤演变为室颤 . 发作性心慌，呈突发突止，脉律快而规整发作性心慌，呈突发突止，脉律快而规整 咳嗽，深呼吸，刺激咽部
4、，按压眼球可使其终咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按压眼球可使其终止止 发作时血流动力学稳定，但发作时间过长可有发作时血流动力学稳定，但发作时间过长可有头晕，胸闷，低血压头晕，胸闷，低血压 症状的轻重取决于心室率的快慢以及持续时间症状的轻重取决于心室率的快慢以及持续时间的长短，也与心脏原发病的严重程度有关。的长短，也与心脏原发病的严重程度有关。.室上速的非药物转复室上速的非药物转复刺激迷走神经刺激迷走神经Valsva动作动作刺激咽部刺激咽部按压眼球按压眼球按压颈动脉窦按压颈动脉窦.室上速的药物转复室上速的药物转复常用药物常用药物异搏定异搏定西地兰西地兰心律平心律平胺碘酮胺碘酮. 异搏定异搏定5mg+5
5、%5mg+5%葡萄糖葡萄糖10-20ml10-20ml中缓慢静脉注射，中缓慢静脉注射，心动过速终止即停止用药。如无效心动过速终止即停止用药。如无效1010分钟后重复分钟后重复上述剂量。上述剂量。预激合并房颤时禁用该药。预激合并房颤时禁用该药。乙胺碘呋酮（可达龙）乙胺碘呋酮（可达龙）150mg+5%150mg+5%葡萄糖葡萄糖20ml20ml在在1010分钟内注射完。分钟内注射完。心律平心律平70mg70mg稀释于稀释于5%5%葡萄糖葡萄糖40ml40ml中缓慢静脉注射。中缓慢静脉注射。西地兰西地兰0.4mg+5%0.4mg+5%葡萄糖葡萄糖20ml20ml在在1010分钟内推完。分钟内推完。预
6、预激合并房颤时禁用该药。激合并房颤时禁用该药。 药物的用法及用量药物的用法及用量.EnergyLesion (Scar)室上速的射频消融治疗室上速的射频消融治疗.射频消融造成深约射频消融造成深约1-21-2mmmm的凝固性坏死的凝固性坏死.心房扑动的发病机制心房扑动的发病机制.AF的心电图特征的心电图特征各导联各导联P P波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速连续性锯齿样扑动波（连续性锯齿样扑动波（F F波），频率波），频率250-350250-350次次/ /分。分。.心房纤颤的发病机制心房纤颤的发病机制.Af的心电图特征的心电图特征各导联各导联P
7、P波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波（f f波），频率达波），频率达350-600350-600次次/ /分，心室率绝对不齐。分，心室率绝对不齐。.Ashman现象现象.房扑与房颤的临床表现房扑与房颤的临床表现房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。房房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。房扑时多为快而规则的心室率。如果传导比例不恒定，扑时多为快而规则的心室率。如果传导比例不恒定，也有心律不齐也有心律不齐患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时明显。当心室率较快时，在一些严重心脏
8、病如扩张性明显。当心室率较快时，在一些严重心脏病如扩张性心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急性左心衰及肺水肿。性左心衰及肺水肿。当预激综合征合并房扑房颤时，由于心室率过快，可当预激综合征合并房扑房颤时，由于心室率过快，可出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引起动脉系房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引起动脉系统栓塞。统栓塞。.房扑与房颤的基础病因房扑与房颤的基础病因风心病风心病心肌病心肌病甲亢甲亢肺心病肺心病心力衰竭心力衰竭特发性特发性房扑与房颤房扑与房颤.房扑与房
9、颤的治疗房扑与房颤的治疗房扑与房颤房扑与房颤直流电转复直流电转复预防血栓预防血栓药物转复药物转复控制心室率控制心室率.控制心室率控制心室率西地兰西地兰异搏定异搏定倍他乐克倍他乐克胺碘酮胺碘酮.药物转复药物转复心律平心律平胺碘酮胺碘酮奎尼丁奎尼丁索他洛尔索他洛尔.直流电转复直流电转复适应征适应征房颤房颤611年年合并病窦合并病窦心房显著扩大心房显著扩大合并心力衰竭合并心力衰竭直流电转复直流电转复.复律前准备复律前准备纠正酸中毒纠正酸中毒纠正低血钾纠正低血钾口服洋地黄口服洋地黄取出口腔内异物取出口腔内异物华法令抗凝华法令抗凝直流电转复直流电转复.放电能量的选择放电能量的选择房扑：房扑：50-100
10、50-100焦耳焦耳 房颤：房颤：100-150100-150焦耳焦耳 .电极板上均匀涂上导电糊或以生理盐水纱布包裹，分电极板上均匀涂上导电糊或以生理盐水纱布包裹，分别放在心尖部和右胸骨第二肋间，并贴紧胸壁。安装别放在心尖部和右胸骨第二肋间，并贴紧胸壁。安装永久起搏器者，电极应避免与起搏器太近，禁止放在永久起搏器者，电极应避免与起搏器太近，禁止放在起搏器上起搏器上 .电复律应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致电复律应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致室颤（下图）室颤（下图）.房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗房颤房颤4848小时需给予抗凝治疗小时需给予抗凝治疗年龄大于年龄大于6565岁，
11、高血压，女性，糖尿病，左心岁，高血压，女性，糖尿病，左心衰，风心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，衰，风心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，是房颤发生脑中风的重要危险因素，需采用华是房颤发生脑中风的重要危险因素，需采用华法令法令抗凝抗凝,要求要求INRINR（国际标准化比值）达到（国际标准化比值）达到2.0-2.0-3.03.0年龄小于年龄小于65岁岁,无上述危险因素无上述危险因素,可采用阿司匹林可采用阿司匹林.房性早搏及房速房性早搏及房速.房早及房速的发病机制房早及房速的发病机制青少年房早，房速的主要发病机理是异常自律性增高。大青少年房早，房速的主要发病机理是异常自律性增高。大部分自律性心肌存在
12、于右心房或左房肺静脉肌袖，成年及部分自律性心肌存在于右心房或左房肺静脉肌袖，成年及老年人多为心房肌组织的退行性变增加折返，触发活动导老年人多为心房肌组织的退行性变增加折返，触发活动导致房早及房速的发生。致房早及房速的发生。 .房早时的心电图特征房早时的心电图特征提前出现的异位提前出现的异位P P波，早搏后代偿间歇不完全。波，早搏后代偿间歇不完全。P-R0.12sP-R0.12s.房速与房扑的心电图鉴别房速与房扑的心电图鉴别ATATAFAF房速与房扑的鉴别点在于房速时房速与房扑的鉴别点在于房速时P P波之间的等电位线仍存在波之间的等电位线仍存在, ,房扑等电位线消失房扑等电位线消失.肺心病肺心病
13、风心病风心病房早房早 房速房速甲亢甲亢高血压高血压特发性特发性心力衰竭心力衰竭房性心律失常的基础病因房性心律失常的基础病因.房早及房速的临床表现房早及房速的临床表现病人有心悸，心跳停顿感，听诊可闻及提前出现病人有心悸，心跳停顿感，听诊可闻及提前出现的早搏，常有第一心音增强，并可闻及其后的代的早搏，常有第一心音增强，并可闻及其后的代偿间歇。偿间歇。房速时可有胸闷，憋气，伴有冠心病及心衰的患房速时可有胸闷，憋气，伴有冠心病及心衰的患者可出现心绞痛及心衰症状加重。房室传导比例者可出现心绞痛及心衰症状加重。房室传导比例有变化时，听诊心律不恒定。有变化时，听诊心律不恒定。 .房早及房速的治疗房早及房速的
14、治疗不伴器质性心脏病或临床症状不明显时可不予治疗不伴器质性心脏病或临床症状不明显时可不予治疗有器质性心脏病时应积极治疗原发病有器质性心脏病时应积极治疗原发病频发房早症状明显，或出现频繁发作的房速，房早频发房早症状明显，或出现频繁发作的房速，房早诱发的房扑房颤时可给予口服胺碘酮，索他洛尔，诱发的房扑房颤时可给予口服胺碘酮，索他洛尔，心律平等药物，心功能较差及心脏扩大患者尽量避心律平等药物，心功能较差及心脏扩大患者尽量避免使用免使用I I类抗心律失常药物，类抗心律失常药物，利多卡因无效利多卡因无效部分房早诱发房颤的患者，可通过射频消融治愈部分房早诱发房颤的患者，可通过射频消融治愈.室性心律失常及其
15、处理室性心律失常及其处理.室性心律失常的分类室性心律失常的分类（1 1）恶性室性心律失常恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，：指有器质性心脏病，持续性室速或室颤。持续性室速或室颤。（2 2）潜在性的恶性室性心律失常潜在性的恶性室性心律失常：指伴有器质：指伴有器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。（3 3）良性室性心律失常良性室性心律失常：指无器质性心脏病，：指无器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。其心律失常为室早或短阵室速。 .室性早搏的心电图特征室性早搏的心电图特征提前出现的宽大畸形提前出现的宽大畸形QRSQRS波群，其前无相关的波群，其前无相
16、关的P P波，波，ST-TST-T呈继发性改变，其后有完全的代偿间歇。呈继发性改变，其后有完全的代偿间歇。 .R ON T 室早室早 室早发生于前一室早发生于前一QRS-TQRS-T波群的波群的T T波的波峰或附近，波的波峰或附近，此时正处于心室的易损期，易诱发室速，室颤此时正处于心室的易损期，易诱发室速，室颤 .尖端扭转性室速尖端扭转性室速( (TDP) ) S BY V S BY V .预激合并房颤预激合并房颤 S BY S.S BY S 患者心电图显示患者心电图显示B B型预激综合征型预激综合征 心电图示预激伴房颤心电图示预激伴房颤 房颤演变为室颤房颤演变为室颤 .电复律应采用同步复律（
17、上图），非同步电复律可导致电复律应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致室颤（下图）室颤（下图）.植入的植入的ICDICD检测到室速后自动放电转复检测到室速后自动放电转复.室性心律失常室性心律失常室性心律失常的发生机制室性心律失常的发生机制自律性增高自律性增高折返激动折返激动触发活动触发活动.室性早搏的临床表现室性早搏的临床表现症状：患者可有心悸，咽部胀满感等不适。如伴症状：患者可有心悸，咽部胀满感等不适。如伴有冠心病或左心功能不全，频发的室早有可能引有冠心病或左心功能不全，频发的室早有可能引起心绞痛或加重心衰。起心绞痛或加重心衰。体征：心脏听诊发现节律不齐，早搏时第一心音体征：心脏听诊发现
18、节律不齐，早搏时第一心音明显增强，脉搏减弱，其后有代偿间歇，患者自明显增强，脉搏减弱，其后有代偿间歇，患者自觉有漏跳现象。觉有漏跳现象。 .室性早搏的治疗原则室性早搏的治疗原则良性室早良性室早无症状无症状有症状有症状观察观察抗心律失常药物抗心律失常药物潜在恶性室早潜在恶性室早积极治疗原发病积极治疗原发病抗心律失常药物抗心律失常药物.针对室早的抗心律失常药物针对室早的抗心律失常药物无基础心脏病患者可采用心律平无基础心脏病患者可采用心律平, ,慢心律慢心律, ,胺碘酮胺碘酮, ,乙吗噻嗪乙吗噻嗪对心肌梗塞后或扩张性心肌病导致的心功能不全对心肌梗塞后或扩张性心肌病导致的心功能不全所伴发的室早宜给予所
19、伴发的室早宜给予小剂量小剂量受体阻滞剂或受体阻滞剂或类类抗心律失常药如胺碘酮抗心律失常药如胺碘酮，不宜选用不宜选用类抗心律失类抗心律失常药常药.应紧急处理的室早应紧急处理的室早该类室早有可能演变为室速，室颤等致命性心律失常该类室早有可能演变为室速，室颤等致命性心律失常急性冠脉综合征时出现的室早，尤其是频发，多源，短联急性冠脉综合征时出现的室早，尤其是频发，多源，短联律间期，成对成串的早搏律间期，成对成串的早搏心肺复苏后出现的室早，正处于室速频繁发作期的室早，心肺复苏后出现的室早，正处于室速频繁发作期的室早，处于心功能急剧恶化时的室早。处于心功能急剧恶化时的室早。心动过缓，抗心律失常药物，低血钾
20、导致心动过缓，抗心律失常药物，低血钾导致QTQT延长时出现的延长时出现的室早。室早。应首先改善心肌缺血，纠正心衰等原发因素，在此基础上应首先改善心肌缺血，纠正心衰等原发因素，在此基础上可恰当的使用抗心律失常药物。静脉注射利多卡因为首选可恰当的使用抗心律失常药物。静脉注射利多卡因为首选也可静脉注射胺碘酮。也可静脉注射胺碘酮。 .室性心动过速室性心动过速自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在100100次次/ /分以上分以上 .室速的基础病因室速的基础病因急性心梗急性心梗缺血性心肌病缺血性心肌病室速室速扩张性心肌病扩张性心肌病长长QTQT综合征综合征Bru
21、gadaBrugada综合征综合征先天右室发育不良先天右室发育不良 .心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路.室速的临床表现室速的临床表现患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力。严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕。严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕厥，频率极快的室速可发生厥，频率极快的室速可发生Adams-strokeAdams-stroke综合征综合征（阿（阿- -斯综合征）斯综合征）室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室率的快慢，发作持续时间，基础心
22、脏病情况率的快慢，发作持续时间，基础心脏病情况.尖端扭转性室速尖端扭转性室速( (TDP) )QRSQRS波形态振幅不断改变，约波形态振幅不断改变，约3-53-5次心搏扭转其波峰方次心搏扭转其波峰方向。该型室速常发生于长向。该型室速常发生于长Q-TQ-T综合征综合征, ,有先天性和获得有先天性和获得性性, ,后者见于服用奎尼丁或胺碘酮所致后者见于服用奎尼丁或胺碘酮所致QTQT延长延长 .尖端扭转性室速尖端扭转性室速.图中图中C C为窦性夺获，为窦性夺获，F F为融合波为融合波室速伴窦性夺获及融合波室速伴窦性夺获及融合波.BrugadaBrugada综合征综合征 定义定义 Brugada两兄弟两
23、兄弟1992年报告：年报告： 右束支阻滞，右束支阻滞，V1-V3的的ST段抬高，心性猝死综合征段抬高，心性猝死综合征 （多形性室速、室颤）（多形性室速、室颤） 发生和分布发生和分布 全世界各地均有报告全世界各地均有报告 东南亚各国和日本为多东南亚各国和日本为多 泰国北部，每年泰国北部，每年40人人/10万人万人. BrugadaBrugada综合征综合征. 注射注射BrugadaBrugada综合征者综合征者 心电图出现异常改变心电图出现异常改变 BrugadaBrugada综合征综合征. BrugadaBrugada综合征综合征. 平时无症状，心电图轻度异常，口服平时无症状，心电图轻度异常，
24、口服150150毫克普鲁卡因酰胺后，毫克普鲁卡因酰胺后，明显异常明显异常BrugadaBrugada综合征综合征. 心内电生理检查：心内电生理检查：电极在电极在RVOTS1S2（400/200ms）刺激刺激诱发室速、室颤诱发室速、室颤BrugadaBrugada综合征综合征. BrugadaBrugada综合征综合征.室速的治疗室速的治疗室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，为利多卡因，首次注射剂量为首次注射剂量为1mg/kg,1mg/kg,静脉维持量为静脉维持量为2-4 2-4 mg/mg/分。分。也可使用乙胺碘呋酮（
25、可达龙）也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）150 mg+150 mg+生理盐水生理盐水20ml20ml静脉注射。静脉注射。如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同步直流电转复。步直流电转复。获得性长获得性长QTQT导致间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速给予导致间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速给予静脉点滴异丙肾上腺速（静脉点滴异丙肾上腺速（1mg+500ml1mg+500ml生理盐水）或给予安装生理盐水）或给予安装临时起搏器，快速起搏。伴血流动力学异常或晕厥者应首临时起搏器，快速起搏。伴血流动力学异常或晕厥者应首选电转复。选电转复。对于特发性室
26、速可通过射频消融治愈。有高猝死危险的室对于特发性室速可通过射频消融治愈。有高猝死危险的室速患者可安装速患者可安装ICD(ICD(埋藏式转复除颤器埋藏式转复除颤器) ) .室速的监护要点室速的监护要点应立即给予心电图及血压监测，迅速建立静脉通道。注意应立即给予心电图及血压监测，迅速建立静脉通道。注意患者生命体征及血流动力学是否稳定，将除颤器，利多卡患者生命体征及血流动力学是否稳定，将除颤器，利多卡因，胺碘酮，气管插管等急救设备在床旁备好。因，胺碘酮，气管插管等急救设备在床旁备好。仔细观察患者有无头晕，意识淡漠，意识丧失或抽搐等阿仔细观察患者有无头晕，意识淡漠，意识丧失或抽搐等阿斯综合征表现斯综合
27、征表现 静脉注射利多卡因，胺碘酮时密切注意心电监护上心率的静脉注射利多卡因，胺碘酮时密切注意心电监护上心率的显示，因利多卡因可引起低血压，窦房，房室传导阻滞，显示，因利多卡因可引起低血压，窦房，房室传导阻滞，中枢性抑制，因此要注意患者神志，呼吸，血压的变化。中枢性抑制，因此要注意患者神志，呼吸，血压的变化。如室速终止应立即停止注射如室速终止应立即停止注射 如药物治疗无效且患者迅速出现血流动力学恶化，应立即如药物治疗无效且患者迅速出现血流动力学恶化，应立即给与直流电转复给与直流电转复 .缓慢性心律失常及其处理缓慢性心律失常及其处理.病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（SSS）病态窦房结综合征病态
28、窦房结综合征( (sick sinus syndrome) )简称病窦，是简称病窦，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现，以缓慢心律失常为主要表现，部分伴有快速房性表现，以缓慢心律失常为主要表现，部分伴有快速房性心律失常称为慢心律失常称为慢- -快综合征（快综合征（bradycardia-tachycardia syndrome）.病窦的心电图特征病窦的心电图特征严重及持续的窦性心动过缓，且对阿托品，异丙肾上腺严重及持续的窦性心动过缓，且对阿托品，异丙肾上腺素反应较差素反应较差窦性停搏和或窦房阻滞窦性停搏和或窦房阻滞在未用药物情
29、况下，房颤伴缓慢心室率，在房颤发作前在未用药物情况下，房颤伴缓慢心室率，在房颤发作前及发作后均有窦性心动过缓，窦性停搏或窦房阻滞及发作后均有窦性心动过缓，窦性停搏或窦房阻滞房室交界区逸搏心律房室交界区逸搏心律心动过缓心动过缓- -心动过速综合征心动过速综合征2424小时动态心电图检查显示最快窦性心率小于小时动态心电图检查显示最快窦性心率小于9090次次/ /分，分，并可伴有上述心律失常并可伴有上述心律失常.窦房阻滞窦房阻滞.窦性停搏及交界性逸搏窦性停搏及交界性逸搏停搏停搏逸搏逸搏.慢快综合征慢快综合征.病窦的发病原因病窦的发病原因退行性变退行性变淀粉样变性淀粉样变性病窦病窦甲减甲减心肌病变心肌
30、病变窦房结动脉闭塞窦房结动脉闭塞脂肪浸润脂肪浸润.病窦的诊断试验病窦的诊断试验诊断方法诊断方法阿托品试验阿托品试验异丙肾上腺素试验异丙肾上腺素试验固有频率测定固有频率测定窦房结恢复时间窦房结恢复时间窦房结传导时间窦房结传导时间.病窦的处理病窦的处理口服提升心率的药物，常用药为舒氟美（茶碱缓释口服提升心率的药物，常用药为舒氟美（茶碱缓释片），或阿托品，片），或阿托品，654-2654-2等等纠正引起窦房结功能低下的原因，如电解质紊乱，纠正引起窦房结功能低下的原因，如电解质紊乱，甲状腺功能减低，禁用抑制窦房结功能的药物。甲状腺功能减低，禁用抑制窦房结功能的药物。如出现心动过缓伴有头晕，血压下降时，
31、应立即给如出现心动过缓伴有头晕，血压下降时，应立即给予静脉注射阿托品予静脉注射阿托品0.5-10.5-1mgmg，或异丙肾上腺素或异丙肾上腺素1 1mgmg加加入入500500mlml生理盐水中静脉点滴以提高患者心率，并生理盐水中静脉点滴以提高患者心率，并在床旁备好临时起搏电极，如药物治疗效果欠佳，在床旁备好临时起搏电极，如药物治疗效果欠佳，应及时安装临时起搏器。应及时安装临时起搏器。 .病窦安装起搏器的指征病窦安装起搏器的指征有晕厥或阿有晕厥或阿- -斯综合征发生斯综合征发生有明显头晕气短乏力，活动明显受限有明显头晕气短乏力，活动明显受限无明显临床症状，但逸搏心律无明显临床症状，但逸搏心律4
32、033秒秒慢慢- -快综合征，快速心律失常发作频繁需要快综合征，快速心律失常发作频繁需要治疗治疗.房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞度度AVB度度AVB度度AVB度度型型AVB度度型型AVB度房室结阻滞度房室结阻滞三束支阻滞三束支阻滞.度房室传导阻滞度房室传导阻滞PRPR间期延长超过间期延长超过0.200.20S,S,所有心房激动均可下传心室，当所有心房激动均可下传心室，当PRPR间期显著延长时，间期显著延长时，P P波可隐伏于前一心动周期的波可隐伏于前一心动周期的T T波内波内。临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。度房室度房室传导阻滞部位
33、多在房室结，传导阻滞部位多在房室结，QRSQRS波多为正常。波多为正常。 .度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞又称文氏阻滞，又称文氏阻滞，PRPR间期进行性延长，直至一个间期进行性延长，直至一个P P波受阻不波受阻不能下传心室。相邻能下传心室。相邻RRRR间期进行性缩短，包含受阻间期进行性缩短，包含受阻P P波在内波在内的的RRRR间期小于正常窦性间期小于正常窦性PPPP间期的两倍。间期的两倍。度度型房室传导型房室传导阻滞常见，多为阻滞常见，多为迷走张力增高引起迷走张力增高引起，阻滞部位多在房室结，阻滞部位多在房室结或希氏束近端，或希氏束近端，QRSQRS波群多为正常。波群多为正常。 .度度型型
34、AVBAVB莫氏阻滞，莫氏阻滞，PRPR间期固定，每隔一个或数个心动周期出间期固定，每隔一个或数个心动周期出现心室漏搏，现心室漏搏，PRPR间期可以正常或延长。间期可以正常或延长。度度型房室型房室传导阻滞多为持久性，阻滞部位多在希氏束以下，传导阻滞多为持久性，阻滞部位多在希氏束以下，QRSQRS波多增宽。波多增宽。 .度房室传导阻滞度房室传导阻滞完全性房室传导阻滞，所有的心房激动均不能下传心室，完全性房室传导阻滞，所有的心房激动均不能下传心室，心室节律受阻滞点以下辅助起搏点控制。心房与心室活动心室节律受阻滞点以下辅助起搏点控制。心房与心室活动各自独立互不相关，心房率快于心室率，各自独立互不相关
35、，心房率快于心室率，度房室结传导度房室结传导阻滞，可见于阻滞，可见于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神经反射急性下壁心肌梗塞引起的迷走神经反射，三，三束支传导阻滞，多见于束支传导阻滞，多见于急性广泛前壁心肌梗塞急性广泛前壁心肌梗塞导致的弥漫导致的弥漫性心肌损害。性心肌损害。.急性心梗急性心梗迷走张力过高迷走张力过高房室传导阻滞房室传导阻滞抗心律失常药物抗心律失常药物电解质紊乱电解质紊乱LevLev和和LenegreLenegre病病 心肌炎心肌炎房室传导阻滞的病因房室传导阻滞的病因.度及度及度度型房室传导阻滞一般预后良好，型房室传导阻滞一般预后良好，经积极治疗原发病常可恢复。如阻滞点位于希经积极治疗
36、原发病常可恢复。如阻滞点位于希氏束远端，则可能进展为氏束远端，则可能进展为度度型甚至型甚至度房度房室传导阻滞室传导阻滞, ,应严密观察随访应严密观察随访严重严重度房室传导阻滞可引起舒张晚期返流度房室传导阻滞可引起舒张晚期返流, ,影响心功能影响心功能, ,必要时需安装起搏器治疗必要时需安装起搏器治疗度及度及度度型房室传导阻滞的处理型房室传导阻滞的处理.度度型房室传导阻滞部位常在希氏束以下，易型房室传导阻滞部位常在希氏束以下，易发展成为高度或发展成为高度或度房室传导阻滞，需密切关注度房室传导阻滞，需密切关注病情发展，必要时植入起搏器。病情发展，必要时植入起搏器。度房室传导阻滞如阻滞点位置较高，逸
37、搏心律度房室传导阻滞如阻滞点位置较高，逸搏心律稳定，在稳定，在5050次次/ /分以上，无明显症状需密切监护，分以上，无明显症状需密切监护，对逸搏位置较低，心律不稳定，伴有晕厥或阿斯对逸搏位置较低，心律不稳定，伴有晕厥或阿斯综合征发作者，应及时安装起搏器。综合征发作者，应及时安装起搏器。 度度型及型及度房室传导阻滞的处理度房室传导阻滞的处理.药物治疗药物治疗阿托品阿托品房室结水平阻滞房室结水平阻滞度度型型AVBAVB度房室结阻滞度房室结阻滞改善房室传导改善房室传导.异丙肾上腺素异丙肾上腺素束支水平阻滞束支水平阻滞度度型型AVBAVB三束支阻滞三束支阻滞提升逸搏频率提升逸搏频率.房室传导阻滞的监
38、护要点房室传导阻滞的监护要点度及度及度度型房室传导阻滞患者一般不需监护，但型房室传导阻滞患者一般不需监护，但度度型或型或度房室传导阻滞患者要给予心电图及血压监测，度房室传导阻滞患者要给予心电图及血压监测，注意心率变化，观察传导阻滞有无进行性加重注意心率变化，观察传导阻滞有无进行性加重注意患者生命体征及血流动力学是否稳定，并将阿托品，注意患者生命体征及血流动力学是否稳定，并将阿托品，异丙肾上腺素，临时起搏器，除颤器等在床旁备好。建立异丙肾上腺素，临时起搏器，除颤器等在床旁备好。建立静脉通道静脉通道静脉注射及点滴阿托品，异丙肾上腺素时密切注意心电监静脉注射及点滴阿托品，异丙肾上腺素时密切注意心电监
39、护上心率的显示，如心率过快应停止或放慢给药速度护上心率的显示，如心率过快应停止或放慢给药速度, ,药药物治疗无效，患者血流动力学处于不稳定状态，应及时安物治疗无效，患者血流动力学处于不稳定状态，应及时安装临时起搏器。装临时起搏器。.心脏骤停及心肺复苏心脏骤停及心肺复苏心脏骤停心脏骤停指心脏突然出现机械活动停止导致射血指心脏突然出现机械活动停止导致射血功能丧失，导致大动脉搏动消失，意识丧失，呼功能丧失，导致大动脉搏动消失，意识丧失，呼吸停止的临床综合征，常见原因为室颤，心室停吸停止的临床综合征，常见原因为室颤，心室停搏，电机械分离。搏，电机械分离。 心肺复苏指心肺复苏指通过对心搏呼吸骤停的快速识
40、别和积通过对心搏呼吸骤停的快速识别和积极抢救，人工重建自主呼吸与循环。极抢救，人工重建自主呼吸与循环。目前认为在目前认为在心搏停止后心搏停止后4 4分钟内给与基本生命支持（分钟内给与基本生命支持（BLSBLS），），在在8 8分钟内给与高级生命支持分钟内给与高级生命支持(ACLS)(ACLS)可获得较高的可获得较高的复苏成功率复苏成功率 .室扑及室颤室扑及室颤.心室停搏心室停搏.急性心梗急性心梗心肌炎心肌炎 心肌病心肌病心脏骤停心脏骤停预激并房颤预激并房颤电解质紊乱电解质紊乱急性心包填塞急性心包填塞 长长QTQT综合征综合征 心脏骤停的原因心脏骤停的原因.初级初级ABCD策略策略A: Airw
41、ay 开放气道开放气道 B: Breath 建立正压通气建立正压通气C: Circulation 胸外按压胸外按压D: Defibrillation 除颤除颤持续性室颤或室速持续性室颤或室速二级二级ABCD策略策略.呼吸停止后，咽部肌张力丧失，舌与会厌阻塞呼吸停止后，咽部肌张力丧失，舌与会厌阻塞咽喉，舌坠至咽喉部是最常见阻塞原因。将下咽喉，舌坠至咽喉部是最常见阻塞原因。将下颌向前推动，使抬高舌体离开喉头和咽部而开颌向前推动，使抬高舌体离开喉头和咽部而开放气道。如有口腔内异物或呕吐物应立即清除放气道。如有口腔内异物或呕吐物应立即清除 开放气道开放气道.口对口人工呼吸可快速有效的为患者提供足口对口
42、人工呼吸可快速有效的为患者提供足够的氧需求，用仰头够的氧需求，用仰头- -抬颌法开通气道，按抬颌法开通气道，按10-1210-12次次/ /分的频率行呼吸支持，如口腔不能分的频率行呼吸支持，如口腔不能打开，也可行口对鼻呼吸，人工呼吸时应采打开，也可行口对鼻呼吸，人工呼吸时应采用纱布隔离，可避免疾病传染。用纱布隔离，可避免疾病传染。 人工呼吸支持人工呼吸支持.一旦确诊心脏骤停，立即尝试捶击复律，即从一旦确诊心脏骤停，立即尝试捶击复律，即从20-20-2525cmcm高度向高度向胸骨中下胸骨中下1/31/3交界处交界处捶击捶击1-21-2次。次。如无效可与胸外按压，通过增高胸腔内压和或直接如无效可
43、与胸外按压，通过增高胸腔内压和或直接挤压心脏维持血压循环，胸外按压时手臂伸直，确挤压心脏维持血压循环，胸外按压时手臂伸直，确保按压力量垂直作用在胸骨上，保按压力量垂直作用在胸骨上，按压幅度应在按压幅度应在3-3-5 5cm,cm,按压后放手应充分，以利胸廓位置恢复正常，按压后放手应充分，以利胸廓位置恢复正常，外周血液流入胸腔及心脏外周血液流入胸腔及心脏按压与放松时间比为按压与放松时间比为1 1：1 1。频率为。频率为80-10080-100次次/ /分分，按，按压有效的指标：压有效的指标：可扪及大动脉搏动，血压维持在可扪及大动脉搏动，血压维持在6060mmHgmmHg以上，皮肤颜色转变，睫毛反
44、射恢复以上，皮肤颜色转变，睫毛反射恢复 循环支持循环支持.胸外按压的正确手法胸外按压的正确手法.心搏停止病人中，心搏停止病人中，80%80%为室颤，除颤每延迟为室颤，除颤每延迟一分钟，转复成功率下降一分钟，转复成功率下降7-10%7-10%，因此尽早，因此尽早除颤恢复有效心律是复苏成功至关重要的除颤恢复有效心律是复苏成功至关重要的一部一部目前推荐的除颤电量第一次目前推荐的除颤电量第一次200200焦耳焦耳，第二，第二次次200-300200-300焦耳，第三次焦耳，第三次360360焦耳。初始焦耳。初始1-21-2次放电失败提示预后不良，但不应放弃复次放电失败提示预后不良，但不应放弃复苏的努力
45、苏的努力电除颤电除颤.植入的植入的ICDICD检测到室速后自动放电转复检测到室速后自动放电转复.A: Airway 建立机械性通气建立机械性通气B: Breath 确保气道通畅确保气道通畅C: Circulation 静脉通路静脉通路C: Circulation 心电监护心电监护D: Drug 给予适当药物给予适当药物二级二级ABCD策略策略.持续室速持续室速/ /室颤电转复三次室颤电转复三次 继续继续CPR, ,气管插管，静脉通道气管插管，静脉通道 肾上腺素肾上腺素 1mg iv,3-5min重复一次重复一次 除颤，除颤，360360焦耳，焦耳，30-6030-60秒内秒内肾上腺素加量肾上腺
46、素加量抗心律失常药抗心律失常药碳酸氢钠碳酸氢钠利多卡因利多卡因溴卞胺溴卞胺胺碘酮胺碘酮硫酸镁硫酸镁failurefailurefailurefailure.心肺复苏的常用药物心肺复苏的常用药物肾上腺素：肾上腺素是复苏时改善血流动力学最肾上腺素：肾上腺素是复苏时改善血流动力学最为有效的药物，它可作用于为有效的药物，它可作用于，受体，导致外受体，导致外周血管收缩，提高主动脉压和冠脉灌注压，增加周血管收缩，提高主动脉压和冠脉灌注压，增加心脏和大脑的血供，并可使细颤波转为粗颤波，心脏和大脑的血供，并可使细颤波转为粗颤波，有利于电转复成功。常用量为每次有利于电转复成功。常用量为每次1 1mg,3-5mg
47、,3-5分钟分钟重复一次，如效果不佳也可提升给药即重复一次，如效果不佳也可提升给药即1 1mg-3mg-mg-3mg-5mg,5mg,大剂量时可达大剂量时可达0.10.1mg/kgmg/kg。 .心肺复苏的常用药物心肺复苏的常用药物利多卡因是在电除颤治疗顽固性室颤后或血流动力学不利多卡因是在电除颤治疗顽固性室颤后或血流动力学不稳定的室速的首选药物，首次负荷剂量为稳定的室速的首选药物，首次负荷剂量为1 1mg/kg,mg/kg,此后给此后给予予2-42-4mg/mg/分钟持续静脉点滴分钟持续静脉点滴乙胺碘呋酮适用于急性心肌梗塞，充血性心衰伴心律失乙胺碘呋酮适用于急性心肌梗塞，充血性心衰伴心律失常
48、的治疗。可采用常的治疗。可采用150150mgmg静脉注射静脉注射溴苄胺适用于对除颤，利多卡因，肾上腺素效果不佳的溴苄胺适用于对除颤，利多卡因，肾上腺素效果不佳的室速或室颤，首剂室速或室颤，首剂5 5mg/kg,mg/kg,如室颤持续，则如室颤持续，则5 5分钟后继续分钟后继续给予给予1010mg/kgmg/kg阿托品适用于心跳停搏前的心动过缓或传导阻滞。静脉阿托品适用于心跳停搏前的心动过缓或传导阻滞。静脉注射注射3 3mgmg可完全阻断迷走神经的作用可完全阻断迷走神经的作用 .心肺复苏的常用药物心肺复苏的常用药物在缺乏有效通气和按压的情况下，给予碳酸氢在缺乏有效通气和按压的情况下，给予碳酸氢
49、钠并无好处，在给与有效的通气与按压，保证钠并无好处，在给与有效的通气与按压，保证足够的血液氧合后，对于心脏骤停引起的酸中足够的血液氧合后，对于心脏骤停引起的酸中毒是必要的，尤为电除颤难以复律的病人，碳毒是必要的，尤为电除颤难以复律的病人，碳酸氢钠剂量为酸氢钠剂量为1 1mmol/kgmmol/kg。但应注意监测动脉血但应注意监测动脉血PHPH，氧分压及二氧化碳分压。氧分压及二氧化碳分压。 .抗心律失常药物抗心律失常药物40mV0-90Ca2+INaIna-sNa+Ito Ir Is Ikur ECG动作电位时相 0 I II III IV.Vaughan-William 分类分类类类Na离子阻
50、断剂离子阻断剂A:奎尼丁奎尼丁B:利多卡因利多卡因C:心律平心律平类类受体阻断剂受体阻断剂 倍他乐克倍他乐克类类K离子阻断剂离子阻断剂胺碘酮胺碘酮类类Ca离子阻断剂离子阻断剂异搏定异搏定.A类类代表药物：奎尼丁，代表药物：奎尼丁， 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺适用范围适用范围 （1 1）房颤的转复及维持房颤的转复及维持 （2 2）室性心动过速）室性心动过速.B类类代表药物：利多卡因，代表药物：利多卡因， 慢心律（美西律）慢心律（美西律）适用范围适用范围 ：室性心律失常（室早，室速）：室性心律失常（室早，室速）.代表药物：心律平（普罗帕酮），乙吗噻嗪代表药物：心律平（普罗帕酮），乙吗噻嗪适用范围适用
