1、肿瘤放射治疗学肿瘤放射治疗学-总论总论Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61:6990恶性肿瘤全球统计 新发病例 新发死亡 (百万) (百万) 男性 6.6 4.2 女性 6.0 3.4 总计 12.7 7.6Bentzen SM, et al., Radiother Oncol 2005; 75: 355365Delaney G, et al. Cancer 2005; 104: 11291137肿瘤放射治疗学Radiation Oncology肿瘤放射治疗放射物理放射生物放疗临床放疗技术放射治疗学 放射物理学：研究各种放射源的性能和特点， 治疗剂
2、量学和防护； 放射生物学：研究机体正常组织及肿瘤组织 对射线反应以及如何改变这些反应的质和量问题； 放疗技术学：研究具体运用各种放射源或设 备治疗病人，射野设置 定位技术 摆位技术； 临床肿瘤学：肿瘤病因学，病理组织学，诊断学以及治疗方案的选择，各种疗法的配合。 12/22/1895一、电离辐射的概念LET(liner energy transfer):在组织中沿着次级粒子径迹上的线性能量传递电磁辐射（光子线-低LET射线）：频率1016/m2,波长10-7；（1）放射能（X线）：X线治疗机，各类加速器产生；（2）放射性物质（Y射线）：人工或天然放射性核素产生。粒子辐射高LET射线：由快中子，
3、质子，负介子及氮，碳，氧，氖等重金属粒子产生；高LET射线相对低LET射线不同点：（1）形成电离吸收峰Bragg peak;（2）相对生物效应大，对含氧状态依赖小，利于杀伤乏氧细胞；（3）细胞周期不同相放射敏感性差异小；（4）主要为致死性损伤。光子与物质的作用方式高能电子束临床剂量学特点高能电子束临床剂量学特点 射程与能量成正比 一定深度内剂量分布较均，超过一定深度后剂量迅速下降 骨、脂肪、肌肉对电子线吸收差别不显著 可用单野作浅表或偏心部位肿瘤的照射二、放射源和放射治疗设备二、放射源和放射治疗设备 放射源的种类 放射性核素蜕变产生的、射线，主要是射线 X线治疗机和各类型加速器产生不同能量的X
4、射线 各类加速器产生的电子束，质子束，中子束等 放射治疗方式 外照射（远距离照射） 近距离照射 内用同位素治疗 外照射常用的治疗机 普通X线机 60Co机 各类加速器通通常常的的 X 线线机机钴钴60 机机加加速速器器机机型型接触 X 线机（1016KV）中浅层 X 线机（60160KV）深部 X 线机（180400KV）固定型旋转型电子感应加速器电子感应加速器电子感应加速器射射线线X 线线X 线、线能能量量10400KV34MV（1.25Mev）450Mev物物理理学学皮肤量大,百分深度量小,半影小皮肤量小,百分深度量小,有半影皮肤量小,百分深度量量,半影小组组织织反反应应皮肤反应重,各类组
5、织吸收差异明显各类组织吸收差异不明显,皮肤反应轻各类组织吸收差异不明显,皮肤反应轻(低能线皮肤反应稍大)使使用用方方面面只能做等距治疗,结构相对简单,关机时无射线,防护相对简单可做等中心治疗结构相对复杂，关机时有射线，废钴源需妥善处理可做等中心治疗，关机时无射线，结构复杂，工作环境（水电,空调）要求高，成本昂贵,需专业人员维护、检测常用放疗设备比较常用放疗设备比较放射治疗物理手段生物效应放射生物的基础 放射线杀灭肿瘤的依据：放射线杀灭肿瘤的依据：放射线进入人体后所产生的电离辐射通过直接或间接作用可以引起一系列生物学反应，导致细胞的损伤和死亡。DNA链断裂 正常组织和肿瘤组织对放射线作用存在着不
6、同的修复能力，正常组织的修复能力明显强于肿瘤，因此通过分次放疗利用正常组织和肿瘤细胞对放射线修复能力的差异，可以达到提高肿瘤杀灭和降低正常组织放射损伤的治疗增益效果 。射线直接直接作用射线产生的间接作用细胞对射线的反应时相 氧浓度富氧乏氧坏死增殖的肿瘤细胞 分次放疗后正常组织和肿瘤组织的恢复及生长差异-放疗的简单基本原理 正常组织放疗后细胞增殖周期恢复较肿瘤细胞快 肿瘤组织的再增殖速度比不上正常组织为填补损伤而出现的加速增殖 肿瘤组织细胞群内生长比例较正常组织大，受照射损伤死亡较正常组织多，丢失比率大 组织的活跃性和分化程度 Bergonie-Tribondeu定律(B-T定律):组织的放射敏
7、感性与分裂活性成正比,与分化程度成反比。 与氧有关的因素 氧固定假说 临床上与氧有关的因素 照射剂量和照射剂量率 其他人为因素的影响 射线的选择，分次照射时间的改变，放射防护剂，热疗等射线对正常组织射线对正常组织的放射反应的放射反应 放射线对正常组织的影响(受照面积越大反应越大) (1)早反应组织 ：急性反应：皮肤，造血系统 (2)晚反应组织：纤维化修复：肺、骨髓、脑、肾组织 分次剂量加大，晚期并发症增加；总剂量加大，急性反应增加 (3)正常耐受量: A,最小耐受量最小耐受量(TD5/5) B,最大耐受量最大耐受量(TD50/5) 正常组织和器官放射耐受剂量 皮肤：5500cCy 100cm2
8、口腔粘膜 ：6000cCy 50cm2胃：4500cCy 小肠：5000cCy 直肠：6000cCy 肝脏：2500cCy肾脏：2000cCy 膀胱：6000cCy睾丸：100cCy 卵巢：200-300cCy眼：5500cCy 甲状腺：4500cCy脊髓：4500cC大血管：8000cCy 肿瘤治疗量 精原细胞瘤：25-30Gy 何杰金氏淋巴瘤：45-50Gy 非何杰金氏淋巴瘤：50-60Gy 鳞癌：60-66Gy 腺癌：66-70Gy 肉瘤：70Gy 亚临床肿瘤：50Gy 临床应用 （一）放射治疗的适应证和禁忌证 适应证：凡是放射线能起适宜效应的疾患，即能达到根治目的或姑息目的者均可作放射
9、治疗，放疗包括单纯放疗或放疗是综合治疗的一部分根治性放疗姑息性放疗综合治疗为主的辅助放疗根治性放疗鼻咽癌放疗前鼻咽癌放疗前鼻咽癌放疗后鼻咽癌放疗后2M根治性放疗左肺中央型肺癌放疗前左肺中央型肺癌放疗前左肺中央型肺癌左肺中央型肺癌放疗后放疗后根治性放疗脑瘤治疗前脑瘤治疗前脑瘤治疗后脑瘤治疗后姑息性放疗 姑息性放疗姑息性放疗是指应用放疗方法治疗晚期肿瘤的复发和转移病灶，以达到改善症状的目的。有时将姑息性放疗称为减症放疗，用于下列情况：1、止痛 如肿瘤骨转移及软组织浸润等所引起的疼痛。缓解压迫 如肿瘤引起的消化道、呼吸道、泌尿系统等的梗阻。 2、止血 如肺癌或肺转移病灶引起的咯血等。3、促进溃疡性癌
10、灶控制 如伴有溃疡的大面积皮肤癌、乳腺癌等4、改善生活质量 如通过缩小肿瘤或改善症状后使生活质量提高。放疗在常见恶性肿瘤治疗的地位及作用放疗在常见恶性肿瘤治疗的地位及作用1、首选根治性放疗：、首选根治性放疗：颜面部皮肤癌、鼻咽癌、扁桃体癌、口咽癌、喉癌、精原细胞癌、何杰金氏淋巴瘤、宫颈癌。癌。2、次选根治性放疗：、次选根治性放疗：食管癌、非小细胞癌、乳腺癌、小细胞癌、前裂列腺癌。3、姑息性放疗：姑息性放疗：颅内转移、食管阻塞、尿道/阴道出血、骨转移。辅助性放疗辅助性放疗是放疗作为综合治疗的一部分，应用放疗与手术或化疗综合治疗，提高病人的治疗效果。在手术或化疗前后，放疗可以缩小肿瘤或消除潜在的局
11、部转移病灶，提高治愈率，减少复发和转移。（一.）放射治疗与手术（1）术前放射治疗：可提高手术的切除率，缩小手术切除范围，保存正常功能，减少术中种植与播散。缺点是缺乏病理指导，延迟手术。（2）术中放射治疗：手术不能切除或切除不彻底者，手术中一次给与大剂量照射，优点是靶区清楚，可很好地保护正常组织。缺点是不符合分次照射原则。（3）术后放射治疗：降低局部复发率，提高生存率。（4）放射治疗在保持形体完整和功能维持方面的作 用辅助性放疗（二.）放射治疗与化学治疗 化疗治多为全身用药，优势在于控制全身多发转移灶及亚临床病灶，治疗后常原位复发，而放射治疗的优势在于局部病变，病变周围亚临床病变的控制，减少远处
12、转移的发生，两者优势互补可以取得很好的疗效。放射治疗与化学治疗并用的方法：新辅助治疗(先化后放）辅助治疗（先放后化）同步治疗（放化疗同步进行）辅助性放疗（三.）放射治疗、手术、化学治疗三结合的综合治疗 放疗加化疗不仅可以提高手术的切除率、减少局部的复发率，而且对于器官及功能的保护具有极大的作用。 禁忌证： 晚期病人，严重贫血，恶液质 曾作过放疗，其皮肤或其它组织所受损伤已不容在作放疗者 外周血象过低，WBC3109/L，HB60G/L，PLT 80109/L 有严重心脏病，肾脏病，糖尿病，肺结核或其他疾病可能随时死亡者，或可因照射而加重其他疾病而可能造成死亡之危险者 肿瘤侵犯已出现严重合并症：
13、如肺癌伴大量胸水等（二）放射治疗的一般原则 明确诊断 重视首程放疗 充分采用综合治疗 靶区精确，计划符合临床剂量学四原则 进行必要的辅助治疗脑瘤放疗前减压等（三）放射治疗的反应及处理 放射治疗反应 全身反应全身反应：厌食、恶心、呕吐、头痛和全身乏力，可出现于放 疗后一至数小时或1-2天 血象反应血象反应：照射范围、脾区、骨髓、照射剂量 每周查血象， WBC3109/L，PLT80 109/L 局部反应局部反应：耐受量内一般可恢复 放射治疗的处理：预防为主，精心计划 放射性损伤：可为永久性损伤，尽量避免肿瘤放射治疗新进展 6060年代电子直线加速器年代电子直线加速器 7070年代镭疗的巴黎系统年
14、代镭疗的巴黎系统 8080年代现代近距离治疗年代现代近距离治疗 特别是近特别是近1010年来，由于计算机和高新技术年来，由于计算机和高新技术的引入，逐步开展了立体定向放射外科的引入，逐步开展了立体定向放射外科(X-(X-刀、伽马刀、伽马- -刀刀) )、三维适形放疗、三维适形放疗(3DCRT)(3DCRT)、调、调强放疗（强放疗（IMRTIMRT），图像引导调强放疗），图像引导调强放疗（IGRT)IGRT)、质子放疗等使、质子放疗等使放疗进入了精确放疗进入了精确( (精确定位，精确设计，精确治疗精确定位，精确设计，精确治疗) )放射的放射的时代。时代。二维照射-3DCRT三维适形放疗通过调整照射野形态、角度及照射野权重，使得高剂量区分布的形状在三维方向上与病变形状相一致。三维适行放疗IGRT-图像引导放疗（TOMO）IGRT-图像引导放疗（TOMO）谢 谢 ！
