1、泌尿肾脏科1.简介 肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺。肾上腺左右各一，位于肾的上方，共同为肾筋膜和脂肪组织所包裹。腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。两者在发生、结构与功能上均不相同，实际上是两种内分泌腺。l2.肾上腺的形成 l 在发生学上皮质与髓质的来源不同，而且两者也都和肾脏无关。皮质来自体腔上皮（中胚层性），髓质与交感神经系统相同来源于神经冠（外胚层性）。摘出肾上腺时，可出现各种症状以至死亡。这些症状都是因缺少肾上腺皮质激素而引起的。如果摘出一侧，则另侧可出现代偿性肥大。3.肾上腺的组成 肾上腺由皮质和髓质组成 （1)皮质
2、肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外往里可分为球状带、束状带和网状带三部分。 肾上腺皮质分泌的皮质激素分为三类，即盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。各类皮质激素是由肾上腺皮质不同层上皮细胞所分泌的，球状带细胞分泌盐皮质激素，主要是醛固醇；束状带细胞分泌糖皮质激素，主要是皮质醇；网状带细胞主要分泌性激素，如脱氢雄酮和雌二醇，也能分泌少量的糖皮质激素。肾上腺皮质激素属于类固醇（甾体）激素。l （2）髓质l 髓质位于肾上腺的中央部，周围有皮质包绕，又可分为两型：一类为肾上腺素细胞，胞体大，数量多；另一类为去甲肾上腺素细胞，胞体小，数量少。肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。前者的主要功
3、能是作用于心肌，使心跳加快、加强；后者的主要作用是使小动脉平滑肌收缩，从而使血压升高。肾上腺髓质分泌两种激素：肾上腺素和去甲肾上腺素，总称为儿茶酚胺，是酪氨酸的衍生物。l3.儿茶酚胺的生理功能l 儿茶酚胺的作用（肾上腺素和去甲肾上腺素的统称）l（1）对心血管系统的作用l（2）对内脏的作用l（3）对代谢的作用l（4）儿茶酚胺对细胞外液容量和构成及水、电解l质的代谢有重要的调节作用。l（5）儿茶酚胺可引起肾素、胰岛素和胰高血糖素l、甲状腺激素、降钙素等多种激素分泌的变化.l（6)肾上腺素及去甲肾上腺素的作用l4.肾上腺分泌失调的表现 l (1)皮质醇增多症:主要有慢性糖皮质激素增多导致一组临床表现
4、l (2)原发性慢性肾上腺皮质功能减退症:又称艾迪生病l，是因肾上腺本身的慢性疾病而致的肾上腺皮质激素分l泌不足的一较少见的内分泌疾病。肾上腺皮质激素分泌l不足的临床表现:l (3)醛固酮增多症:a临床表现高血压,为本病的重要症l状，常以头痛为首发症状b肌无力 是本病的最常见症状l之一c多饮多尿l (4)肾上腺髓质增生症 :指临床表现酷似嗜铬细胞瘤而l病理上肾上腺髓质增生而无肿瘤者.a高血压b代谢紊乱l症侯群l功能性与非功能性2类，功能性又分为皮质肿瘤与髓质肿瘤2种。因为肾上腺位置较高、较深，暴露困难，传统手术方法创伤大，并发症的发生率高非功能性肿瘤包括转移瘤、血肿、囊肿等。应用腹腔镜行肾上腺
5、肿瘤切除术具有创伤小、恢复快、安全可靠等优点，并有逐步取代临床开放手术的趋势。l1.患者：吕秀兰，女，63岁，因体检时发现肾上腺区占位11天余，由门诊拟“左侧肾上腺区占位”收治入科，入科时双肾取平坦，未见明显隆起，无压痛及叩击痛，双侧输尿管及膀胱走行区未及明显深压痛，膀胱不充盈，叩诊呈鼓音，按压后尿意不明显，外生殖器正常。l2.辅助检查：腹部CT提示：左侧肾上腺区包块，6.5cm*5.5cm*4.9cm囊性低密度影，囊壁见多发点状钙化，囊内密度较均匀。l3.治疗：原则上，直径4-5cm,行手术治疗。l4.拟麻醉及手术方式：02-29拟全麻，行腹腔镜下左侧肾上腺占位切除术，术后送病理。留置腹膜后
6、引流管及尿管。l5.术后予以抗炎、止血、补液等治疗，现主诉切口偶有疼痛不适，诉肛门未排便、排气。l术前：l1 .严密监控血压和脉搏l高血压改变是该疾病的主要临床表现。由于大量分泌儿茶酚胺，外周血管长期处于收缩状态，患者血压升高，心率增快。因此，患者入院后应常规监测血压和脉搏，并做好记录。术前需严格控制血压，让血压基本恢复正常范围方可手术，以减少术中因触摸和挤压肿瘤而导致血压骤升所带来的危险性。通常给予肾上腺素能受体阻滞剂如酚苄明和钙离子通道拮抗剂如硝苯地平。纠正心律失常最常用的药物是倍它乐克或心得安。术前用药不可用阿托品，因为阿托品可抑制迷走神经，使心率加速，可诱发心律失常。2坚持扩容 l 由
7、于外周血管长期处于收缩状态，因而患者血容量低，切除肿瘤后体内儿茶酚胺浓度降低，可引起血压急剧下降，术中术后出现难以纠正的低血容量休克，升压药应用时间明显延长，甚至危及生命。3纠正电解质失衡 l 由于肾上腺嗜铬细胞瘤患者易出现电解质紊乱，表现为低钾高钠，因此应监测电解质水平，及时补充钾和限制钠的摄入。l4 监测血糖变化 大量儿茶酚胺引起肝糖原分解加速，患者可出现高血糖、糖尿和葡萄糖耐量降低。因此对于高血糖患者应监测血糖变化，必要时皮下注射胰岛素治疗。l5 积极术前准备， 术前应协助患者做好心电图、B超、X线胸片、CT、血常规、电解质等各项检查。 完善各项相关辅l6 心理护理 由于缺乏疾病的知识和
8、不了解要进行的手术，患者常表现出焦虑和恐惧。护理人员应仔细向其讲解疾病知识并告知其手术后可获得良好的预后。告诉患者任何情绪波动均可使血压骤升而出现不良后果。因此要保持心情放松，保持积极乐观的情绪以使血压处于稳定水平。同时避免单独外出，以防意外。l术后护理l1 一般护理及病情观察 按全麻术后常规护理。搬动患者时应小心轻稳，全麻未醒去枕平卧，头l 偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予心电监护。每30分钟监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度，观察神志、神经反射恢复隋况。严密监测血压的变化，防止血压忽高忽低。术后因血循环中儿茶酚胺迅速下降，外周血管扩张，血压下降，应予补液，速度宜稍快，若病人出现恶心、呕吐、
9、心慌、血压骤降或骤升等表现，及时报告医生 并协助处理。l2 引流管的护理 妥善放置并固定各管道、保持引流管通畅，避免打折、扭曲、堵塞、定时顺向挤压引流管，注意观察引流液的颜色、性质和量等，一般术后23d拔除引流管。l 3 预防感染 遵医嘱静脉给予抗生素预防感染，做好口腔、皮肤、会阴部的护理，保持术区敷料干燥、清洁，若有渗血及时告知医生给予处理。定时帮助患者翻身拍胸背部，鼓励深呼吸及行超声雾化吸入。l4 饮食护理 术后应加强营养，给予高蛋白、高维生素、低胆固醇和低脂等易消化吸收的食物，并限制盐和糖的摄入。l5 休息与活动 术后需卧床1周，首次坐起时，要注意有无头晕及血压的变化，起床活动不能过急，
10、以免发生意外。l6 观察尿量变化， 准确记录尿量，提示血容量情况， 监护肾脏功能l术前l1 焦虑 l相关因素：担心疾病预后l护理目标：患者住院期间心情放松、并积极配合治疗。l护理措施：l1、帮助病人表达自己的感受，并给予安慰与解释。l2、帮助病人结识其他病友，与性格开朗的病友交流感受，获得支持与鼓励。l3、进行各种操作、检查前，应向病人做好解释，操作准备轻柔、避免病人紧张。l4、护士应加强巡视，及时发现其困难，以帮助解决。l5、安排安静房间，避免与其他焦虑病人同住而相互影响。l6、评估焦虑程度：轻度、中度、重度。l 术后：l 疼痛 l相关因素：与手术创伤有关l护理目标：病人疼痛症状得到缓解,疼
11、痛评分为1至0分l护理措施：l1、评估病人的疼痛状况，包括疼痛的性质、部位、规律、伴随症状及心理反应。l2、注意倾听病人对疼痛的述说，解释疼痛的原因，给予心理安慰。l3、关心体贴患者，向患者解释疼痛的原因及转归。l4、分散患者的注意力，减轻疼痛带来的不适（如看电视、听音乐等）。l5、提供安静舒适的休息环境，减少外界刺激，利于患者休息。l6、必要时遵医嘱合理使用止痛药，并观察其疗效及副作用。l7、妥善固定导尿管，指导其翻身时动作缓慢，避免牵拉管道，加重疼痛不适。l8、指导患者翻身时，动作轻柔，避免压迫感染部位，引起疼痛加重。l即急性肾上腺皮质功能不全症。当艾迪生病患者在感染、外伤、手术或其他应激
12、状况下，未及时增加皮质激素用量，而平时肾上腺皮质已有分泌不足的表现，则会出现肾上腺危象，患者有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重脱水、血压低、心率快、嗜睡、昏迷、休克等临床表现，需立即进行抢救。l护理l对发生肾上腺危象的病人，要让其绝对卧床休息，按医嘱迅速及时准确地进行静脉穿刺并保证静脉通道的畅通，正确加入各种药品，并准备好各种抢救品。积极与医生配合，主动及时观察测定患者血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化，记好出入量及护理记录。按时正确抽血及留取各种标本送检。鼓励患者饮水并补充盐分，昏迷病人及脱水严重病人可插胃管进行胃肠道补液，并按昏迷常规护理。在用大剂量氢化可的松治疗过程中，应注意观察病人有无面部及全身皮肤发红，以及有无激素所致的精神症状等出现。l减轻精神负担 l改掉不良习惯l避免使用酒精l多吃新鲜端果 l适度的运动l补充营养素 l肾上腺功能的自我测试l下列的征兆可能表示肾上腺功能减退：身体虚弱、困倦、头晕、头痛、记忆力差、贪吃、过敏、血糖不正常。 当你站立时，血液正常的收缩压(12080)约比你躺卧时还高10毫米。要测验肾上腺功能，可以比较站立时与躺卧时的血压。在测量躺卧时的血压前，先躺着休息5分钟。之后，立即站立，再测一次血压。假使站立时的血压低于躺卧时，肾上腺功能可能已减退。站立时血压下降的程度通常与肾上腺机能衰竭的程度成正比。李学梅2016-03-03
