1、 乳腺肿瘤病理乳腺肿瘤病理 11、上皮性肿瘤、上皮性肿瘤 乳腺癌 腺瘤 乳头状瘤 2、间叶组织肿瘤、间叶组织肿瘤 血管瘤，血管肉瘤，神经纤维瘤，血管脂肪瘤，血管瘤，血管肉瘤，神经纤维瘤，血管脂肪瘤，脂肪肉瘤，横纹肌肉瘤，骨肉瘤，平滑肌瘤肉脂肪肉瘤，横纹肌肉瘤，骨肉瘤，平滑肌瘤肉瘤，淋巴瘤结节性筋膜炎，肌纤维母细胞瘤，瘤，淋巴瘤结节性筋膜炎，肌纤维母细胞瘤，韧带样纤维瘤病，炎性肌纤维母细胞瘤韧带样纤维瘤病，炎性肌纤维母细胞瘤.3、纤维上皮性肿瘤：、纤维上皮性肿瘤： 纤维腺瘤 叶状肿瘤叶状肿瘤 错构瘤错构瘤 23 乳腺组织增生乳腺组织增生(mazoplasia) 开始是轻痛，至经前期加重，之后疼痛
2、加剧，开始是轻痛，至经前期加重，之后疼痛加剧，甚至成为持续性痛。本病既可发生在发育正常甚至成为持续性痛。本病既可发生在发育正常的乳腺，也可发生在未充分发育的乳腺。前者的乳腺，也可发生在未充分发育的乳腺。前者最常见于最常见于30-40岁，单侧或双侧乳腺除周期性岁，单侧或双侧乳腺除周期性肿胀外，尚可触及弥漫分布的颗粒区，故又称肿胀外，尚可触及弥漫分布的颗粒区，故又称为肿胀颗粒状乳腺为肿胀颗粒状乳腺(swollengranularbreast)。患。患区有触痛，一般为暂时性，又可称为单纯性乳区有触痛，一般为暂时性，又可称为单纯性乳痛症痛症(simolemastodvnia)。后者最多见于。后者最多见
3、于20-30岁的年轻妇女，特点是双侧乳腺胀痛，小而坚岁的年轻妇女，特点是双侧乳腺胀痛，小而坚实，颗粒状，因而又称颗粒状小乳腺实，颗粒状，因而又称颗粒状小乳腺(smallgranularbreast)。 4 乳腺组织增生乳腺组织增生(mazoplasia) 镜下所见镜下所见 小叶间质内纤维组织中度增生和小叶间质内纤维组织中度增生和致密化，与小叶间结缔组织融合后，小叶边界致密化，与小叶间结缔组织融合后，小叶边界不清。由于末梢导管的不规则出芽，故小叶大不清。由于末梢导管的不规则出芽，故小叶大小、形状不整，小导管轻度扩张，甚至小囊肿小、形状不整，小导管轻度扩张，甚至小囊肿形成，内含分泌物，小管上皮细胞
4、可正常，也形成，内含分泌物，小管上皮细胞可正常，也可增生为多层，有的呈分泌状态，有的变扁、可增生为多层，有的呈分泌状态，有的变扁、甚或脱落。这类变化有时可同时见于同一切片甚或脱落。这类变化有时可同时见于同一切片内，通常于内，通常于2-3年内自行消退，特别是妊娠时年内自行消退，特别是妊娠时痛可消失，只有部分病例可在十数年后发展成痛可消失，只有部分病例可在十数年后发展成为腺病。为腺病。 5 腺病(adenosis) 特点是小叶小管、末梢导管与结缔组织均有不同程度的增生，以年轻妇女多见，平均发病年龄为325岁。依其不同的发展阶段和组织形象一般分为三期或三型，早期为小叶增生型，中期为纤维腺病型，晚期为
5、纤维化型。6 (1)小叶增生型：主要是上皮增生，而间质并不增生或轻度增生，小叶内管泡因而增多，为数在30个以上，管泡上皮增生呈两层或多层；小叶数目也增多，每一低倍视野内可见5个以上小叶。小叶间质主为疏松结缔组织，而小叶外为致密结缔组织，因此，小叶境界分明，但其形状不整或互相靠近。小叶内及小叶周围可有数量不等的淋巴细胞浸润。7 (2)纤维腺病型：小叶内除末梢导管和管泡进一步增生外，纤维组织也有程度不等的增生。 8 (3)纤维化型(nbrosis)：一般是由纤维腺病继续发展而来。特点是间质内纤维组织过度增生，致使管泡萎缩消失，虽然初期小叶轮廓仍尚存在，可是随着纤维化的加剧，小叶逐渐缩小，终于结构消
6、失，只有萎缩导管残留下来。镜下特点是间质明显纤维化，细胞较少，主为致密胶原纤维，而小叶萎缩，以致小叶数目减少，而且只由少数小管构成。9 临床上本病可在一侧乳腺出现局限性肿块，大多位于外上象限，亦可双侧乳腺受累。当肿块表浅时常引起局部皮肤收缩，临床上容易误认为癌。故当肿块较小，又有皮肤收缩时，首应想到此病。为了明确诊断可进行活体组织检查。10乳腺增生症乳腺增生症谱系谱系小叶增生小叶增生 腺病腺病纤维腺病纤维腺病 纤维化腺病纤维化腺病 硬化性腺病硬化性腺病 纤维硬化症纤维硬化症11Lobular hyperplasia12腺病腺病:小叶互相融合，故小叶轮廓不清，小叶内原有结缔组织开始消小叶互相融合
7、，故小叶轮廓不清，小叶内原有结缔组织开始消失，但仍以上皮成分增生为主。失，但仍以上皮成分增生为主。13纤维腺病小叶内原有结缔组织消失，上皮及间质纤维增生大致相等。纤维腺病小叶内原有结缔组织消失，上皮及间质纤维增生大致相等。14硬化性腺病硬化性腺病间质纤维成分呈透明性变。间质纤维成分呈透明性变。15 纤维腺瘤 最多见的良性肿瘤 一种双相分化性良性肿瘤，纤维腺瘤（FA）最常发生于生育年龄的妇女，特别是30岁以下的女性。 镜下 每一例都不尽一致，主要取决于腺体与结缔组织的比例以及腺体的形状。16 大多数FA（特别是病变较大的FA）具有间质细胞丰富、形成上皮裂隙等特征，应与叶状肿瘤相鉴别。另一类似于F
8、A的肿瘤是错构瘤。 大多数FA在完全切除后不再复发。青少年病例具有在乳腺另一部位或靠近手术部位再发生的倾向。发展成乳腺癌的风险很低。1718 腺瘤腺瘤 ： 镜下由紧密排列的小管组成，呈明显的腺管结构，为双层上皮，腺管间为结缔组织。有时与纤维腺瘤共存，说明两者关系密切。1920 纤维瘤 占乳腺病变总数的不到0.2%，可发生于13-80岁的女性生育年龄的妇女更常发生。 临床特征 病变表现为孤立性无痛且质硬的可触及肿块。双侧发病罕见。可见乳腺皮肤或乳头萎缩凹陷，乳头分泌少见。乳腺X线表现与乳腺癌难以区分。 21 纤维瘤 肉眼检查 肿瘤表现为界限不清，大小在0.5-10cm之间（平均2.5cm），切面
9、质地坚硬，呈灰白色。 组织病理学 增生的梭形纤维母细胞和肌纤维母细胞均匀散在分布或呈交叉束状排列。病变周围可见包绕乳腺导管和小管的特征性指状突起。 22 叶状肿瘤 一组类似于纤维腺瘤的局限性双相分化肿瘤，其特征为由两层上皮构成的裂隙及周围分布的丰富的间质细胞共同形成的叶状结构。 叶状肿瘤（PT）通常是良性病变，但可经常复发，少数病人还可形成错构瘤样转移灶。23 叶状肿瘤 “叶状囊性肉瘤”的命名目前被认为已不适宜，而且有潜在的过度治疗的危险。因为绝大多数肿瘤表现为良性病变过程。24 叶状肿瘤， 叶状肿瘤，良性 叶状肿瘤，交界性 叶状肿瘤，恶性 PT在所有原发性乳腺肿瘤中仅占0.31%，在所有乳腺
10、纤维上皮性肿瘤中占2.5%。25 叶状肿瘤， PT被认为是起源于小叶内或导管周围间质，可以是原发性肿瘤，也可继发于FA。 病人通常表现为单侧质硬的无痛性乳腺肿块，未侵及皮肤。巨大肿瘤（10cm）可见皮肤浅静脉扩张，但溃疡形成罕见。由于乳腺X线扫描的应用，2-3cm的小肿瘤也可检测出，但平均大小仍为4-5cm。在青少年女性患者中可见由自发性梗死导致的乳头血性分泌症状。多灶性或双侧性病变罕见。26 乳腺X线表现通常为圆形、境界清楚的肿块，伴有裂隙或囊腔。有时可见粗糙的钙化灶。 肉眼检查PT表现为界限清楚、质硬、有隆起的肿块。由于肿瘤界限清楚，手术易完全切除。 切面呈褐色或粉红至灰色，也可呈粘液状。
11、在较大的肿瘤中可见特征性旋涡状结构伴弯曲的裂隙，类似于叶芽结构，较小的病变中也可存在。在较大的肿瘤中可见出血或坏死。27 组织病理学 PT表现为明显的管内生长模式，可在扩张的管腔中观察到叶状突起物。上皮成分包括腺上皮和肌上皮细胞，偶尔可见大汗腺样或鳞状化生，上皮增生明显。良性叶状肿瘤所含的间质细胞比FA更为丰富。梭形细胞的核形态单一，核分裂罕见。在紧靠上皮周围的病变区域细胞较密集分布。常可见间质中存在分散的细胞及玻璃样或粘液样改变。较大的肿瘤中可发生坏死，偶尔可见奇特的巨细胞，但这并不是恶性标志。病变中可存在脂肪瘤样、骨样和软骨样化生。肿瘤通常表现为境界清楚，但边缘可能有一些小的突起，可导致手
12、术切除不完全，从而引起复发。 恶性PT呈浸润性生长，而不是边缘向周围组织挤压。间质呈明显的肉瘤样特征，通常表现为纤维肉瘤改变，其它类型如脂肪肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤或横纹肌肉瘤的分化均可表现。这些改变会在病理报告中说明。由于肉瘤成分增生过度，使上皮成分只有在多张病理组织切片检查中才能辨别。交界性PT（低级恶性PT）显示了介于良性PT和恶性PT之间的特征，间质表现类似于低级纤维肉瘤。28 鉴别诊断 良性PT与纤维腺瘤较难区分，其主要特征是间质细胞丰富及形成叶状突起结构。 但是，确诊PT的最低标准即间质细胞数量难以限定。叶状突起也可存在于伴丰富的细胞及间质水肿的管内型FA中，但叶状突起较少，且结构不
13、明显。29 预后及预测因素 良性和恶性PT均可发生局部复发。PT可转移至几乎所有的内脏器官，肺和骨骼是最常转移的部位。腋窝淋巴结转移罕见。30 对文献中数据进行平均分析得出局部复发的总发生率为21%，转移总发生率10% 。 良性、交界性和恶性PT局部复发率分别为17%、25%和27%； 良性、交界性和恶性PT转移发生率分别为0%、4%和22%。手术后复发主要与切除范围大小有关。 31 32 33 乳腺错构瘤 一种境界清楚的通常有包膜的肿块，包含乳腺组织中所有的组成成分。 错构瘤主要发生于绝经期年龄的妇女，只能通过乳腺X线摄影检测，检出率为0.16%。巨大肿瘤可使乳房变形。由于肿瘤边界清楚，因此
14、手术容易完全切除。 34 错构瘤表现为圆形、卵圆形或扁圆形肿瘤，大小从1cm到20cm以上。根据肿瘤构成的不同，切面可类似于正常乳腺组织、脂舫瘤或与FA相似呈胶状。 肿瘤通常有包膜，边界清楚，可呈纤维囊行或萎缩状。假血管瘤样增生常见。35 病变的形态结构给人一种“乳腺中的乳腺”的感觉。在青少年患者中，正常乳腺组织与FA或不对称性乳房肥大难以区分，偶尔可见类似叶状肿瘤的病例。 均为良性病变，无复发。3637 乳头状肿瘤 乳腺的乳头状瘤发病年龄平均48岁，大小导管均可发生。 发生在大导管者肉眼上即可见息肉状的肿块，大导管发生者临床上有乳头溢液、乳晕下可扪及包块。 来自小导管者少见乳头溢液，小导管发
15、生者光镜下才能见到。38 乳头状瘤大体上质软且脆，其中可有出血区。瘤周有扩张的导管包绕。多数单发，仅10可多发并以年轻人为主。有1/4发生于双侧。39 光镜 乳头状瘤形态多样，细胞丰富，常呈交织的树枝状。诊断良性的依据是乳头的间质成分发育好、上皮有两型细胞、核卵圆、异染色质少、核分裂少见、可有大汗腺化生、无筛状及小梁状结构、无坏死。4041424344 乳腺血管瘤 男女均可发病，年龄在18个月至82岁之间。极少表现为可触及的肿块。大小在0.5-2cm之间，呈红褐色海绵状。 表现症状的血管瘤可分为海绵型、毛细血管型和静脉型。45 乳腺血管瘤 目前尚无手术未完全切除后复发病例的相关报道。对所有表现
16、症状的血管瘤来说，应仔细观察整个病变，以排除分化良好的血管肉瘤的可能。 46 血管瘤病 一种由构建良好的薄壁大血管或淋巴管构成，并在乳腺实质中弥漫性扩展分布。 血管瘤病表现为乳腺肿块。 可复发。47 颗粒细胞瘤 患者年龄在17-75岁之间，在临床表现、影像学及肉眼观察等方面，均类似于乳腺癌。 GCT位于乳腺实质内，表现为单个质硬的无痛性肿块，如位置表浅可引起皮肤内甚至乳头内陷。而位置较深的肿瘤可侵犯胸筋膜。48 颗粒细胞瘤 乳腺GCT即使肉眼观察边界清楚的肿瘤，也可呈浸润性生长。 Cytokeratin表达阴性可排除乳腺癌的诊断。 乳腺GCT在完全切除后通常呈良性表现，有学者报道发现少数病例可
17、发生淋巴结转移。49 血管肉瘤 目前原发性乳腺血管肉瘤的发病率保持不变约0.05% ，而各种继发性血管肉瘤的发病率有了改变。近几年来关于保守的手术治疗和辅助性放疗后继发的乳腺血管肉瘤病例逐渐增多。50 血管肉瘤 患者年龄在1770岁之间（平均38岁），无明显好发部位。肿瘤位置较深，大约12%的病人表现弥漫性乳房增大。影像学检查对诊断意义不大。51 乳腺血管肉瘤大小在120cm之间，平均5cm。病变呈海绵状，边缘充血，提示肿瘤分化良好。分化差的肿瘤表现为界限不清的硬化性纤维病变。 乳腺血管肉瘤取材范围要大，因为分化不良的区域仅存在于肿瘤的极少部分。52 乳腺血管肉瘤由被小叶间基质分隔开的相互吻合
18、的血管构成，血管管腔大，充满红细胞，内皮细胞核明显且深染。 必须谨慎区分高分化血管肉瘤和良性血管肿瘤。53 除分化良好的血管肉瘤之外，乳腺血管肉瘤通常都是致命性的。肿瘤主要转移至肺、皮肤、骨和肝脏，极少发生淋巴结转移。54 脂肪肉瘤 原发性脂肪肉瘤应与叶状肿瘤中的脂肪肉瘤样分化病灶相鉴别。 脂肪肉瘤通常表现为边界清楚或有包膜，约有1/3的病例可见边缘浸润性生长，肿瘤大小一般为8cm，最大可超过15cm。较大的肿瘤切面中可见坏死和出血。55 脂肪肉瘤 患者通常在一年内复发并且死于疾病。 由于肿瘤边缘常表现为不规则，因此必须确保手术切除边缘无病变侵犯才能完全切除肿瘤。 怀孕期发生的乳腺脂肪肉瘤具有
19、明显的侵袭性。56 平滑肌瘤和平滑肌肉瘤 乳腺中发生的良性和恶性的平滑肌肿瘤占所有乳腺肿瘤总数的1%。 大多数平滑肌瘤起源于乳晕-乳头联合区。而平滑肌肉瘤主要发生于乳腺实质中。 平滑肌瘤和平滑肌肉瘤均表现为生长缓慢的可触摸和移动的肿块，伴有疼痛症状。57 肿瘤表现界限清楚，质地较硬，结节状，切面呈旋涡状或分叶状，大小在0.515cm之间。 诊断乳腺平滑肌肿瘤之前应先排除显示平滑肌分化的其它乳腺良恶性病变，如纤维腺瘤、肌性错构瘤和硬化性腺病应与平滑肌瘤相鉴别，58 乳头Paget病 病变可见乳头鳞状上皮中存在恶性腺上皮细胞。 几乎所有病例均与乳头下的导管内癌相关。通常侵犯一个以上的输乳管和远处导
20、管，伴或不伴有乳腺深部组织浸润。不伴随乳头下乳腺癌发生的乳头Paget病（PD）罕见。59 乳头Paget病 乳头Paget病大约占所有乳腺癌总数的14.3%。 PD的预后与乳头下导管内癌及位于乳腺深部组织的相关浸润癌是否存在有关。60 男性乳腺发育 男性乳腺发育通常为一种非瘤性的、可逆性病变。男性乳腺组织中已退化的导管结构扩增，并伴有上皮和间叶成分增生，类似于女性乳腺纤维腺瘤样增生。 通常存在三个激素依赖性年龄高峰：新生儿、青少年（20/30岁）和所谓的男性更年期（50/70岁）。61 男性乳腺发育 男性乳腺发育通常涉及双侧乳房，但在临床上常表现为单侧明显。 男性乳腺发育可能复发，少数情况下可发生不典型导管上皮增生和原位癌。 没有令人信服的证据证明男性乳腺发育是一种癌前病变。62
