1、直肠肛管损伤的诊断与治疗直肠肛管损伤的诊断与治疗Diagnosis and Treatment of Anorectal Injury【直肠损伤的特点【直肠损伤的特点】粪便粪便大量细菌大量细菌直肠周围间隙多直肠周围间隙多血运较差血运较差合并损伤多合并损伤多（如骨盆骨折，尿道损伤等）（如骨盆骨折，尿道损伤等） 感染感染 处理困难处理困难 扩散扩散 早期诊断与治疗重要早期诊断与治疗重要【直肠肛管应用解剖【直肠肛管应用解剖】 直肠直肠2曲曲(骶曲、会阴曲）骶曲、会阴曲） 3襞襞（3个直肠横襞）；个直肠横襞）； 13cm、11cm、8cm血供血供 直肠上动脉直肠上动脉 肠系膜下动脉肠系膜下动脉 直肠下
2、动脉直肠下动脉 髂内动脉前干髂内动脉前干 骶正中动脉骶正中动脉 肛管肛管 外科肛管外科肛管齿状线齿状线齿状线上下结构的异同齿状线上下结构的异同齿状线上齿状线上齿状线下齿状线下上皮上皮立方上皮（粘膜，内胚层）立方上皮（粘膜，内胚层）扁平上皮（皮肤，外胚层）扁平上皮（皮肤，外胚层）动脉动脉直肠上下直肠上下A肛肛A静脉静脉肠系膜下静脉（门静脉系）肠系膜下静脉（门静脉系）阴部内静脉（下腔静脉）阴部内静脉（下腔静脉）淋巴回流淋巴回流髂内髂内N，肠系膜下，肠系膜下N腹股沟浅腹股沟浅N神经分布神经分布内脏神经（感觉不敏）内脏神经（感觉不敏）躯体神经（感觉敏锐）躯体神经（感觉敏锐）【直肠损伤的临床表现【直肠损
3、伤的临床表现】 腹膜返折以上腹膜返折以上 下腹痛，腹膜炎（腹部压痛，反跳痛，肌紧张）下腹痛，腹膜炎（腹部压痛，反跳痛，肌紧张） 麻痹性肠梗阻表现麻痹性肠梗阻表现 腹膜返折以下，肛提肌以上腹膜返折以下，肛提肌以上 会阴部疼痛，血便会阴部疼痛，血便 肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤（肛管损伤）肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤（肛管损伤） 会阴部疼痛，肛门出血会阴部疼痛，肛门出血【凡外伤以下情况需常规直肠指检【凡外伤以下情况需常规直肠指检】 下腹部，盆腔部，骶尾部，会阴部外伤下腹部，盆腔部，骶尾部，会阴部外伤 骨盆骨折骨盆骨折 尿道断裂（尿闭）尿道断裂（尿闭） 伤后肛门流血，溢尿，阴道流血，
4、溢粪，肛门胀坠感及伤后肛门流血，溢尿，阴道流血，溢粪，肛门胀坠感及 疼痛，发热疼痛，发热 直肠指检直肠指检 是诊断直肠肛管损伤的是诊断直肠肛管损伤的最简单有效最简单有效的方法的方法 直肠肛管：直肠肛管：80以上阳性（以上阳性（Burch） 直肠镜：直肠镜：88以上阳性以上阳性【凡是有以下情况需要考虑直肠损伤凡是有以下情况需要考虑直肠损伤】1：下腹部，会阴部，臀部的伤口有粪便溢出下腹部，会阴部，臀部的伤口有粪便溢出2：臀部，会阴部的伤口径行向盆腔臀部，会阴部的伤口径行向盆腔3：下腹部，会阴部损伤后肛门流血下腹部，会阴部损伤后肛门流血4：广泛骨盆骨折广泛骨盆骨折5：穿透伤轨道在骨盆边缘以下，或任何
5、部位损伤其轨迹向骨盆方向穿透伤轨道在骨盆边缘以下，或任何部位损伤其轨迹向骨盆方向6：肠镜检查后突发剧烈腹痛肠镜检查后突发剧烈腹痛7：直肠指检及伤口或指套染血直肠指检及伤口或指套染血8：膀胱尿道损伤，尿内流血，粪便，或伤口内有尿粪，气体，直肠内有尿膀胱尿道损伤，尿内流血，粪便，或伤口内有尿粪，气体，直肠内有尿9：阴道流粪阴道流粪【直肠肛管损伤诊断【直肠肛管损伤诊断】 外伤史外伤史(下腹下腹 部，骶尾部，会阴部）部，骶尾部，会阴部） 临床表现：下腹痛，腹膜炎表现，伤口流粪，便血，肛门口流临床表现：下腹痛，腹膜炎表现，伤口流粪，便血，肛门口流血，流尿，阴道流便，骶尾部及会阴部疼痛及肿胀等血，流尿，阴
6、道流便，骶尾部及会阴部疼痛及肿胀等 直肠指检：及异物或血块，直肠壁肿胀，破口，触痛，指套染血直肠指检：及异物或血块，直肠壁肿胀，破口，触痛，指套染血 直肠镜及乙状结肠镜检直肠镜及乙状结肠镜检 剖腹探察剖腹探察 注意有无合并症注意有无合并症 X片隔下游离气体，直肠内异物或合并骨盆骨折；片隔下游离气体，直肠内异物或合并骨盆骨折； B超，超，CT， EUS 腹腔穿刺：不凝血，粪质浑浊或血性液体，涂片见大量脓细胞腹腔穿刺：不凝血，粪质浑浊或血性液体，涂片见大量脓细胞1990年年USA创伤外科协会创伤外科协会“直肠损伤程度分级直肠损伤程度分级” 级别级别 程度程度 血肿血肿无血运障碍的挫伤或血肿无血运障
7、碍的挫伤或血肿裂伤裂伤非全层裂伤非全层裂伤 裂伤裂伤全层裂伤，全层裂伤，1/2周直肠周直肠 裂伤裂伤全层裂伤，全层裂伤，1/2周直肠周直肠 裂伤裂伤全层裂伤合并会阴部裂伤全层裂伤合并会阴部裂伤 裂伤裂伤节段性血运障碍节段性血运障碍改良改良Robertson直肠损伤分类法（直肠损伤分类法（1992）型型单纯直肠损伤单纯直肠损伤型型复杂直肠损伤复杂直肠损伤A腹膜返折以上腹膜返折以上A有腹内脏器合并伤有腹内脏器合并伤B腹膜返折以上下腹膜返折以上下B直肠广泛挫伤或难以控制的大直肠广泛挫伤或难以控制的大出血出血C肛提肌以下的肛门扩约肌及周肛提肌以下的肛门扩约肌及周围皮肤损伤围皮肤损伤C直肠多处损伤直肠多
8、处损伤【直肠肛管损伤治疗【直肠肛管损伤治疗】 体位，吸氧体位，吸氧 一般治疗一般治疗 补液，扩容，抗休克补液，扩容，抗休克(胶晶体液，血管活性药物，备输血）胶晶体液，血管活性药物，备输血） 抗感染抗感染 止血止血 注射注射TAT 术前准备术前准备【直肠肛管损伤治疗【直肠肛管损伤治疗】 手术治疗手术治疗目前无统一观念及术式目前无统一观念及术式多发伤要遵循多发伤要遵循“损伤控制手术原则（损伤控制手术原则（Damage Control Surgery，DCS) 基本原则：基本原则： 早期清创止血，修补肠管，粪便转流，肠道冲洗，充分有效引流早期清创止血，修补肠管，粪便转流，肠道冲洗，充分有效引流 注意
9、合并伤处理注意合并伤处理【直肠肛管损伤治疗【直肠肛管损伤治疗】 损伤分级与手术方式选择损伤分级与手术方式选择 损伤部位损伤部位(腹膜返折）与手术方式选择腹膜返折）与手术方式选择【直肠肛管损伤治疗分级【直肠肛管损伤治疗分级】期修补术（修补术或肠切除吻合术）期修补术（修补术或肠切除吻合术）适应症适应症1：腹膜返折上：腹膜返折上，级损伤，腹膜返折以下级损伤，腹膜返折以下级损伤级损伤2：伤后至手术时间：伤后至手术时间68H（尤（尤4h）3：无明显感染征象，污染轻：无明显感染征象，污染轻4：术前休克不重，失血量正常血容量：术前休克不重，失血量正常血容量205：无合并其他脏器损伤：无合并其他脏器损伤【直肠
10、肛管损伤治疗分级【直肠肛管损伤治疗分级】 直肠修补结肠造口，直肠修补结肠造口，期造口回纳术期造口回纳术适应症适应症级以上腹膜返折线以下的直肠损伤及级以上腹膜返折线以下的直肠损伤及级以上腹膜返折线以下的损伤级以上腹膜返折线以下的损伤【直肠肛管损伤治疗分级【直肠肛管损伤治疗分级】 结肠造口，结肠造口，期消化道重建期消化道重建适应症适应症级以上损伤或合并有其他脏器损伤，伤情重，可级以上损伤或合并有其他脏器损伤，伤情重，可先行粪便转流，好转后再行先行粪便转流，好转后再行期修复期修复【直肠肛管损伤治疗部位【直肠肛管损伤治疗部位】腹膜返折以上部位直肠损伤腹膜返折以上部位直肠损伤 传统观念：传统观念：直肠修
11、补或肠管切除吻合远端关闭，近端造口，腹腔彻底冲洗直肠修补或肠管切除吻合远端关闭，近端造口，腹腔彻底冲洗现代观念：现代观念：如腹腔污染轻，肠管水肿不明显，时间短，患者一般情况好，如腹腔污染轻，肠管水肿不明显，时间短，患者一般情况好，处理：处理：肠管修补或术中近端结肠灌洗后肠管修补或术中近端结肠灌洗后期切除吻合，腹腔冲洗骶期切除吻合，腹腔冲洗骶前引流前引流【直肠肛管损伤治疗部位【直肠肛管损伤治疗部位】腹膜返折以上部位直肠损伤腹膜返折以上部位直肠损伤结肠造口适应症结肠造口适应症1：单纯直肠损伤，腹腔污染重：单纯直肠损伤，腹腔污染重2：损伤时间长：损伤时间长68H3：合并有腹腔内脏器损伤：合并有腹腔内
12、脏器损伤4：合并骨盆，膀胱，尿道损伤：合并骨盆，膀胱，尿道损伤5：女性患者合并阴道，卵巢，子宫的损伤：女性患者合并阴道，卵巢，子宫的损伤6：合并休克：合并休克【直肠肛管损伤治疗部位【直肠肛管损伤治疗部位】腹膜返折以下，肛提肌上部位直肠损伤腹膜返折以下，肛提肌上部位直肠损伤 高位，轻度损伤：开腹修补，如修补困难，则行粪便转流性结肠造口高位，轻度损伤：开腹修补，如修补困难，则行粪便转流性结肠造口直直 肠周围引流肠周围引流 距肛门近处损伤（距肛门近处损伤（6cm）：经肛门或会阴部修补结肠造口）：经肛门或会阴部修补结肠造口直肠周围引流；直肠周围引流；如暴露困难，则不修补，但要彻底直肠灌洗，结肠造口引流
13、术如暴露困难，则不修补，但要彻底直肠灌洗，结肠造口引流术5原则原则 修补粪便转流直肠灌洗修补粪便转流直肠灌洗近端结肠造口近端结肠造口引流（骶前或直肠周围间隙）引流（骶前或直肠周围间隙）【直肠肛管损伤治疗部位【直肠肛管损伤治疗部位】期回纳适应症（期回纳适应症（2 2周）：周）： 1 1：初次手术无合并伤：初次手术无合并伤 2 2：术后恢复好：术后恢复好 3 3：全身情况好：全身情况好 4 4：无腹壁切口感染：无腹壁切口感染 5 5：BEBE证实远端裂口已愈合证实远端裂口已愈合【直肠肛管损伤治疗部位【直肠肛管损伤治疗部位】肛管损伤肛管损伤1 小，污染轻：清创缝合裂口小，污染轻：清创缝合裂口2 大，
14、污染重：不行修补，引流术治疗大，污染重：不行修补，引流术治疗3 单纯括约肌损伤：单纯括约肌损伤：期缝合修补期缝合修补+ +引流术结肠造口引流术结肠造口( (必要时）必要时）4 4 括约肌损伤重：不行修补结肠造口引流术，括约肌损伤重：不行修补结肠造口引流术，期修补，期修补，如估计括约肌部分恢复功能，则行如估计括约肌部分恢复功能，则行MILESMILES术术5 5：如损伤：如损伤24H24H，局部明显污染，不行修补，则仅行引流术，局部明显污染，不行修补，则仅行引流术【直肠肛管损伤术后治疗【直肠肛管损伤术后治疗】1：加强抗感染加强抗感染2：补液，补充电介质，维持水电介质及酸碱平衡补液，补充电介质，维持水电介质及酸碱平衡3：肠内及肠外营养肠内及肠外营养4：扩肛及括约肌锻炼，术中置肛管扩肛及括约肌锻炼，术中置肛管(外绕一油纱布）外绕一油纱布）5：保护重要脏器功能，防止保护重要脏器功能，防止MODS6：合并症的后续治疗合并症的后续治疗
