1、第二节第二节 支气管哮喘支气管哮喘 急性发作急性发作第十三章第十三章 呼吸困难呼吸困难主要内容主要内容 一、病因与诱因一、病因与诱因 二、临床特点二、临床特点 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 四、治疗四、治疗 2哮喘-全球性疾病世界上有世界上有1.51.5亿亿 哮喘病人哮喘病人用于治疗哮喘病的费用已经超用于治疗哮喘病的费用已经超过过肺结核肺结核和和艾滋病艾滋病的总和的总和全世界每年死于哮喘的病人有全世界每年死于哮喘的病人有1818万万之多之多我国哮喘患者我国哮喘患者20002000万万，发病率逐年增加发病率逐年增加3 定定 义义 支气管哮喘支气管哮喘 是由是由多种炎症细胞多种炎症细胞（如
2、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋淋巴细胞、嗜中性粒细胞等）巴细胞、嗜中性粒细胞等） 及其产生的及其产生的 细胞组分细胞组分 参参与的、以与的、以气道变应性炎症气道变应性炎症和和气道高反应性气道高反应性为特征的疾为特征的疾病病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复反复发作性发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作，通常出现广泛多变的和（或）清晨发作，通常出现广泛多变的可逆性可逆性气流气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。受限，多数患者可自行缓解或经治疗
3、缓解。4环境因素环境因素炎症介质炎症介质气道狭窄气道狭窄5环境因素环境因素7气道炎症气道炎症嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞肥大细胞肥大细胞T T淋巴细胞淋巴细胞其它细胞其它细胞组胺白三烯前列腺素阳离子蛋白蛋白酶细胞因子8气道狭窄气道狭窄粘液分泌增多粘液栓血管通透性增高水肿平滑肌收缩中性粒细胞嗜酸性细胞浸润基底膜增厚上皮脱落9平滑肌上皮肺泡隔平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出11 气道狭窄气道狭窄 纤支镜下对比纤支镜下对比 正常人正常人哮喘病人哮喘病人12临床特点临床特点呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 哮哮 鸣鸣病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 危重时可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷
4、危重时可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临 床床 特特 点点 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度 13诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(1)(1)1 1既往病史既往病史 2 2症状与体征症状与体征 3 3排除诊断排除诊断 4 4重度或危重哮喘重度或危重哮喘 支气管哮喘支气管哮喘有哮喘病史有哮喘病史突然发作喘息、咳突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或双肺可闻及散在或弥散性弥散性呼气相哮鸣音呼气相哮鸣音，呼气相延长呼气相延长气胸气胸急性左心衰急性左心衰 经吸氧和药物治疗病情继续恶化经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重呼吸困难加重
5、氧合指数下降氧合指数下降 心率心率120120次次/ /分；只言片语或不分；只言片语或不能说话能说话 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍障碍 PaCO2PaCO2转为正常，或转为正常，或45mmHg45mmHg14诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(2)(2)v（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 过敏性疾病过敏性疾病儿童咽喉气管支气管炎儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿血管性水肿儿童气管内异物儿童气管内异物支气管炎支气管炎支原体肺炎支原体肺炎COPD及肺气肿及肺气肿急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征HIV感染和感染和AIDS绦虫感染绦虫感染二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄毛滴虫病毛滴虫病肺部肿
6、瘤肺部肿瘤其他需考虑疾病其他需考虑疾病儿童过敏症儿童过敏症结节性多动脉炎结节性多动脉炎儿童毛细支气管炎儿童毛细支气管炎结节病结节病15诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断实验室检查实验室检查 胸胸 片片 病情监护病情监护 （三）辅助检查（三）辅助检查 （1 1）血液检查）血液检查 （2 2）血茶碱水平测定）血茶碱水平测定 （3 3）血氧饱和度监测血氧饱和度监测 （4 4）动脉血气分析动脉血气分析常显示：常显示：“条索状条索状浸润，双肺过度充浸润，双肺过度充气气”征象征象 可以除外气胸及纵可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有隔气肿，尤其在有皮下气肿时皮下气肿时心电监护心电监护 16迅速控制迅速控制哮哮 喘
7、喘 22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 给给 氧氧 治治 疗疗 控制哮喘控制哮喘 症症 状状 17治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 胃肠道外使用胃肠道外使用 肾上腺素能药物肾上腺素能药物 药物治疗药物治疗 危重患者抢救危重患者抢救18临床特点临床特点 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重危重 气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句常有中断常有中断单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑可有焦虑/尚安尚安静静时有焦虑或烦时有焦虑或烦躁躁常
8、有焦虑、烦常有焦虑、烦躁躁嗜睡、意识嗜睡、意识模糊模糊出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/分分辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动及三凹征及三凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音散在，呼吸末散在，呼吸末期期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至减弱、乃至无（沉寂肺）无（沉寂肺） 支气管哮喘急性发作的分度支气管哮喘急性发作的分度20临床特点临床特点 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重危重 脉率脉率120次次/分分120次次/分或脉分或脉率变慢或不规率变慢或不规则则 奇脉（收缩压下降）奇脉（收缩压下降）无无(10mm
9、Hg)可有可有(1025mmHg)常有常有(25mmHg)无无使用使用2肾上腺素受体激肾上腺素受体激动剂后动剂后PEF占正常预计占正常预计或个人最佳值或个人最佳值%80%60%80%60%或或100L/min或作或作用时间用时间2小时小时PaO2(吸空气吸空气)正常正常6080mmHg60 mmHgPaCO245 mmHgSaO2(吸空气吸空气)95%91%95%90%pH降低降低降低降低支气管哮喘急性发作的分度支气管哮喘急性发作的分度21 心源性哮喘心源性哮喘 支气管哮喘支气管哮喘 病史病史 高心、冠心、风心等病史高心、冠心、风心等病史 过敏史、家族史过敏史、家族史 症状症状 混合性呼吸困难
10、、混合性呼吸困难、 呼气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 脓黄痰脓黄痰 体征体征 两肺底对称水泡音两肺底对称水泡音 哮鸣音、过度充气征哮鸣音、过度充气征 心脏增大、奔马律心脏增大、奔马律 无心脏异常体征无心脏异常体征 影像学影像学 以肺门为中心的蝶状或以肺门为中心的蝶状或 清晰，透亮度增加清晰，透亮度增加 片状模糊阴影片状模糊阴影 治疗治疗 强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管 支气管扩张剂支气管扩张剂 忌用忌用 肾上腺素肾上腺素 吗啡吗啡22消除病因消除病因避免接触致敏原避免接触致敏原（ 花粉、螨虫、花粉、螨虫、 海鲜、药物）海鲜、药物）去除环境因素去除环境因素（保暖、
11、控制感染、（保暖、控制感染、 停止运动、停止运动、 消除精神因素）消除精神因素）23 鼻导管鼻导管 面罩面罩一般吸入氧浓度一般吸入氧浓度30305050， 并应注意湿化。并应注意湿化。有有COCO2 2潴留时潴留时 低流量低流量持续吸氧（持续吸氧（ Fi FiO O2 23030 ）吸氧吸氧24抗炎治疗抗炎治疗糖皮质激素糖皮质激素 抑制气道炎症反应，降低气道高反应性抑制气道炎症反应，降低气道高反应性 对气道炎性损伤组织的修复。对气道炎性损伤组织的修复。 减轻气道粘膜水肿和充血。减轻气道粘膜水肿和充血。 抑制气道粘液腺的分泌。抑制气道粘液腺的分泌。 气道的间接解痉作用。气道的间接解痉作用。25糖
12、皮质糖皮质激素激素 静脉用药静脉用药甲基强的松龙 氢化可的松 地塞米松 吸入治疗吸入治疗培氯米松（必可酮） 布地奈德（普米克令舒） 氟替卡松（辅舒酮） 口服治疗口服治疗强的松 阿塞松 使用原则使用原则: :早期、足量、短程、静脉给药26迅速缓解支气管痉挛收缩、起效快、副作用小迅速缓解支气管痉挛收缩、起效快、副作用小支气管扩张效应是茶碱的支气管扩张效应是茶碱的10001000倍倍 ，缓解症状的首选药物之一缓解症状的首选药物之一 受体激动剂的作用机制和分类受体激动剂的作用机制和分类起 效 时 间作 用 维 持 时 间短 效长 效速 效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林丙卡特罗福莫特罗慢 效沙美特罗27 抗胆
13、碱药抗胆碱药 MM受体拮抗剂受体拮抗剂迷走神经张力降低迷走神经张力降低松弛平滑肌松弛平滑肌 。 异丙托溴胺异丙托溴胺( (爱喘乐、可必特爱喘乐、可必特) )可可定量吸入定量吸入（18ug/18ug/喷）或喷）或雾化雾化吸入吸入（0.5mg0.5mg溶于生理盐水）。溶于生理盐水）。 窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱颈梗阻患者慎用窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱颈梗阻患者慎用28吸入治疗2930 茶碱（黄嘌呤）类药物茶碱（黄嘌呤）类药物 增加细胞内增加细胞内cAMPcAMP浓度，细胞内钙离子减少浓度，细胞内钙离子减少支气管舒张支气管舒张（1 1）2424小时内未使用过茶碱类药物的患者小时内未使用过茶碱
14、类药物的患者: : 氨茶碱的负荷氨茶碱的负荷剂量剂量5-6mg/kg5-6mg/kg，静注，静注10-2010-20分钟，继以分钟，继以0.5mg-1.0mg/0.5mg-1.0mg/（kg/hkg/h）静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过1.5g1.5g。（2 2）若患者正在使用茶碱类药物，首先查氨茶碱的血药浓）若患者正在使用茶碱类药物，首先查氨茶碱的血药浓度，氨茶碱适宜的血药浓度为度，氨茶碱适宜的血药浓度为5-15ug/ml5-15ug/ml，此浓度为治疗，此浓度为治疗浓度且副作用小。浓度且副作用小。 31急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理急性重症哮
15、喘（哮喘持续状态）的处理1 1、氧疗氧疗：纠正缺氧：纠正缺氧 鼻导管吸氧鼻导管吸氧：立即给予：立即给予40%-50%40%-50%高流量吸氧如有二氧高流量吸氧如有二氧化碳潴留时，则给予持续低流量吸氧化碳潴留时，则给予持续低流量吸氧 机械通气治疗机械通气治疗 若病情恶化并出现下列指征：若病情恶化并出现下列指征： 神志改变，意识模糊；神志改变，意识模糊； 心率心率140140次次/ /分；分； PaOPaO2 28kpa(60mmHg)8kpa(60mmHg)； PaCOPaCO2 26.67kpa(50mmHg) 6.67kpa(50mmHg) 血血pH7.25pH7.25； 一般状态衰竭一般状
16、态衰竭32急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理2 2、迅速解痉治疗迅速解痉治疗 受体激动剂受体激动剂：溶液雾化吸入、气雾剂喷入、：溶液雾化吸入、气雾剂喷入、 口服等口服等 抗胆碱药抗胆碱药： 吸入异丙托溴铵气雾剂，异丙吸入异丙托溴铵气雾剂，异丙 托溴铵溶液持续雾化吸入。托溴铵溶液持续雾化吸入。 茶碱茶碱： 静脉用氨茶碱静脉用氨茶碱 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素： 静脉应用糖皮质激素静脉应用糖皮质激素 原则：早期、足量、切忌小剂量递增，原则：早期、足量、切忌小剂量递增， 病情控制后再逐渐减量，改为口服给药。病情控制后再逐渐减量，改为口服给药。333 3、补液补液
17、一般用一般用5%GS5%GS或或GNS 2000-4000ml/GNS 2000-4000ml/天，静滴，天，静滴， 平喘药、激素等可加入其中。平喘药、激素等可加入其中。4 4、积极控制感染积极控制感染5 5、纠正酸中毒纠正酸中毒 可用可用5%5%碳酸氢钠静滴。首剂碳酸氢钠静滴。首剂100-200ml100-200ml，必要时每，必要时每隔隔0.5-10.5-1小时用小时用50-100ml50-100ml，总量小于，总量小于400ml/400ml/日。日。6 6、其它疗法其它疗法 呼吸道的湿化呼吸道的湿化 祛痰剂祛痰剂 应用镇静剂应用镇静剂急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理34
