1、 第十一章第十一章 慢慢 性性 肾肾 衰衰 竭竭 ( (Chronic renal failure)Chronic renal failure) 一、概述一、概述1 1定义定义 慢性肾脏病持续发展导致肾小球滤过率下降及出现与之相关的代谢紊乱和临床症状组成的一种综合征。 2 2. .慢性肾衰分期慢性肾衰分期 肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明 ( ml/min ) (mol/L)肾功能代偿期 50-80 133-177 CKD2期肾功能失代偿期 20-50 186-442 CKD3期(氮质血症期) 肾功能衰竭期 10-20 451-707 CKD4期(尿毒症前期)尿毒症期 10 707
2、 CKD5期3.3.慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)(CKD)的定义和分期的定义和分期 由K/DOQI（美国国家肾脏病基金会的肾脏病生存质量指导）专家组提出慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)(CKD)的定义的定义 肾损害 3个月 血/尿成分异常 影像学检查异常 病理学检查异常 肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 3个月。肾脏的结构和功能损害超过3个月慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）的分期）的分期分期 描述 GFR (ml/min/1.73m2) 1 肾脏损伤，GFR正常或增加 90 2 肾脏损伤，GFR轻度下降 60-89 3 GFR中度下降 30-59 4 GFR严重下降 15-29
3、 5 ESRD(肾衰竭 ) 15（或透析）CKDCKD分期分期强调了对早期CKD的认识和监测（GFR） 90ml/min的肾病患者视为1期 CKD ；放宽了晚期CKD（ESRD）的诊断标准将GFR15 ml/min视为终末期肾病（end-stage-renal disease，ESRD）。 二、患病率与病因二、患病率与病因我国CKD患病率约8%-10%最常见病因：1.原发性肾小球肾炎 2.糖尿病肾病 3.高血压肾小动脉硬化 三、慢性肾衰进展的危险因素三、慢性肾衰进展的危险因素 渐进性发展危险因素 急性加重危险因素渐进性发展的危险因素高血糖高血压蛋白尿低白蛋白血症吸烟急性加重危险因素急性加重危险
4、因素血容量不足肾局部血供急剧减少（ACEI或ARB致）累及肾脏的疾病复发或加重严重高血压肾毒性药物泌尿系梗阻严重感染高钙血症及严重肝功能不全等四、发病机制四、发病机制（一）慢性肾衰进展的机制 1. 肾小球高滤过学说: 当肾单位破坏至一定数量，残余的“健存肾单位”其代谢废物排泄负荷增加，代偿性发生肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过（三高）。 肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说残余肾单位负荷增加高灌注、高跨膜压力、高滤过肾单位损坏、肾小球硬化肾单位损坏、肾小球硬化足突融合、系膜细胞增生、基质增加肾小球通透性增加致蛋白尿损伤肾小管间质内皮损伤、血小板聚集、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡 2肾单位高代谢学
5、说 残余肾单位肾小管耗氧增加 ，氧自由基增多，小管内液Fe2+生成和代酸所引起补体旁路途径激活和膜攻击复合物（C5b-9）的形成可导致肾小管间质损害。3. 肾组织上皮细胞表型转化的作用 在某些生长因子如转化生长因子（TGF-）或炎症因子诱导下，肾小管、小球上皮细胞及肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞。 4 . 某些细胞因子-生长因子的作用 如血管紧张素可导致肾小球毛细血管高压力，引起肾小球高滤过；同时，高压力会引起肾小球通透性增加，产生蛋白尿，引起肾小管损害、间质炎症及纤维化；并参与了细胞外基质（ECM）合成，ECM过度蓄积则会发生肾小球硬化。（二）尿毒症症状的发生机制（二）尿毒症症（二）尿
6、毒症症状的发生机制状的发生机制肾毒素聚集、营养素缺乏 排泄代谢产物排泄代谢产物 调节水、电解调节水、电解质、酸碱平衡质、酸碱平衡 内分泌内分泌水、电解质及酸碱平衡紊乱激素产生及代谢障碍 小分子物质：分子量500，尿素、胍类、肌酐等； 中分子物质：分子量500-5000，PTH； 高分子物质：分子量5000 ，糖基化终末产物（AGE）， 2-微球蛋白。尿毒症毒素尿毒症毒素五、临床表现五、临床表现早期：基础疾病表现。晚期：尿毒症表现。 1、消化系统 7、代谢异常 2、血液系统 8、免疫系统 3、循环系统 9、皮肤症状 4、神经系统 10、肾性骨营养不良症 5、呼吸系统 11、水电酸硷平衡失调 6、
7、内分泌系统 1 1消化系统：消化系统： 最早期、最常见表现。消化道出血多为胃粘膜糜烂或消化性溃疡。限制蛋白饮食及血透能减少和缓解胃肠道症状。贫血贫血EPO肾毒素聚集肾毒素聚集骨 髓 抑 制骨 髓 抑 制红 细 胞 寿红 细 胞 寿命缩短命缩短食 欲 不 振食 欲 不 振铁、叶酸、铁、叶酸、蛋白质等摄蛋白质等摄入减少入减少 CRF肾毒素聚集肾毒素聚集血小板聚集、血小板聚集、粘附能力下降粘附能力下降血小板血小板3 3因子因子活力下降活力下降出血倾向出血倾向 CRF 凝血因子凝血因子缺乏缺乏3 3循环系统：循环系统：高血压：水钠潴留容量依赖性， 肾素增高肾素依赖性。 心力衰竭：尿毒症最常见死因，贫血
8、、毒素潴 留引起的尿毒症心肌病、高血压、水钠潴留、 内瘘。 心包炎：多为血性，与毛细血管破裂有关。尿 毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等所致。 动脉硬化和血管钙化：高脂血症、高血压所致。4 4神经系统：神经系统：中枢神经：尿毒症脑病。 周围神经：感觉神经较运动神经显著， 下肢远端为甚。 肌肉：肌无力。近端肌受累常见。5 5呼吸系统：呼吸系统： 深大呼吸，尿毒症肺水肿（毒素致肺泡毛细血管渗透压增高，致肺充血，肺部照片示“蝴蝶翼”征）。水钠潴留、心衰致胸腔积液。6 6内分泌系统：内分泌系统：自身激素：肾素正常或增高，促红细胞生成素 减少，1，25（OH)2D3减少。 激素代谢：降解减少，如胰岛素
9、、甲状旁腺素。 下丘脑-垂体内分泌功能紊乱，性腺功能下降。7 7代谢异常代谢异常： 基础代谢率下降，体温过低。（细胞膜钠钾ATP酶活性下降、尿毒症毒素作用于体温中枢） 三大营养物质代谢异常：糖耐量下降（胰高糖素升高、胰岛素受体障碍使外周组织对胰岛素应答受损，糖利用率下降），高甘油三脂及高胆固醇，负氮平衡。 高尿酸血症。叶酸维生素B6缺乏。8 8、免疫系统：、免疫系统： 尿毒症毒素、酸中毒、营养不良使白细胞趋化、吞噬、杀菌功能下降，细胞免疫异常，易感染。 9 9、皮肤症状：、皮肤症状： 尿毒症面容（面部肤色常较深且萎黄，有 轻度浮肿感），尿素霜，搔痒（与继发性甲 旁亢有关） 。 1010、肾性骨
10、营养不良：、肾性骨营养不良： 早期诊断依靠骨活检。包括：纤维性骨炎继发性甲旁亢所致 骨软化症1，25（OH）2D3不足所致 骨质疏松症酸中毒动员骨钙缓冲所致 骨生成不良 外源性钙使血PTH浓度降低 纤维性骨炎：纤维性骨炎：主要由于PTH增加引起，破骨细胞数目 增多且体积增大，引起骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏而代以纤维组织。属高运转性骨病，易发生肋骨骨折。骨软化症：骨软化症：主要由于骨化三醇不足或铝中毒引起的骨组织钙化障碍，骨组织钙化慢于胶原基质的形成，导致未钙化骨组织过分堆积。（低运转性骨病）骨质疏松症：骨质疏松症： 由于代谢性酸中毒，需动员骨钙到体液缓冲，导致骨质脱钙。易发生股
11、骨颈骨折。 骨生成不良：骨生成不良： 由于过量使用骨化三醇和钙剂，外源性钙使血PTH浓度降低，使其不足以维持骨的再生。 长期透析可引起透析相关性淀粉样变骨病，只发生于透析多年以后，由于2-微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致。 1111、水电酸碱平衡失调：、水电酸碱平衡失调：水平衡：水中毒、脱水。电解质平衡： 钠：低钠血症（稀释性或假性多见） 钾：高钾血症（摄入、药物影响、代酸、感 染、创伤） 钙：低钙血症（摄入少、钙磷乘积70mg/dl 时磷酸钙沉积于组织，骨化三醇分泌不 足、代酸。） 磷：高磷血症。其与低钙血症、活性维生素 D缺乏可诱发甲旁亢与肾性骨病。 酸硷平衡：代谢性酸中毒 特点：血浆碳酸氢根
12、离子浓度下降，阴离子间隙正常或增加。 阴离子间隙指一般方法检测不出的部分血浆阴离子，包括各种有机酸、无机酸、蛋白质等。可按公式（Na+K）-（Cl+HCO3）计算，正常值12-16mmol/L。 酸硷平衡：代谢性酸中毒原因：a.肾小管重吸收碳酸氢根离子减少或泌氢产氨减少（GFR25 ml/min或Scr350 mol/L）。 b.血磷酸、硫酸排泄减少（GFR25 ml/min或Scr350 mol/L ）。 六、诊断六、诊断1、慢性肾衰的诊断： 慢性肾脏病史+尿毒症表现+辅助检查（血色素下降、尿检异常、血肌酐、血尿素氮升高、低蛋白血症、超声双肾缩小）2、基础疾病诊断：特殊病史+特殊检查3.3.
13、慢性肾衰与急性肾衰的鉴别：慢性肾衰与急性肾衰的鉴别： 二者均有血尿素氮，肌酐升高。应除外肾前性氮质血症（补足液48-72小时后肾功能恢复）。 急性肾衰：常无慢性肾脏病史或病情尚稳定， 有急性诱因，大部分病人有尿量变 化，无明显低蛋白血症和显著贫血， B超检查双肾常增大。 慢性肾衰：常有慢性肾脏病史，伴低蛋白血 症和贫血，双肾B超检查常缩小。七、预防与治疗七、预防与治疗1、治疗基础疾病，去除使肾衰恶化和渐进的 危险因素，重视初级预防2、营养治疗3、药物对症治疗4、透析替代治疗5、肾移植1 1、CRFCRF的预防的预防初级预防初级预防 首先要做到早期诊断，同时对已有的肾脏病或可能引起肾损害的疾患进
14、行及时有效的治疗，防止CRF的发生。二级预防二级预防 及时治疗早中期CRF，延缓、停止或逆转其进展，防止尿毒症的发生。CRFCRF防治的基本对策防治的基本对策 治疗基础疾病 避免或消除引起CRF急剧恶化的危险因素 阻断或抑制肾损害渐进性发展的各种途径CRFCRF防治的主要措施防治的主要措施 严格控制高血压严格控制高血压 普通高血压人群和CKD第5期患者，血压宜控制在140/90mmHg以下。CKD第1-4期患者,其血压目标值125-130/75-80mmHg以下。 降压药物首选ACEI/ARB，或两种药物联合使用，因其除降压外还有减少蛋白尿、抗氧化和减轻肾小球基底膜损害的作用。入球小动脉入球小
15、动脉毛细血管袢毛细血管袢肾小囊肾小囊出球小动脉出球小动脉球内压球内压蛋白尿减少蛋白尿减少出球小出球小A A扩张扩张降低三高：降低三高： 高滤过高滤过 高灌注高灌注 高跨膜压高跨膜压间接间接血压依赖（体循环）血压依赖（体循环）直接直接扩张出球小动脉（球内压）扩张出球小动脉（球内压）AT1受体抑制抑制AA的肾脏保护作用机制的肾脏保护作用机制血流动力学作用血流动力学作用抑制抑制AA的肾脏保护作用机制的肾脏保护作用机制非血流动力学非血流动力学1.1.改善肾小球滤过膜选择通透性改善肾小球滤过膜选择通透性 AA能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性。能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性。
16、 ACEIACEI和和ARBARB阻断阻断AA生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过 2.2.减少肾小球内细胞外基质减少肾小球内细胞外基质(ECM(ECM）蓄积蓄积 AA刺激肾小球刺激肾小球系膜系膜细胞增细胞增生生 ECMECM产生产生过多过多 AA刺激纤溶酶原激活剂抑制物刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAIPAI）生成生成 纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂tPAtPA被抑制被抑制 ECMECM降解减少降解减少 纤溶酶及基质金属蛋白酶（纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMPMMP）产生减少）产生减少ACEIACEI和和ARBARB阻断了阻断了AA的上述作用，减少的上述
17、作用，减少ECMECM蓄积蓄积ACEIRAS系统全貌，系统全貌，及其与及其与KKS系统的有机联系系统的有机联系 ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BK B2 受体 血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1 受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7) 受体ACE严格控制高血压严格控制高血压 转换酶抑制剂ACEI或血管紧张素受体拮抗剂ARB治疗，可减轻肾小球内压力，但血肌酐265 umol/l时慎用。如使用应监测血肌酐
18、、血钾，若初2月较基础水平升高30%/2周应停药。严格控制血糖水平严格控制血糖水平 血糖目标值：空腹血糖目标值：空腹5.0-7.2mmol/L，睡前，睡前6.1-8.3mmol/L，平均糖化血红蛋白（，平均糖化血红蛋白（HbA1C）7.0%。控制蛋白尿控制蛋白尿 使蛋白尿使蛋白尿0.5g0.5g24hr24hr饮食治疗饮食治疗 低蛋白、低磷饮食，低蛋白、低磷饮食，单用单用或加用或加用 必需氨基酸或必需氨基酸或- -酮酸酮酸 - -酮酸酮酸+ +胺基胺基EAA+EAA+尿素尿素蛋白质蛋白质七、预防与治疗七、预防与治疗1、治疗基础疾病，去除使肾衰恶化和渐进的 危险因素，重视初级预防2、营养治疗3、
19、药物对症治疗4、透析替代治疗5、肾移植2、营养治疗、营养治疗 低蛋白、高热量低蛋白、高热量 GFR50ml/min时施行。 CRF病人蛋白摄入量一般为0.6-0.8gkg.d，动物蛋白与植物蛋白各占一半；蛋白摄入0.4-0.6gkg.d左右的病人，动物蛋白可占50%-60%。 应用低蛋白、低磷饮食并加用必需氨基酸或-酮酸(EAA/KA)，动物蛋白与植物蛋白比例可不予限制，也可适当增加植物蛋白摄入。 补充足够热量至少30千卡/公斤/天。七、预防与治疗七、预防与治疗1、治疗基础疾病，去除使肾衰恶化和渐进的 危险因素，重视初级预防2、营养治疗3、药物对症治疗4、透析替代治疗5、肾移植3 3、药物药物
20、对症治疗对症治疗如：治疗贫血、降压、稳定血糖、降血脂、抗心衰、抗感染、止痒、纠正水电酸硷平衡，口服吸附疗法和导泻疗法。不宜妊娠。 治疗贫血：治疗贫血：血色素60克/升时输血，予浓缩红细胞。促红细胞生成素治疗： 每周用量开始为80120单位/ 公斤体重，分23次静注或皮下注射。应同时补充铁剂如硫酸亚铁口服或蔗糖铁静注及叶酸，并观察血色素、红细胞压积（Hb至120130g/L或HCT至0.330.36为达标。）和副作用。 抗感染：抗感染： 应选非肾毒性药物，并注意药物用量（首次予正常量，后再根据排泄途径、Ccr及透析情况调整追加剂量和用药时间）。内生肌酐清除率 =（140-年龄）*体重(kg)/7
21、2*血肌酐（mg/dl） 女性需乘0.85 肾功能肾功能 药物剂量药物剂量 正常正常 正常用量正常用量 轻度减退者轻度减退者 2/31/2 中度减退中度减退 1/21/5 重度减退重度减退 1/51/10酸中毒的治疗：酸中毒的治疗：予5%苏打治疗，至二氧化碳结合力17.1mmol/l，每提高1mmol/l需5%苏打0.5ml/kg体重。水钠紊乱的治疗：水钠紊乱的治疗：明显水肿、高血压者钠摄入2-3g/day（NaCl摄入量5-7g/d）。 葡萄糖葡萄糖+ +胰岛素；胰岛素； 碳酸氢钠；碳酸氢钠； 葡萄糖酸钙；葡萄糖酸钙； 降钾树脂（聚苯乙烯磺酸钙）；降钾树脂（聚苯乙烯磺酸钙）； 袢利尿剂；袢利
22、尿剂； 紧急透析。紧急透析。高血钾处理原则高血钾处理原则防治钙磷代谢紊乱防治钙磷代谢紊乱高磷血症高磷血症 当GFR50ml/min时，适当限制磷摄入量（800-1000mg/日）。 当GFR30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用肠道磷结合剂如碳酸钙。但明显高磷血症者血磷7mg/dl（2.26mmol/L)或血清钙磷乘积65mg/dl者应暂停钙剂。防治钙磷代谢紊乱防治钙磷代谢紊乱 低钙血症低钙血症 口服骨化三醇，应检测血钙、磷、甲状旁腺素浓度，使透析前患者血iPTH在35-110pg/ml（正常值10-65pg/ml），透析患者血清钙磷乘积55mg/dl或4.52mmol/L，血PTH在15
23、0-300pg/ml，以防生成不良性骨病。口服吸附疗法和导泻疗法：口服吸附疗法和导泻疗法： 包醛氧化淀粉、活性炭、大黄、甘露醇七、预防与治疗七、预防与治疗1、治疗基础疾病，去除使肾衰恶化和渐进的 危险因素，重视初级预防2、营养治疗3、药物对症治疗4、透析替代治疗5、肾移植4 4透析透析替代替代疗法：疗法：不能替代内分泌功能。包括血液透析和腹膜透析。 指征：尿毒症表现，血肌酐大于707umol/l 机理：弥散与超滤。（见图） 血透原理血透原理血液透析血液透析腹透示意图腹透示意图血透与腹透优缺点比较血透与腹透优缺点比较血透腹透透析膜生物相容性+内环境稳定+血压、血糖、血钾+饮食+社会活动+感染+操作要求无高环境要求无高长期携带透析管+腹透简单、费用相对便宜腹透不需全身肝素化腹透循环动力学波动小腹透对中分子物质和磷清除效佳对保护残存肾功能方面优于血透 血透与腹透的区别血透与腹透的区别 腹透（持续性不卧床腹膜透析CAPD）适用于老人、心血管功能不稳定、糖尿病、小儿及血管条件较差者。但易感染。七、预防与治疗七、预防与治疗1、治疗基础疾病，去除使肾衰恶化和渐进的 危险因素，重视初级预防2、营养治疗3、药物对症治疗4、透析替代治疗5、肾移植5 5、肾移植。、肾移植。 需抗排斥治疗。肾移植示意图肾移植示意图
