1、华中科技大同济医学院协和医院华中科技大同济医学院协和医院黄亚玲黄亚玲 掌握PPD结果判断标准 熟悉预防 了解病因、变态反应定义：定义：TB呼吸道慢性、全身性全身性、传染病 （消化道） 发病率：发病率：卡介苗卡介苗接种有划时代意义 经济落后地区 流动人口 卡介苗质量 接种技术 初种后未加强 结核病仍是儿科结核病仍是儿科常见病常见病年龄越小，免疫力越差，越易感染以原发型为主以淋巴及血液播散为主，恶化时易引起粟粒性肺结核及全身性结核病卡介苗接种在儿童期有肯定的保护作用 结核杆菌特点结核杆菌特点： 分枝杆菌属，抗酸染色（+）， 人、牛人、牛、鸟、鼠四型四型 生长缓慢生长缓慢，固体培养基1月不利于快速诊
2、断不利于快速诊断 抵抗力强抵抗力强，潮湿环境存活半年传染性强、危害大传染性强、危害大 易变性强易变性强，抗痨药使用不当 易产生耐药性易产生耐药性1 呼吸道呼吸道 ：呼吸 肺2 消化道：口 咽、食道、肠道3 其它：胎盘、皮肤 尘埃、飞沫 食物、手1891年年 Koch 发现发现Koch 现象现象 注射TB全身蔓延死亡死亡 小鼠 小剂量感染 注射TB局部红肿、坏死痊愈痊愈说明：机体在初次感染TB的过程中，产生变态反应变态反应同时获得免疫力免疫力48周1 结核的变态反应：迟发变态反应（结核的变态反应：迟发变态反应（型）型）TB第一次进入机体T淋巴细胞被致敏增生 变态反应 表现：表现：OT试验（+）：
3、皮肤红肿、硬结原发病灶周围出现渗出性炎症全身变态反应：疱疹性结膜炎、关节炎、结节红斑4-8周 2 结核病的免疫：细胞免疫结核病的免疫：细胞免疫TB入侵机体与T淋巴细胞淋巴细胞接触，在其表面产生抗体样受体抗体样受体而致敏，当再与TB（Ag）接触时 免疫母细胞免疫母细胞产生多种淋巴因子淋巴因子巨噬细胞趋化趋化因子巨噬细胞移动抑制移动抑制因子 巨噬细胞吞噬能力 病灶局限巨噬细胞活化活化因子转化机体感染机体感染TB是否发病与细菌的是否发病与细菌的毒力毒力、数量数量及及机体的免疫力机体的免疫力有关有关 细菌 机体 强、多 强毒力、数量 免疫力 弱、少 弱 轻或不发病，获免疫力轻或不发病，获免疫力重或播散
4、重或播散意义意义 卡介苗 医原性扩散意义：意义： 是否是结核病？ 什么类型结核？ 是否开放，需不需要隔离？ 定治疗方案1结核中毒症状：结核中毒症状：午后低热、纳差、乏力、盗汗 婴儿：起病急，可以高热婴儿：起病急，可以高热2卡介苗接种史：卡介苗接种史：初种、加强（疤痕）3 结核病人接触史结核病人接触史4急性传染病史：急性传染病史：麻疹、百日咳5结核病过敏史：结核病过敏史：结节性红斑、疱疹性结膜炎（二）（二）PPDPPD（protein purified derivative)protein purified derivative)试验试验原理原理：TB进入机体48周产生变态反应方法方法：0.1m
5、l (5单位) PPD试剂，前臂内侧中下 1/3交界处皮内皮内注射直径610mm皮丘 严重变态反应、严重肺结核1单位单位开始结果结果：4872h看皮肤红肿硬结反应 红肿硬结范围红肿硬结范围 结结 论论 5mm 阴性 515mm 阳性 15mm 强阳性 阳性：阳性：无活动性结核：种卡介苗、隐性感染 有活动性结核：有活动性结核： 婴幼儿未种卡介苗，PPD（+） 强（+） 近期内（）（+）或增幅6mm 皮肤反应接种卡介苗隐性感染硬结直径5-9 mm ，软、色淡10-15 mm ，硬、色深反应持续时间2-3天7-10天免疫期3-5年10-20年真阴性：真阴性：未种过卡介苗也未感染过结核 接触TB48周
6、内 机体免疫低下或受抑机体免疫低下或受抑 先天性免疫缺陷病 重度营养不良假阴性：假阴性： 应用激素等免疫抑制剂 重症结核感染：酐酪性肺炎、结脑 急性传染病：麻疹、水痘、百日咳 试剂问题或技术误差1 结核菌结核菌 痰液、胃液胃液、胸水、腹水、脑脊液 涂片涂片: 找结核菌,阳性率低阳性率低 培养培养/动物接种动物接种:不能快速诊断不能快速诊断ELISA：血清、浆膜液、脑脊液DNA探针：探针：标记的DNA片段 被标记 与TB某一片段有碱基互补关系PCR： TB 的DNA片段+底物 无限扩增 琼脂糖扩散技术检测 快速、敏感、特异但技术要求高快速、敏感、特异但技术要求高聚合酶 3 血沉：血沉：活动期增快
7、，恢复期下降（四）（四）X线检查：线检查：诊断鉴别诊断、分型、判断疗效 必要时CT检查（五）纤支镜：（五）纤支镜：支气管内膜结核（六）周围淋巴结穿刺涂片检查：（六）周围淋巴结穿刺涂片检查：淋巴结结核（一）一般治疗：（一）一般治疗：休息、营养、环境（二）抗结核治疗：（二）抗结核治疗： 意义意义: 杀灭病灶中结核菌、防止血行播散 原则：原则：早期、适量、联合、规律、分段、全程早期、适量、联合、规律、分段、全程杀菌剂杀菌剂：全效杀菌剂：全效杀菌剂：异烟肼（INH）、利福平（RFP） 半效杀菌剂：半效杀菌剂：链霉素（SM）： 碱、外、快 吡嗪酰胺（PZA）：酸、内、慢抑菌剂抑菌剂：乙胺丁醇(EMB)、
8、乙硫异烟胺(ETH)复合剂复合剂：Rifamate(INH、RFP) Rifater(INH、 RFP、PZA)新新 药药：排肺疾（Dipasic）药物应用药物应用药物剂量mg/kg应 用副作用INH 10-20强化阶段神经炎、肝功损肝功损RFP10-15强化阶段肝功损肝功损PZA20-30预防复发肝功损、关节痛SM15-20强化阶段听神经听神经、肾功损、肾功损EMB15-20预防耐药性球后视神经炎球后视神经炎ETH10预防耐药性肝功损 联合化疗：联合化疗：杀灭细菌、预防耐药性、防止复发杀灭细菌、预防耐药性、防止复发 各种化疗方案比较各种化疗方案比较方 案适应症药 物时 间 标准疗法标准疗法无
9、症状原发型结核2-3种9-12月两阶段疗法两阶段疗法活动性原发型结核粟粒性肺结核结核性脑膜炎强化阶段3-4种巩固阶段2种3-4月12-18月短程疗法短程疗法活动性结核强化阶段3-4种巩固阶段2种2月4月方案2月4月2HRZ/4HR INH、RFP、PZAINH、RFP2SHRZ/4HRSM、 INH、RFP、PZAINH、RFP2EHRZ/4HREMB、INH、RFP、PZAINH、RFP2HRZ/4H3R3 INH、RFP、PZAINH、RFP 3次/周短程（6月）（一）、控制传染源：结核病人、保育员、保姆（二）、切断传播途径：爱国卫生运动（三）、保护易感人群（普及卡介苗）（普及卡介苗）：
10、特异性主动免疫对对 象：象：出生新生儿初种，7岁、12岁加强方方 法法 ：左臂三角肌外缘端，皮内注射验验 证：证：48周PPD试验阳性禁忌症：禁忌症： PPD试验阳性 免疫缺陷病患者 急性传染病恢复期 早产儿、低体重儿 局部有湿疹 适应症：适应症：密切接触开放性结核者3岁，未种卡介苗，PPD阳性者PPD近期由阴转阳者PPD阳性伴结核中毒症状者PPD阳性，新患麻疹或百日咳者有结核病史或肺内有陈旧性结核病灶，因其它原因需长期用激素等免疫抑制剂者方法：方法：INH 10mg/kg，疗程，疗程69月月 掌握临床表现、转归、治疗 熟悉病理改变定义：定义：TB初次进入机体发生的感染 儿童最常见类型，占85
11、3%类型：类型：原发综合征（primary complex） 支气管淋巴结结核 (tuberculosis of tracheobronchial lymphonodus)原发综合征：原发综合征：原发病灶 淋巴结炎 部位：部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜处 基本病理改变：基本病理改变：渗出、增殖、坏死支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核淋巴管炎 病理转归病理转归 吸收 吸收好转吸收好转 硬结（隐伏或痊愈） 钙化 原发病灶原发空洞干酪性肺炎 进展进展 支气管内膜结核 淋巴结淋巴结支气管瘘 肺段性病变 干酪性肺炎 动脉急性粟粒性肺结核 恶化恶化血行播散 静脉体循环全身：肺、脑、肝、肾、 肠、腹膜 原发
12、型肺结核与继发性肺结核的特点原发型肺结核与继发性肺结核的特点原发型继发型年龄病变部位淋巴结受累空洞形成播散方式儿童上肺下部、下肺上部近胸膜处多见少见血源性成人肺尖、锁骨下少见多见气道症状：症状：结核中毒症状结核中毒症状：起病缓慢，低热、纳差、乏力、盗汗、消瘦 婴儿：起病急，可以高热呼吸系症状呼吸系症状：咳嗽、轻度呼吸困难过敏状态过敏状态：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性关节炎淋巴结压迫症淋巴结压迫症：痉咳、声嘶、颈静脉怒张其它其它：体重不增、生长发育障碍体征：体征：肺部体征不明显,淋巴结肿大、肝脏肿大1 病史2 临床表现3 PPD试验4 X线检查：原发综合征：哑铃形双极影 支气管淋巴结结核：炎症型 结节型 微小型 5 纤支镜：支气管内膜结核 6 实验室检查：ESR无明显症状者：无明显症状者：INH、RFP/EMB 912月活动性：活动性：2HRZ/4HR判断结核活动性指标：判断结核活动性指标：1)PPD 20 mm2)1岁未种卡介苗而PPD阳性者3)有发热、结核中毒症状者4)痰中结核杆菌5)X线示活动性结核者6)ESR加快而无其它原因解释者7)纤支镜有明显结核病变者
