1、Gastritis & Peptic ulcerGastritis & Peptic ulcer 学时学时: 2: 2学时学时v 急性胃炎（急性胃炎（15)15)v 慢性胃炎（慢性胃炎（2525）v 消化性溃疡的诊断和治疗（消化性溃疡的诊断和治疗（ 40 40） 重点内容重点内容v 急性胃炎的病因急性胃炎的病因v 慢性胃炎的病理、诊断慢性胃炎的病理、诊断v PUPU的腹痛节律、良恶性溃疡的鉴别诊断、特殊类的腹痛节律、良恶性溃疡的鉴别诊断、特殊类型溃疡、并发症、型溃疡、并发症、PPIPPI的作用及用法、根除的作用及用法、根除HpHp经典经典方案方案v胃炎胃炎：胃黏膜的炎症，分为急性、慢性和特殊类
2、：胃黏膜的炎症，分为急性、慢性和特殊类v消化性溃疡消化性溃疡：即溃疡病，因胃酸和胃蛋白酶引起自：即溃疡病，因胃酸和胃蛋白酶引起自身消化，导致上消化道黏膜缺损深及黏膜下层，包身消化，导致上消化道黏膜缺损深及黏膜下层，包括括胃溃疡胃溃疡及及十二指肠溃疡十二指肠溃疡，临床表现为慢性上腹痛，临床表现为慢性上腹痛糜糜 烂烂溃溃 疡疡v急性胃炎急性胃炎v慢性胃炎慢性胃炎v特殊类型胃炎特殊类型胃炎腐蚀性胃炎腐蚀性胃炎感染性胃炎感染性胃炎嗜酸细胞性胃炎嗜酸细胞性胃炎MenetrierMenetrier病病v又称糜烂性胃炎、急性胃黏膜病变又称糜烂性胃炎、急性胃黏膜病变v内镜下可见内镜下可见胃黏膜糜烂胃黏膜糜烂和
3、和出血出血v应激：创伤、术后应激：创伤、术后v药物药物：NSAIDsNSAIDsv酒精酒精v物理因素：胃管、异物、内镜治疗等物理因素：胃管、异物、内镜治疗等v十二指肠反流：胆汁反流十二指肠反流：胆汁反流v胃黏膜血循环障碍：门脉高压性胃病胃黏膜血循环障碍：门脉高压性胃病vNSAIDsNSAIDs：消炎痛、阿司匹林、布洛芬：消炎痛、阿司匹林、布洛芬COX-1COX-1COX-2COX-2保护性保护性前列腺素前列腺素血栓素血栓素致炎性致炎性前列腺素前列腺素血栓素血栓素胃黏膜保护胃黏膜保护血小板聚集血小板聚集红肿热痛红肿热痛血管扩张血管扩张NSAIDsCox-2抑制剂抑制剂v肝硬化导致的门静脉高压引起
4、胃底静脉曲肝硬化导致的门静脉高压引起胃底静脉曲张，不能及时清除代谢产物，引起胃黏膜张，不能及时清除代谢产物，引起胃黏膜渗血及糜烂渗血及糜烂普通光普通光NBINBIv上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、纳差上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、纳差v黑便、脱水黑便、脱水v诊断：胃镜发现糜烂及出血灶诊断：胃镜发现糜烂及出血灶v治疗：抑酸剂治疗：抑酸剂v胃黏膜胃黏膜慢性慢性、非特异性非特异性炎症炎症v发病率高发病率高n成人：成人：100100n有症状者：有症状者：36367474v病因：病因：HpHp感染感染v临床表现：症状多样，非特异性临床表现：症状多样，非特异性n反酸、嗳气、腹痛、腹胀反酸、嗳气、腹痛、腹胀1.1.
5、幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 2.2. 十二指肠液反流十二指肠液反流3.3. 免疫因素免疫因素4.4. 理化因素理化因素5.5. 其他其他Warren & MarshallWarren & Marshall19791979年注意到胃内细菌年注意到胃内细菌19821982年成功分离年成功分离HpHp Hp Hp感染感染慢性胃炎慢性胃炎消化性溃疡消化性溃疡胃胃 癌癌vH. pyloriH. pylori与慢性胃炎的病原关系已确立与慢性胃炎的病原关系已确立nH. pylori H. pylori + +患者基本上均表现有胃窦胃炎患者基本上均表现有胃窦胃炎n根除根除H. pyloriH. pylori
6、使胃炎得到缓解使胃炎得到缓解n动物、人体实验口服动物、人体实验口服H. pyloriH. pylori可引起胃炎的病变可引起胃炎的病变 美国国立卫生研究所美国国立卫生研究所 JAMA1994JAMA1994；272272：6565v内镜表现内镜表现n黏膜红肿黏膜红肿n黏膜出血黏膜出血n黏膜糜烂，点状、片状、条索状黏膜糜烂，点状、片状、条索状n分泌物粘稠分泌物粘稠n陈旧性血痂陈旧性血痂n多见于胃窦部，但无特异性v组织病理学组织病理学n多形核细胞、单核细胞浸润多形核细胞、单核细胞浸润n肠上皮化生肠上皮化生n淋巴滤泡淋巴滤泡HpHp感染者感染者HpHp根除后根除后H. pylori感染正常胃黏膜急性
7、胃炎慢性胃炎胃窦十二指肠协调性下降胃窦十二指肠协调性下降幽门括约肌功能障碍幽门括约肌功能障碍碱性十二指肠内容物碱性十二指肠内容物反流至胃反流至胃胆汁反流性胃炎胆汁反流性胃炎十二指肠胃反流吸烟吸烟胃肠激素胃肠激素胃手术胃手术vA A型萎缩性胃炎型萎缩性胃炎n壁细胞抗体：破坏壁细胞壁细胞抗体：破坏壁细胞n内因子抗体：阻止维生素内因子抗体：阻止维生素B12B12吸收吸收恶恶性性贫贫血血v年龄年龄v饮食：速度、不节、温度、咀嚼、酒、浓茶、饮食：速度、不节、温度、咀嚼、酒、浓茶、咖啡、吸烟、辛辣食物咖啡、吸烟、辛辣食物v药物：非甾体抗炎药药物：非甾体抗炎药 （NSAIDsNSAIDs）理化Hp 胆汁反流
8、免疫其他黏膜粘液屏障功能破坏H逆流黏膜充血水肿（急性炎症炎性细胞浸润）慢性炎症（淋巴细胞为主）增生（固有膜结缔组织增生）黏膜萎缩（腺体减少）肠化生（肠腺增多）各种致病因素v内镜下将慢性胃炎分为内镜下将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎慢性非萎缩性胃炎（即（即旧称的慢性浅表性胃炎）及旧称的慢性浅表性胃炎）及慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎两两大基本类型大基本类型中国慢性胃炎共识意见中国慢性胃炎共识意见. 2012. 2012年年1111月，上海月，上海v如同时存在平坦或隆起糜如同时存在平坦或隆起糜烂、出血、粗大黏膜皱襞烂、出血、粗大黏膜皱襞或胆汁反流等征象，则可或胆汁反流等征象，则可依次诊断为慢性非萎缩性
9、依次诊断为慢性非萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等糜烂、胆汁反流等v内镜下可见黏膜红斑，黏膜出血点或斑块，黏内镜下可见黏膜红斑，黏膜出血点或斑块，黏膜粗糙伴或不伴水肿，及充血渗出等基本表现膜粗糙伴或不伴水肿，及充血渗出等基本表现v其中糜烂性胃炎有两种类型其中糜烂性胃炎有两种类型（平坦型平坦型和和隆起型隆起型） 平坦型平坦型：胃黏膜有单个或多个糜烂灶，其大小从针尖样到直径数胃黏膜有单个或多个糜烂灶，其大小从针尖样到直径数cmcm不等不等 隆起型隆起型：可见单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，直径可见单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，直径5 510mm10
10、mm，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中央有糜烂，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中央有糜烂中国慢性胃炎共识意见中国慢性胃炎共识意见. 2012. 2012年年1111月，上海月，上海平平坦坦型型隆隆起起型型浅浅表表性性胃胃炎炎v内镜下可见黏膜红白相间，白相为主，皱襞变内镜下可见黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜下血管显露；可伴有黏平甚至消失，部分黏膜下血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现膜颗粒或结节状等表现中国慢性胃炎共识意见中国慢性胃炎共识意见. 2012. 2012年年1111月，上海月，上海v胃窦炎：多由胃窦炎：多由HpHp感染引起感染引起v胃体炎：多与自身免疫有关胃体炎：多
11、与自身免疫有关v全胃炎：可由全胃炎：可由HpHp感染扩展而来感染扩展而来中国慢性胃炎共识意见中国慢性胃炎共识意见. 2012. 2012年年1111月，上海月，上海胃内的胃内的5 5个活检部位个活检部位中国慢性胃炎共识意见中国慢性胃炎共识意见. 2012. 2012年年1111月，上海月，上海正常正常 轻度轻度 中度中度 重度重度 正常正常 轻度轻度 中度中度 重度重度萎缩（胃窦）萎缩（胃窦）萎缩（胃体）萎缩（胃体）中性粒细胞中性粒细胞肠肠 化化单个核细胞单个核细胞v慢性炎症慢性炎症：以单个核细胞（淋巴细胞、浆细胞）：以单个核细胞（淋巴细胞、浆细胞）浸润为主浸润为主v炎症活动炎症活动：中性粒细
12、胞浸润，严重可形成小凹：中性粒细胞浸润，严重可形成小凹脓肿脓肿慢性炎症慢性炎症炎症活动炎症活动淋淋巴巴滤滤泡泡中中性性粒粒细细胞胞v肠化肠化：胃腺体被肠腺（杯状细胞）代替：胃腺体被肠腺（杯状细胞）代替v假幽门腺化生假幽门腺化生：黏液细胞增生：黏液细胞增生v腺体破坏、数量减少，固有层纤维化，黏膜变薄腺体破坏、数量减少，固有层纤维化，黏膜变薄v多灶性萎缩发展为胃癌的风险增加多灶性萎缩发展为胃癌的风险增加萎缩性胃炎（萎缩性胃炎（ 100100）萎缩性胃炎（萎缩性胃炎（ 400400）v不典型增生不典型增生：细胞核大、失去极性、分裂象增多：细胞核大、失去极性、分裂象增多v上皮内瘤变上皮内瘤变（intr
13、aepithelial neoplasiaintraepithelial neoplasia）：）：WHOWHO推荐推荐不典型增生不典型增生上皮内瘤变上皮内瘤变轻度低级别中度高级别重度v常见症状常见症状n上腹部饱胀、隐痛、嗳气、反酸、呕吐等上腹部饱胀、隐痛、嗳气、反酸、呕吐等v少见症状少见症状n消瘦、贫血、舌炎等消瘦、贫血、舌炎等v特点特点n轻重程度不同，病程长短不一，无特异性轻重程度不同，病程长短不一，无特异性n浅表性：胀、痛、嗳气、反酸浅表性：胀、痛、嗳气、反酸n萎缩性：加上消瘦、贫血、消化不良萎缩性：加上消瘦、贫血、消化不良v体征：无特异性，轻压痛、贫血、舌炎等体征：无特异性，轻压痛、贫
14、血、舌炎等v浅表性浅表性n黏膜红斑（点、片状、条索状）黏膜红斑（点、片状、条索状）n黏膜粗糙不平、出血点、班黏膜粗糙不平、出血点、班 v糜烂性糜烂性n黏膜病变顶部脐样糜烂（黏膜病变顶部脐样糜烂（1 cm1 cm）n多发、呈半球状、条索状多发、呈半球状、条索状v萎缩性萎缩性n黏膜呈颗粒状黏膜呈颗粒状n血管显露，色泽灰暗，皱壁细小血管显露，色泽灰暗，皱壁细小l 快速尿素酶试验快速尿素酶试验l 病理切片染色病理切片染色l 培养培养l 黏膜涂片革兰氏染色黏膜涂片革兰氏染色l 基因方法基因方法: PCR: PCR等等l1313C C或或1414C C尿素呼气试验尿素呼气试验l HpHp粪便抗原试验粪便抗
15、原试验l HpHp血清抗体试验血清抗体试验判断根除判断根除感染诊断感染诊断三项之一三项之一阴性阴性根除根除三项之一三项之一阳性阳性感染感染v血清胃泌素测定（血清胃泌素测定（GastrinGastrin）nA A型（胃体胃炎）：型（胃体胃炎）： GastrinGastrinnB B型（胃窦胃炎）：型（胃窦胃炎）： GastrinGastrin（）（）v胃泌酸分析及胃胃泌酸分析及胃2424小时小时pHpH检测检测n浅表性：（浅表性：（）、）、n萎缩性：（萎缩性：（）、）、无、无v血清胃蛋白酶原测定（血清胃蛋白酶原测定（PepsinogenPepsinogen）nPG I/IIPG I/II：. .
16、（萎缩）（萎缩）v壁细胞抗体：壁细胞抗体： A A型（型（），）， B B型（型（）v清除或削弱攻击因子清除或削弱攻击因子nH. pylori H. pylori 、胃酸、胆汁、胃酸、胆汁、NASIDNASIDv增强黏膜防御能力增强黏膜防御能力v对症处理，提高生活质量对症处理，提高生活质量v预防癌变预防癌变v祛除病因祛除病因n不良生活、饮食习惯不良生活、饮食习惯nNASIDNASIDn慢性感染灶慢性感染灶v防治十二指肠胃反流防治十二指肠胃反流n促胃肠动力药：吗叮啉促胃肠动力药：吗叮啉5 510 mg10 mg，3 3日日n结合、中和胆汁：铝碳酸镁结合、中和胆汁：铝碳酸镁0.50.5，3 3 日
17、日v保护胃黏膜保护胃黏膜n铋剂、硫糖铝、铝碳酸镁、瑞巴派特铋剂、硫糖铝、铝碳酸镁、瑞巴派特nl RBC RBC推荐四联推荐四联10d10d方案：方案：PPI+PPI+铋剂铋剂+2+2种抗生素种抗生素vCox-2Cox-2抑制剂抑制剂v复合维生素、叶酸、硒制剂复合维生素、叶酸、硒制剂v中药：胃复春、胃萎灵中药：胃复春、胃萎灵v高级别上皮内瘤变：高级别上皮内瘤变：ESDESDGastritis & Peptic ulcerGastritis & Peptic ulcerv总体发病率：总体发病率：10%10%v部位：部位：DU:GUDU:GU3:13:1/10万万v性别：男性别：男: :女女2 25
18、:15:1v年龄：年龄：GU50yGU50y；DU40yDU40yPeptic ulcer. From WikipediaPeptic ulcer. From Wikipedia4.4.应激、遗传等应激、遗传等2.2.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染1.1.胃酸及胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶分泌过多分泌过多3.3.NSAIDsNSAIDs药物药物必要条件必要条件消化性溃疡消化性溃疡G细细胞胞ECL细细胞胞GastrinGastrin组织胺组织胺 H H+ +PepsinogenPepsinogen黏液黏液v壁细胞膜受体壁细胞膜受体兴奋性受体兴奋性受体：乙酰胆碱、胃泌素、组胺：乙酰胆碱、胃泌素、组胺抑制性
19、受体抑制性受体：生长抑素、前列腺素：生长抑素、前列腺素 H H+ +乙酰胆碱乙酰胆碱胃泌素胃泌素组胺组胺vPCMPCM：壁细胞总体：壁细胞总体vBAOBAO：基础泌酸量：基础泌酸量vMAOMAO：胃泌素胃泌素刺激后的最大泌酸量刺激后的最大泌酸量vGastrinGastrin：胃泌素（促胃液素）：胃泌素（促胃液素）1010 10108 83 3 35351501515BAO/MAOBAO/MAO0.60.610001000Z-E SZ-E Smmol/hmmol/hmmol/hmmol/hng/Lng/L个个Science Science 2005, 310 (5745): 342005, 31
20、0 (5745): 34vHpHp在消化性溃疡中的感染率高在消化性溃疡中的感染率高v根除根除HpHp后溃疡很少复发后溃疡很少复发v根除根除HpHp后并发症减少后并发症减少HpHp感染是消化性感染是消化性溃疡的重要病因溃疡的重要病因v 有效的镇痛及抗炎药物有效的镇痛及抗炎药物v 世界范围内广泛应用世界范围内广泛应用n 每年超过每年超过1010亿张处方亿张处方n 非处方用药（非处方用药（OTCOTC）n 每年消耗每年消耗2020亿美元以上亿美元以上v肌肉骨骼疾病（吲哚美辛、布洛芬）肌肉骨骼疾病（吲哚美辛、布洛芬）v冠心病（阿司匹林）冠心病（阿司匹林）Nonsteroidal Anti-inflam
21、matory DrugsNonsteroidal Anti-inflammatory DrugsFosslien E. Ann Clin Lab Sci 1998Fosslien E. Ann Clin Lab Sci 1998v抑制抑制COX-1COX-1活性活性细胞保护性细胞保护性PGs PGs v胃溃疡多于十二指肠溃疡胃溃疡多于十二指肠溃疡环氧合酶环氧合酶花生四烯酸花生四烯酸v身心因素：应激身心因素：应激v遗传因素：遗传因素：O O型血、家族史型血、家族史v吸烟吸烟v饮食：饮酒、咖啡、辛辣、高盐饮食：饮酒、咖啡、辛辣、高盐v胃、十二指肠黏膜防御能力下降，和（或）攻击胃、十二指肠黏膜防御能
22、力下降，和（或）攻击因子增强因子增强胃黏液胃黏液HCOHCO3 3 - -屏障屏障胃黏膜屏障胃黏膜屏障细胞再生细胞再生胃黏膜血流（胃黏膜血流（GMBFGMBF）胃肠道激素胃肠道激素防御因子防御因子胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶幽门螺杆菌幽门螺杆菌NSAIDsNSAIDs胃动力障碍胃动力障碍攻击因子攻击因子胃液胃液胃黏液层胃黏液层黏液颗粒黏液颗粒上皮细胞上皮细胞胃黏膜屏障胃黏膜屏障黏液黏液/HCO /HCO 3 3屏障屏障正常正常溃疡溃疡a aaab bbbA攻击性因子攻击性因子胃酸和胃蛋白酶分泌胃酸和胃蛋白酶分泌 幽门螺杆菌幽门螺杆菌NSAIDs自由基自由基炎症炎症O防御性因子防御性因子黏膜屏障黏膜
23、屏障黏液、碳酸氢盐黏液、碳酸氢盐黏膜血流黏膜血流前列腺素（前列腺素（PG）v胃酸分泌增多胃酸分泌增多n壁细胞总数增多壁细胞总数增多n壁细胞敏感性增强壁细胞敏感性增强n反馈机制缺陷：反馈机制缺陷：pHGastrinHpHGastrinH+ +n迷走神经张力增高：餐后及夜间迷走神经张力增高：餐后及夜间H H+ +n胃排空加快：酸负荷胃排空加快：酸负荷v十二指肠黏膜防御减弱十二指肠黏膜防御减弱n碳酸氢盐分泌减少碳酸氢盐分泌减少nPGEPGE合成减少合成减少n黏膜血流障碍黏膜血流障碍v胃酸及蛋白酶正常胃酸及蛋白酶正常v胃黏膜防御减弱胃黏膜防御减弱nPGEPGE合成减少合成减少n黏液细胞不成熟黏液细胞不
24、成熟n炎症反应严重：慢性胃炎炎症反应严重：慢性胃炎n黏膜血流下降：胃角黏膜血流下降：胃角v胃运动功能障碍胃运动功能障碍n排空延缓排空延缓n胆汁反流胆汁反流Duodenal ulcerDuodenal ulcerGastric ulcerGastric ulcerv好发部位：好发部位：DUDU（球部前壁球部前壁），），GUGU（胃角、胃窦胃角、胃窦）v数目：单发、多发（对吻）、复合数目：单发、多发（对吻）、复合v大小大小nDUDU：0.20.21.5cm1.5cm（巨大溃疡（巨大溃疡2.0cm2.0cm）nGUGU：0.50.52.5cm2.5cm（巨大溃疡（巨大溃疡3.0cm3.0cm）v形状
25、：圆形、类圆、线形、不规则形形状：圆形、类圆、线形、不规则形v深度：穿透性溃疡深度：穿透性溃疡胃底胃底胃体胃体胃窦胃窦贲门贲门胃角胃角十二指肠十二指肠胃小弯胃小弯胃大弯胃大弯n上腹痛：长期、反复、节律性、周期性、上腹痛：长期、反复、节律性、周期性、可被进食或抑酸药物缓解可被进食或抑酸药物缓解n其他症状：腹胀、反酸、嗳气等其他症状：腹胀、反酸、嗳气等n缓解期：无明显体征缓解期：无明显体征n发作期：上腹部压痛发作期：上腹部压痛v部位：中上腹、剑突下、可放射部位：中上腹、剑突下、可放射v性质：隐痛、钝痛、胀痛、灼痛性质：隐痛、钝痛、胀痛、灼痛v节律性节律性nDUDU：餐后：餐后24h24h（饥饿痛、
26、夜间痛）（饥饿痛、夜间痛）nGUGU：餐后：餐后1/21h1/21h （餐后痛）（餐后痛）v周期性周期性/ /季节性（秋冬、冬春之交）季节性（秋冬、冬春之交）v复合性溃疡复合性溃疡v幽门管溃疡幽门管溃疡v球后溃疡球后溃疡v卓卓- -艾氏综合征艾氏综合征v难治性溃疡难治性溃疡v吻合口溃疡吻合口溃疡vNSAID相关溃疡相关溃疡v应激性溃疡应激性溃疡v胃和十二指肠同时发生的溃疡，占胃和十二指肠同时发生的溃疡，占PUPU的的5%5%，通，通常先有常先有DUDU后有后有GUGU，容易发生幽门梗阻，疼痛节，容易发生幽门梗阻，疼痛节律不明显，不易恶变律不明显，不易恶变vGUGU的一种，溃疡发生于胃远端的幽门
27、管，临床特的一种，溃疡发生于胃远端的幽门管，临床特点类似点类似DUDU，胃酸增多，餐后痛多见，容易并发幽，胃酸增多，餐后痛多见，容易并发幽门梗阻、出血、穿孔门梗阻、出血、穿孔v占占DUDU的的1%1%3%3%，具典型的，具典型的DUDU临床表现，常见夜临床表现，常见夜间痛及放射痛，药物疗效差，易出血间痛及放射痛，药物疗效差，易出血v 即即胃泌素瘤胃泌素瘤，胰腺或胃窦的，胰腺或胃窦的G G细胞异常增生，多发、顽固、细胞异常增生，多发、顽固、球后溃疡，可伴有腹泻、消瘦球后溃疡，可伴有腹泻、消瘦v 诊断依据诊断依据: : 血清胃泌素显著升高、胃酸分泌增多血清胃泌素显著升高、胃酸分泌增多nBAO15
28、mmol/hBAO15 mmol/hnMAO60 mmol/hMAO60 mmol/hnBAO/MAO0.6BAO/MAO0.6nGastrinGastrin500 pg/ml500 pg/mlv 治疗：治疗：抑酸剂、外科手术抑酸剂、外科手术v 特点：特点：内科治疗无效，穿孔内科治疗无效，穿孔 、出血等并发症发生率高、出血等并发症发生率高 （60%60%），术后易复发），术后易复发vHpHp检测检测v大便潜血（大便潜血（OBOB）v胃液分析胃液分析v胃内胃内2424小时小时pHpH监测监测v胃泌素测定：胃泌素测定：Z-SZ-SvX X线检查线检查v内镜检查内镜检查v侵入性侵入性n尿素酶试验（尿
29、素酶试验（RUTRUT）n组织染色组织染色n胃黏膜胃黏膜HpHp培养培养nPCRPCRv非侵入性非侵入性n血清血清HpHp抗体检测抗体检测n1313C/C/1414C-UBTC-UBTv观察观察PUPU形态、大小、形状、部位形态、大小、形状、部位v分期（分期（活动期、愈合期、瘢痕期活动期、愈合期、瘢痕期）v可作活检（鉴别良、恶性）、可作活检（鉴别良、恶性）、HpHp检测检测GUGUA1A1GUGUH1H1GUGUS1S1DUDUA1A1DUDUH1H1DUDUS1S1 n典型病史：慢性、典型病史：慢性、节律性节律性、周期性上、周期性上腹部疼痛，局部压痛等腹部疼痛，局部压痛等n确诊：确诊：内镜检
30、查内镜检查首选首选v胃癌胃癌：表格表格v胃泌素瘤胃泌素瘤（卓（卓- -艾综合征）艾综合征）v慢性胃炎：症状类似，但节律不明显，内镜慢性胃炎：症状类似，但节律不明显，内镜v功能性消化不良（功能性消化不良（FDFD）：症状多、内镜）：症状多、内镜v慢性胆囊炎、胆石症：女性、右上腹痛、慢性胆囊炎、胆石症：女性、右上腹痛、MurphyMurphy征、征、B B超、超、MRCPMRCP胃溃疡胃溃疡胃胃 癌癌年龄年龄40病程病程较长较长较短较短临床表现临床表现规律性上腹痛、制酸剂可缓规律性上腹痛、制酸剂可缓解解腹痛无规律，可有上腹包块、腹痛无规律，可有上腹包块、消瘦、贫血消瘦、贫血粪便隐血粪便隐血活动期阳
31、性活动期阳性持续阳性持续阳性胃液分析胃液分析胃酸正常或偏高胃酸正常或偏高胃酸低胃酸低X线线“腔外腔外”龛影直径龛影直径2.5cm，胃，胃壁僵硬，黏膜中断壁僵硬，黏膜中断胃镜胃镜溃疡圆形或椭圆形，底平滑，溃疡圆形或椭圆形，底平滑，边缘光滑，白苔，周围黏膜边缘光滑，白苔，周围黏膜柔软柔软溃疡形状不规则溃疡形状不规则，基底凹凸不，基底凹凸不平平，边缘结节隆起，污苔，胃，边缘结节隆起，污苔，胃壁增厚僵硬，易出血壁增厚僵硬，易出血活检活检炎细胞浸润炎细胞浸润癌组织（可有印戒细胞）癌组织（可有印戒细胞）溃疡圆形或椭圆形，底平滑，边缘溃疡圆形或椭圆形，底平滑，边缘光滑，白苔，周围黏膜柔软光滑，白苔，周围黏膜
32、柔软溃疡形状不规则，基底凹凸不平，边缘结溃疡形状不规则，基底凹凸不平，边缘结节隆起，污苔，胃壁增厚僵硬，易出血节隆起，污苔，胃壁增厚僵硬，易出血溃疡溃疡出血出血梗阻梗阻癌变癌变穿孔穿孔v出血是出血是PUPU最常见的并发症（最常见的并发症（15152525）vPUPU是是上消化道出血上消化道出血最常见的病因（最常见的病因（4040）v多见于多见于DUDU（后壁）（后壁）v临床表现：呕血、黑便临床表现：呕血、黑便Forrest Forrest （基底洁净）（基底洁净）Forrest aForrest a（喷射样出血）（喷射样出血）Forrest bForrest b（活动性渗血）（活动性渗血）Fo
33、rrest aForrest a（血管裸露）（血管裸露）Forrest bForrest b（血凝块附着）（血凝块附着）Forrest cForrest c（黑色基底）（黑色基底）v发生率：发生率：1 12 2vGUDUGUDUv临床表现：临床表现：n 突发剧烈腹痛突发剧烈腹痛n 压痛、反跳痛压痛、反跳痛n 肝浊音界消失肝浊音界消失v确诊方法：确诊方法：膈下游离气体膈下游离气体v发生率：发生率：2 24 4vDUGUDUGU（幽门管溃疡）（幽门管溃疡）v临床表现：临床表现：l 上腹胀（进食后加重、呕吐后缓解）上腹胀（进食后加重、呕吐后缓解）l 呕吐酸性宿食呕吐酸性宿食l 振水音、电解质紊乱振水
34、音、电解质紊乱v确诊方法：内镜确诊方法：内镜/X/X线线v治疗方法：胃肠减压治疗方法：胃肠减压v发生率：发生率：1 12 2v仅发生于仅发生于GUGUv临床表现：临床表现：l 长期长期GUGU病史病史l 年龄年龄4545岁岁l 内科治疗内科治疗8 8周无效周无效l OBOB阳性阳性v确诊方法：内镜活检确诊方法：内镜活检治疗目标治疗目标v近期目标近期目标消除病因、控制症状、促进消除病因、控制症状、促进溃疡愈合（抑酸）溃疡愈合（抑酸）v远期目标远期目标预防复发、并发症（根除预防复发、并发症（根除HpHp）v改变生活习惯改变生活习惯v饮食饮食v镇静镇静v停用致溃疡药物停用致溃疡药物v制酸剂：降低胃酸
35、（制酸剂：降低胃酸（pH4pH4）l 抑酸剂（抑酸剂（H H2 2RARA、PPIPPI）：抑制胃酸分泌：抑制胃酸分泌l 抗酸剂：中和胃酸抗酸剂：中和胃酸v胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂v根除根除HpHp药物药物v促动力药物促动力药物PPIPPI作用于作用于H HK KATPATP酶，抑酸作用最强酶，抑酸作用最强NizatidineRanitidineCimetidineFamotidine西米替丁西米替丁雷尼替丁雷尼替丁法莫替丁法莫替丁尼扎替丁尼扎替丁v 奥美拉唑奥美拉唑（OmeprazoleOmeprazole，20mg20mg，洛赛克），洛赛克）v 兰索拉唑（兰索拉唑（Lansoprazole
36、Lansoprazole，30mg30mg，达克普隆），达克普隆）v 潘托拉唑（潘托拉唑（PantoprazolePantoprazole，40mg40mg，潘妥洛克），潘妥洛克）v 雷贝拉唑（雷贝拉唑（RabeprazoleRabeprazole，10mg10mg，波利特），波利特）v 埃索美拉唑（埃索美拉唑（EsomeprazoleEsomeprazole，20mg20mg，耐信），耐信）v强效抑酸剂强效抑酸剂v维持时间长：维持时间长：72h72hv用法：用法：20 mg qd20 mg qd 4 8w 4 8w vDUDU愈合率：愈合率：2W2W，7070； 4W4W，9090vGUGU
37、愈合率：愈合率：2W2W，6060；4W4W，8080v是是胃泌素瘤胃泌素瘤的首选药物的首选药物v枸橼酸铋钾（德诺、得乐）枸橼酸铋钾（德诺、得乐）v硫糖铝（舒可捷）硫糖铝（舒可捷）v前列腺素衍生物（喜克溃）前列腺素衍生物（喜克溃）v铝碳酸镁（达喜）铝碳酸镁（达喜）v替普瑞酮（施维舒）替普瑞酮（施维舒）v瑞巴派特（膜固思达）瑞巴派特（膜固思达）v甘珀酸钠（生胃酮）甘珀酸钠（生胃酮）v谷氨酰胺（麦滋林谷氨酰胺（麦滋林 - S- S颗粒）颗粒）v吉法酯吉法酯vPPIPPI三联疗法三联疗法nPPI PPI 标准剂量标准剂量 + CLA 0.5 + AMO 1.0 + CLA 0.5 + AMO 1.0
38、 nPPI PPI 标准剂量标准剂量 + MET 0.4 + AMO 1.0 + MET 0.4 + AMO 1.0 nPPI PPI 标准剂量标准剂量 + CLA 0.5 + MET 0.4 + CLA 0.5 + MET 0.4 v铋剂三联疗法铋剂三联疗法nCBSCBS标准剂量标准剂量 + AMO 0.5 + MET 0.4+ AMO 0.5 + MET 0.4nCBSCBS标准剂量标准剂量 + TET 0.5 + MET 0.4+ TET 0.5 + MET 0.4nCBSCBS标准剂量标准剂量 + CLA 0.5 + MET 0.4+ CLA 0.5 + MET 0.4v四联疗法四联疗
39、法nPPI+CBS+TET+METPPI+CBS+TET+METb.i.db.i.d 7 710d10dv胃复安胃复安v多潘立酮多潘立酮v莫沙必利莫沙必利H. pylori -H. pylori -H. pyloriH. pylori + +PPIPPIPPIPPI三联三联1w1wPPI + PPI + 黏膜保护剂黏膜保护剂46w46w8 812w12wH H2 2RARADUDUGUGU312m312m胃镜胃镜A A、进食、进食- -疼痛疼痛- -缓解缓解B B、疼痛、疼痛- -进食进食- -缓解缓解C C、呕吐酸酵宿食、呕吐酸酵宿食D D、腹痛放射至左肩左上臂内侧、腹痛放射至左肩左上臂内侧
40、E E、腹痛放射至右肩、背部、腹痛放射至右肩、背部v十二指肠球部溃疡的腹痛特点是十二指肠球部溃疡的腹痛特点是 （ ）v胃溃疡的腹痛特点是（胃溃疡的腹痛特点是（ ）B AA A、胃溃疡癌变、胃溃疡癌变B B、溃疡穿孔、溃疡穿孔C C、幽门梗阻、幽门梗阻D D、慢性穿透、慢性穿透E E、复合性溃疡、复合性溃疡v 胃溃疡患者上腹痛失去节律性，粪便隐血持续阳性，最应胃溃疡患者上腹痛失去节律性，粪便隐血持续阳性，最应考虑（考虑（ ）v 十二指肠溃疡患者餐后上腹痛，有胃蠕动波，呕吐物含酸十二指肠溃疡患者餐后上腹痛，有胃蠕动波，呕吐物含酸酵宿食物，无胆汁，最应考虑（酵宿食物，无胆汁，最应考虑（ ） v 患者，男性，患者，男性，4040岁，腹痛三年，胃镜检查胃窦小弯溃疡，岁，腹痛三年，胃镜检查胃窦小弯溃疡，约约0.50.5 0.8cm0.8cm，十二指肠球部溃疡，约，十二指肠球部溃疡，约0.20.2 0.3cm0.3cm，均覆，均覆有薄白苔，诊断首先考虑为（有薄白苔，诊断首先考虑为（ ）A CEA A、雷尼替丁、雷尼替丁B B、奥美拉唑、奥美拉唑C C、枸橼酸铋、枸橼酸铋D D、铝碳酸镁、铝碳酸镁E E、克拉霉素、克拉霉素v卓卓- -艾氏综合征治疗的首选药物是艾氏综合征治疗的首选药物是 （ ）v具有根除具有根除HpHp作用的药物不包括作用的药物不包括 （ ）BD
