1、胆 石 症2定义定义 胆石症胆石症(gallstones)或或(choleliths)， 指发生在胆囊和指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。病、多发病。 近年来随着生活水平的提高，近年来随着生活水平的提高，人们饮食结构发生变化，胆石病人们饮食结构发生变化，胆石病的发病特点也发生了改变。胆囊的发病特点也发生了改变。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。胆固醇结石以发病率高于男性。胆固醇结石以城市高于农村，胆管结石则为农城市高于农村，胆管结石则为农村高于城市。
2、村高于城市。壶腹部嵌顿结石分类分类 按结石成分按结石成分: 胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石）黑色胆色素结石（2）棕色胆色素结石）棕色胆色素结石 混合型结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见。其中以胆固醇结石最为多见。分类分类按部位分按部位分: : 胆囊结石胆囊结石 肝外胆管结石肝外胆管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石壶腹部嵌顿结石5病因病因 胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。 胆道梗阻胆道梗阻 胆囊功能异常胆囊功能异
3、常 胆管异物，如虫卵或成虫的残体胆管异物，如虫卵或成虫的残体 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关。形成有关。 6机制机制代谢异常代谢异常胆汁理化性状的改变胆汁理化性状的改变胆色素或胆固醇析出胆色素或胆固醇析出结石结石胆道梗阻胆道梗阻胆汁淤滞胆汁淤滞胆汁中水分被过多吸收胆汁中水分被过多吸收胆汁过胆汁过度浓缩度浓缩胆色素或胆固醇析出胆色素或胆固醇析出结石结石细菌感染细菌感染胆汁中的脂质被水解胆汁中的脂质被水解结合胆红素转为游离结合胆红素转为游离胆红素胆红素游离胆红素与钙结合游离胆红素与钙结合结石结石胆管异物（细菌群蛔虫残体及
4、虫卵等）胆管异物（细菌群蛔虫残体及虫卵等）结石的核心结石的核心结石结石7临床表现临床表现 胆囊结石：胆囊结石：症状症状：腹痛是主要临床表现，起病常在饱餐、进食油腻食物后，：腹痛是主要临床表现，起病常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重者还会有畏寒和发热；或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重者还会有畏寒和发热；部分病人可有轻度黄疸。部分病人可有轻度黄疸。腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张墨菲墨菲氏（氏（MurphyM
5、urphy）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应）痛反应）右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。 约约30%30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石。术时发现的结石称为静止性结石。8临床表现临床表现肝外胆管结石：肝外胆管结石：消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。CharcotCharcot（夏柯）三联症：（夏柯）三联症： 1. 1.腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、
6、刀割样绞痛，或持续性疼痛腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。伴阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。 2. 2.寒战、高热：体温可达寒战、高热：体温可达39-4039-40，呈弛张热。，呈弛张热。 3. 3.黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血。黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血。 当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现ReynoldsReynolds（雷诺）五联症：（雷诺）五联症： CharcotCharcot（夏柯）三联症（夏柯）三联症+ +休克休克+ +中枢神经系统受抑制。中枢神
7、经系统受抑制。肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。但单纯性肝内胆管结石可无肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。但单纯性肝内胆管结石可无症状或肝区和患侧胸背部持续胀痛，合并感染时除有症状或肝区和患侧胸背部持续胀痛，合并感染时除有Charcot Charcot （夏柯）三联（夏柯）三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。诊诊 断断 主要依据胆石症的临床表现、实验室及主要依据胆石症的临床表现、实验室
8、及影像学检查结果而作出正确诊断。影像学检查结果而作出正确诊断。 10辅助检查辅助检查 1 1、B B超检查可显示胆囊内结石、胆管内结石影，近端扩张。超检查可显示胆囊内结石、胆管内结石影，近端扩张。 2 2、口服胆囊造影可见胆囊内充盈缺损。、口服胆囊造影可见胆囊内充盈缺损。 3 3、实验室检查、实验室检查 合并感染时可有血白细胞计数及中性粒细胞比合并感染时可有血白细胞计数及中性粒细胞比例升高，肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆例升高，肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原
9、减少。 4 4、其他检查、其他检查 必要时可行经皮行肝胆管穿刺造影（必要时可行经皮行肝胆管穿刺造影（PTCPTC）、经十）、经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCPERCP）、）、CTCT及及MRIMRI检查，了解结石检查，了解结石部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。11胆石症的治疗胆石症的治疗 胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发消除结石，胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发消除结石，避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、
10、非手术治疗控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗 非手术疗主要适应证非手术疗主要适应证 初次发作的青年患者；初次发作的青年患者； 经非手术治疗症状迅速缓解者；经非手术治疗症状迅速缓解者； 临床症状不典型者；临床症状不典型者； 发病已逾发病已逾3 3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。退者。12胆石症的治疗胆石症的治疗 手术疗法适应症手术疗法适应症 长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效X X
11、线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿胆结石大于胆结石大于2cm2cm，症状发作频繁者，症状发作频繁者胆囊造影时胆囊不显影胆囊造影时胆囊不显影病程超过病程超过5 5年，年龄在年，年龄在5050岁以上的女性病人岁以上的女性病人胆囊萎缩或瓷样胆囊胆囊萎缩或瓷样胆囊13非手术疗法非手术疗法1.卧床休息卧床休息2.控制饮食：在急性发作期应禁食脂肪类食物，而采用高糖流质饮控制饮食：在急性发作期应禁食脂肪类食物，而采用高糖流质饮食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无胆总管梗阻
12、或在胆石静胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期，植物油脂有利胆作用可不必限制。止期，植物油脂有利胆作用可不必限制。3.缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压。此外还可解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压。此外还可以应用解痉止痛药与镇静药。以应用解痉止痛药与镇静药。4.遵嘱应用抗生素、护肝药物等。遵嘱应用抗生素、护肝药物等。5.针刺中医中药治疗针刺中医中药治疗6.降温、止痒等降温、止痒等7.经皮肝穿刺胆道引流术经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)8
13、.溶石药物治疗溶石药物治疗9.内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术14手术治疗法手术治疗法1.切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择经腹或切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。腹腔镜作胆囊切除术。2.肝外胆管结石常用的手术方法：肝外胆管结石常用的手术方法： （1）胆总管切开取石加）胆总管切开取石加T管引流术管引流术 （2）胆肠吻合术）胆肠吻合术 （3）Oddi括约肌成形术括约肌成形术 （4）经内镜）经内镜Oddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术3.肝内胆管结石常用手术方法：肝内胆管结石常用手术方法： （1）高位胆管切开取
14、石）高位胆管切开取石 （2）去除肝内病灶）去除肝内病灶 （3）胆肠内引流）胆肠内引流15简要病史简要病史 患者，患者，XXX，男，男，69岁，以岁，以“右上腹痛右上腹痛2天天”为主述于为主述于2012年年2月月16日步行入院，诊断为胆石症伴感染。缘于入院前日步行入院，诊断为胆石症伴感染。缘于入院前2天于饱餐后出现天于饱餐后出现右上腹绞痛，呈阵发性，无向他处放射，弯腰体位可稍减轻疼痛，无右上腹绞痛，呈阵发性，无向他处放射，弯腰体位可稍减轻疼痛，无畏冷发热厌油呕吐等症状，无皮肤粘膜黄染尿黄等。急就诊我院消化畏冷发热厌油呕吐等症状，无皮肤粘膜黄染尿黄等。急就诊我院消化内科，门诊查血常规；白细胞内科，
15、门诊查血常规；白细胞12.2109/L，中性，中性86.51，肝功能，肝功能：总胆红素总胆红素28.9mol/L ，结合胆红素，结合胆红素7.2mol/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶148IU/L ，草转谷氨酶，草转谷氨酶340IU/L ，上腹部，上腹部CT报告报告：胆总管下段及十二胆总管下段及十二指肠乳头处可能结石，胆囊颈部结石，诊断指肠乳头处可能结石，胆囊颈部结石，诊断“胆石症胆石症”于噻吗灵奥硝于噻吗灵奥硝唑静滴，诺仕帕口服后症状缓解。今为进一步诊治拟唑静滴，诺仕帕口服后症状缓解。今为进一步诊治拟“胆石症胆石症”收治收治入院。发病以来精神食欲睡眠尚可，大小便正常。患者有高血压入院。发病以来精
16、神食欲睡眠尚可，大小便正常。患者有高血压20年，年，长期服用络活喜降压，血压控制较好。患长期服用络活喜降压，血压控制较好。患型糖尿病型糖尿病10余年，长期服余年，长期服用格华止拜糖平控制血糖，血糖控制较好。入院体检：用格华止拜糖平控制血糖，血糖控制较好。入院体检：T36.3.P70次次/min.BP125/65mmHg,入院后遵嘱于入院后遵嘱于级护理，低盐级护理，低盐低脂糖尿病饮食，并于络活喜降压，格华止拜糖平控制血糖，噻吗低脂糖尿病饮食，并于络活喜降压，格华止拜糖平控制血糖，噻吗灵抗炎，诺仕帕解痉镇痛，天兴保肝等对症治疗。灵抗炎，诺仕帕解痉镇痛，天兴保肝等对症治疗。27/2症状缓解，遵症状缓
17、解，遵嘱给予办理出院。嘱给予办理出院。16辅助检查辅助检查 17/217/2： 血常规：白细胞正常，中性粒细胞正常血常规：白细胞正常，中性粒细胞正常 17/217/2： B B超：轻度脂肪肝、胆总管未见扩张及结石影、慢性胆囊炎超：轻度脂肪肝、胆总管未见扩张及结石影、慢性胆囊炎伴胆囊多发结石（最大为伴胆囊多发结石（最大为0.6cm0.6cm）、双肾多发结石）、双肾多发结石 17/217/2： 生化：总胆红素生化：总胆红素27mol/L27mol/L、谷丙转氨酶、谷丙转氨酶465IU/L465IU/L、谷草转、谷草转谷氨谷氨127IU/L 127IU/L 23/2 23/2 ： 肝功：总胆红素正常
18、、谷丙转氨酶肝功：总胆红素正常、谷丙转氨酶131IU/L131IU/L、谷草转谷氨、谷草转谷氨47IU/L47IU/L17护理计划护理计划 16/216/2： p1 p1：疼痛疼痛 与胆囊结石伴感染有关。与胆囊结石伴感染有关。 护理目标：右上腹绞痛减轻或缓解护理目标：右上腹绞痛减轻或缓解 护理措施：护理措施： 1 1观察生命征的变化。观察生命征的变化。 2 2评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。 3 3理解同情病人的感受，协助患者卧床休息并取舒理解同情病人的感受，协助患者卧床休息并取舒适的体位适的体位 。指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法：。指导患者
19、采用放松术来缓解疼痛的方法：如深呼吸，转移注意力。如深呼吸，转移注意力。 5 5合理饮食，根据病情指导病人进食清淡饮食。合理饮食，根据病情指导病人进食清淡饮食。 6 6遵嘱于解痉镇痛药：诺仕帕口服。遵嘱于解痉镇痛药：诺仕帕口服。 18/218/2：右上腹绞痛缓解：右上腹绞痛缓解18护理计划护理计划 16/2： P2：知识缺乏：缺乏胆石症的相关知识。：知识缺乏：缺乏胆石症的相关知识。 护理目标：患者护理目标：患者1周内能了解本疾病的相关知识，能积极配合医周内能了解本疾病的相关知识，能积极配合医疗护理工作。疗护理工作。 护理措施：护理措施： 1评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康评估
20、患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康教育。教育。 2介绍胆石症的相关知识，如疾病的发生发展、病因、临床介绍胆石症的相关知识，如疾病的发生发展、病因、临床表现等，让病人了解相关知识，更好地配合治疗和护理。表现等，让病人了解相关知识，更好地配合治疗和护理。 3指导病人合理饮食：宜进低脂肪、高热量、高维生素饮食，指导病人合理饮食：宜进低脂肪、高热量、高维生素饮食，忌油炸、油腻食品。要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、忌油炸、油腻食品。要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物肝、鱼卵类等食物 。 17/2：患者对本疾病知识基本了解，能积极配合医疗护理工作：患者对本疾病知识
21、基本了解，能积极配合医疗护理工作。19护理计划护理计划 16/216/2： P3P3：焦虑与恐惧：焦虑与恐惧 与担心疾病预后有关。与担心疾病预后有关。 护理目标：患者的焦虑减轻。护理目标：患者的焦虑减轻。 护理措施：护理措施： （1 1）鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张）鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心。心理，树立增强恢复健康的信心。 （2 2）向病人讲解医院的环境和病房的管理，及时与家属）向病人讲解医院的环境和病房的管理，及时与家属沟通，使病人能愉快地接受治疗沟通，使病人能愉快地接受治疗 （3 3）告知病人疾病相关知识。）告知病人疾病相关知
22、识。 （4 4）鼓励患者积极提出问题并予及时解决。）鼓励患者积极提出问题并予及时解决。 16/2 16/2 患者焦虑减轻。患者焦虑减轻。出院指导出院指导 1 1、指导用药、指导用药: :按时按量吃药，不能随意增减量，也不能随按时按量吃药，不能随意增减量，也不能随意停药。意停药。 2 2、平时注意休息及锻炼，避免感冒，适当参加户外活动、平时注意休息及锻炼，避免感冒，适当参加户外活动 。 3 3、若出现发热、腹痛、腹帐应及时就诊、出现黄疸等不、若出现发热、腹痛、腹帐应及时就诊、出现黄疸等不适，应及时来医院就诊。适，应及时来医院就诊。 4 4、遵医嘱定期复查，结石有增大，应择期手术。、遵医嘱定期复查
23、，结石有增大，应择期手术。21健康宣教健康宣教1、介绍病房环境，住院规章制度、分管医生及护士、介绍病房环境，住院规章制度、分管医生及护士,以帮助病人尽快以帮助病人尽快适应环境及角色变化，对医护人员产生信赖感。适应环境及角色变化，对医护人员产生信赖感。2、向病人介绍有关本病知识，并解释所采取的治疗措施，消除其顾、向病人介绍有关本病知识，并解释所采取的治疗措施，消除其顾虑。虑。3、合理饮食，宜进清淡、易消化、低脂肪、高热量、高维生素饮食，、合理饮食，宜进清淡、易消化、低脂肪、高热量、高维生素饮食，忌油炸、油腻等高脂食物。限制烟酒，应少量多餐、细嚼慢咽。忌油炸、油腻等高脂食物。限制烟酒，应少量多餐、细嚼慢咽。4、以平常心对待疾病，保持心情舒畅，避免情绪激动，可减少胆囊、以平常心对待疾病，保持心情舒畅，避免情绪激动，可减少胆囊炎的发作。炎的发作。5、向病人详细介绍做各项辅助检查的意义，如：各种血、尿、便、向病人详细介绍做各项辅助检查的意义，如：各种血、尿、便、B超、超、CT、胆囊造影、经皮肝穿刺胆道造影、胆囊造影、经皮肝穿刺胆道造影(PIC)，以了解胆囊、胆，以了解胆囊、胆管、胰管的形态及结石的部位大小等。管、胰管的形态及结石的部位大小等。22
