1、癌痛的基本原则和规范化治疗 癌痛治疗的现状及问题癌痛治疗的现状及问题12癌疼的基础知识癌疼的基础知识WHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则阿片类药物副反应的处理阿片类药物副反应的处理阿片类药物的滴定阿片类药物的滴定23456 癌症疼痛治疗现状 癌症是中国及全世界首要的死因之一癌症是中国及全世界首要的死因之一 据据WHO估计，如不进行干预，估计，如不进行干预，2005年至年至2015年期间将年期间将有有8400万人死于癌症万人死于癌症 2013年中国肿瘤登记年报年中国肿瘤登记年报：我国：我国2010年新发肿瘤年新发肿瘤病例数约为病例数约为309万例，平均每天确诊万例，平均每天确诊8474人人
2、癌症疼痛治疗现状如果疼痛得不到缓解癌症疼痛治疗现状癌症疼痛治疗现状癌症疼痛治疗现状癌症疼痛治疗现状疼痛为第五大生命体征疼痛为第五大生命体征2002年国际疼痛协会正式确认癌症疼痛治疗现状癌症疼痛治疗现状我国癌痛治疗现状“忍痛”文化和传统观念 能忍则忍，忍不住再吃止痛药 杜冷丁是最好的止痛药 尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾 一旦用上吗啡，就需终身用药 吗啡的用药量应严格控制 我国癌痛治疗面临的问题 癌痛评估不充分，盲目治疗 给药途径、药物选择比较随意 止痛治疗缺乏短效滴定阶段 爆发痛的治疗有待规范 对止痛药副作用的预防、治疗不规范 对协同镇痛药物缺乏使用经验 普及和提高仍是我国癌痛诊治和研究面临
3、的两大难题 疼痛的定义疼痛的定义组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验觉和情感体验-世界卫生组织（世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛学会（年）和国际疼痛学会（IASP，1986年）年）病因分类病因分类n肿瘤相关性疼痛肿瘤相关性疼痛 肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致肿瘤转移累及骨等组织所致 占占80%n抗肿瘤治疗相关性疼痛抗肿瘤治疗相关性疼痛 常见于手术、创伤性检常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生生 占占10 %n非肿
4、瘤因素性疼痛非肿瘤因素性疼痛 包括其他合并症、并发症等包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛非肿瘤因素所致的疼痛 占占8 %癌癌 疼疼 的的 分分 类类发病持续时间发病持续时间分类分类癌癌 疼疼 的的 分分 类类按病理生理学机制分为分类按病理生理学机制分为分类n伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛 机体对损伤所表现出的生理机体对损伤所表现出的生理 性痛觉神性痛觉神经信息传导与应答的过程，包括躯体痛和内脏痛经信息传导与应答的过程，包括躯体痛和内脏痛 n神经病理性疼痛神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损痛觉传递是由于外周神经或中枢神经受损痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致神经纤维或
5、疼痛中枢产生异常神经冲动所致 癌癌 疼疼 的的 分分 类类癌症疼痛的基本原则 规范化治疗原则：NCCN指南 综合治疗原则癌症疼痛的综合治疗 治疗目的治疗目的持续、有效地消除疼痛持续、有效地消除疼痛预防和控制药物的不良反应预防和控制药物的不良反应降低疼痛及治疗带来的心理负担降低疼痛及治疗带来的心理负担最大限度地提高患者生活质量最大限度地提高患者生活质量WHO三阶梯镇痛治疗l19821982年米兰会议成立癌年米兰会议成立癌痛治疗专家委员会痛治疗专家委员会 l19841984年日内瓦会议开始年日内瓦会议开始向全球推广向全球推广 Three-step Three-step ladder ladder
6、l19861986年以年以2323种文字出版种文字出版癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗Three-step ladder for cancer pain relief WHO三阶梯镇痛治疗对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+ +非甾体消炎药非甾体消炎药辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物NO PainNO Pain轻度轻度中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、按阶梯给药；、按阶梯给药；2 2、口服；、口服；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意
7、具体细节WHO三阶梯镇痛治疗基本原则u 口服口服u 按时按时u 按阶梯按阶梯u 个体化给药个体化给药u 注意具体细节注意具体细节临床使用NSAIDs的原则 轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚 疗效不佳或合并炎性疼痛时再用其它疗效不佳或合并炎性疼痛时再用其它NSAIDs 任何任何NSAIDs均不宜长期、大量服用均不宜长期、大量服用 注意避免毒性反应注意避免毒性反应 不推荐同时使用两种不推荐同时使用两种NSAIDs 疗效不增加，毒性增加疗效不增加，毒性增加 无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性 COX抑制剂抑制剂 酌情考
8、虑是否同时给质子泵抑制剂酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂临床使用NSAIDs的原则 确需长期者应避免使用非选择性确需长期者应避免使用非选择性NSAIDs 需需NSAIDs治疗的治疗的老年人老年人，应首选选择性，应首选选择性COX-2 抑制剂，用前应评估心血管事件的风险抑制剂，用前应评估心血管事件的风险 合并心血管疾患最好不选合并心血管疾患最好不选NSAIDs 可用对乙酰氨基酚或阿片类药物替代可用对乙酰氨基酚或阿片类药物替代 应注意与其他药物的相互作用应注意与其他药物的相互作用 如如受体阻断剂可降低受体阻断剂可降低NSAIDs药效药效 应用抗凝剂时避免用阿司匹林应用抗凝剂时避免用阿司匹林 要监测血
9、压、尿素氮、肌酐、血常规、大便潜血要监测血压、尿素氮、肌酐、血常规、大便潜血常用 NSAIDs 药药 名名剂剂 量量 日限量日限量阿司匹林阿司匹林 5001000mg/46h 6g扑热息痛扑热息痛 6501000mg/6h 4g双氯芬酸双氯芬酸 25100mg/6h 布洛芬布洛芬 400500mg/6h 3.2g g二阶梯用药:弱阿片类镇痛药 药药 名名 剂剂 量量 日限量日限量 羟考酮羟考酮 10 1040mg/12h 40mg/12h 无极量限制无极量限制 曲马多曲马多 5050200mg/12h 400mg200mg/12h 400mg 可待因可待因 5050150mg/12h 150m
10、g/12h 360mg360mg 双氢可待因双氢可待因 180mg/12h 180mg/12h 360mg 360mg 三阶梯用药:强阿片类镇痛药 药药 名名 强强 度度 作用时间作用时间(h)(h) 羟考酮缓释片羟考酮缓释片 2 2 1212 吗啡缓释片吗啡缓释片 1 8-121 8-12 吗吗 啡啡 1 1 4-64-6 美沙酮美沙酮 3.4 3.4 6 6- -8 8 吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一 在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉 药代药效特征明确药代药效特征明确 起作用时间与半衰期相同起作用时间与半衰期
11、相同 剂量易于调整剂量易于调整 剂量大小无限制剂量大小无限制 可经多种途径给药（有多种剂型）可经多种途径给药（有多种剂型） 已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳洛酮已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳洛酮WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药欧洲姑息治疗学会推荐口服吗啡是欧洲姑息治疗学会推荐口服吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药治疗中重度癌痛的首选用药WHOWHO将一个国家医用吗啡消耗量作为衡量将一个国家医用吗啡消耗量作为衡量一个国家癌痛控制状况的非常重要的一个国家癌痛控制状况的非常重要的指标指标4950疼痛治疗逐渐得到重视和普及51世界吗啡消耗量 世界仍在疼痛当中 我们应当行动起来有所作为 规范化疼痛的处
12、理 药物治疗：简便、有效、花费小、副作用少、依从性高（缓解80%）临床常用的阿片类药物盐酸吗啡片盐酸吗啡片 5mg 口服口服 60分钟达峰分钟达峰 作用持续作用持续 45小时小时盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液10mg 静滴静滴 10-15分钟达峰分钟达峰 作用持续作用持续 23小时小时 临床常用的阿片类药物吗啡缓释片吗啡缓释片美菲康（盐酸吗啡缓释片）美菲康（盐酸吗啡缓释片） 美施康定（硫酸吗啡缓释片）美施康定（硫酸吗啡缓释片）10mg / 30mg 口服口服 1次次 / 8 12小时小时阿片类药物副反应的处理 阿片类药物的不良反应可导致患者拒绝用药阿片类药物的不良反应可导致患者拒绝用药 疼痛无法
13、控制疼痛无法控制 严重的不良反应可加重病情严重的不良反应可加重病情 不良反应需早防早治不良反应需早防早治阿片初始剂量的滴定 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异个体差异需要逐渐需要逐渐调整剂量调整剂量 滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量 避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用 以获得最佳用药剂量以获得最佳用药剂量短效滴定方法长效阿片类药物维持阶段一般原则一般原则 使用使用恰当的恰当的止痛剂量止痛剂量 根据前根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症
14、状的严重程度。增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。u疼痛评分疼痛评分710，考虑增量，考虑增量50%100%u疼痛评分疼痛评分46，考虑增量，考虑增量25%50%u疼痛评分疼痛评分13，考虑增量，考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，且疼痛评分患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果，再评估止痛效果 在在5个半衰期达到稳态个半衰期达到稳态长效阿片类药物维持阶段维持治疗原则维持治疗原则 持续
15、性疼痛，最好持续性疼痛，最好按时给予按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。 阿片类药物阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：来控制慢性持续性疼痛：u根据药物剂型，每根据药物剂型，每824小时给予长效硫酸吗啡。小时给予长效硫酸吗啡。u每每812小时给予长效盐酸羟考酮。小时给予长效盐酸羟考酮。u每每4872小时给予芬太尼透皮给药制剂。小时给予芬太尼透皮给药制剂。 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗治疗
16、 患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。68 这是不规范用药： 没有任何一个权威指南这样推荐，也没有循证支持，一旦出现问题，易引起医疗纠纷 这样做没有必要： 可以通过增加单一阿片药物的剂量来实现疼痛的控制 合用长效阿片类药物是有害的 作用机制相似，药理作用叠加，不良反应发生的种类有可能会增加，机率会增大，容易过量，剂量不容易掌控。一旦过量，出现不良反应，医生难以处理两个长效阿片类药物能够联合使用吗？阿片类药物
17、治疗前应明确两个问题1）患者的疼痛是否为肿瘤急症所致的疼痛？）患者的疼痛是否为肿瘤急症所致的疼痛？2）患者是否存在阿片耐受？）患者是否存在阿片耐受？患者是否存在阿片耐受？ FDA关于关于Opioid tolerance的定义的定义 按时服用阿片类药物至少按时服用阿片类药物至少 1周以上周以上 每日总量至少：口服吗啡每日总量至少：口服吗啡 50mg、羟考酮、羟考酮 30mg、氢吗啡酮、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮、羟吗啡酮 25mg或其他等效药物；芬太尼贴剂至少或其他等效药物；芬太尼贴剂至少25ug/h 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受（不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定
18、义为阿片未耐受（ Opioid nave ） 对于阿片未耐受患者对于阿片未耐受患者 阿片初始用药，建议首选短效阿片个体化滴定剂量阿片初始用药，建议首选短效阿片个体化滴定剂量阿片类药物滴定的禁忌症 阿片药物过敏或有滥用史阿片药物过敏或有滥用史 麻痹性或机械性肠梗阻麻痹性或机械性肠梗阻 慢性呼吸功能不全慢性呼吸功能不全 肝肾功能障碍（高于肝肾功能障碍（高于2 2倍正常值）倍正常值） 颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的危险颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的危险 极度衰竭状态极度衰竭状态阿片耐受患者滴定u已使用过阿片药物的患者已使用过阿片药物的患者u滴定前换算成滴定前换算成2424小时总量小时
19、总量u初始给予总量的初始给予总量的10%-20%10%-20%癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区 杜冷丁止痛作用欠佳止痛作用欠佳 ，仅为吗啡的十分之一，仅为吗啡的十分之一 等效止痛剂量等效止痛剂量 口服口服 胃肠外胃肠外 吗啡吗啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h 杜冷丁杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h 潜在毒性反应重潜在毒性反应重 代谢物去甲哌替啶代谢物去甲哌替啶: 神经毒神经毒,肾毒肾毒 半衰期半衰期 3-18h 易成瘾滥用易成瘾滥用 WHO和和SDA均不推荐做癌痛治疗使用均不推荐做癌痛治疗使用癌痛治疗中的常见误区毒性水平毒性水平欣快欣
20、快焦虑焦虑成瘾者成瘾者时间血药浓度的波动与心理依赖的内在关系血药浓度的波动与心理依赖的内在关系易成瘾药物的基本特点 作用强度足够强作用强度足够强 起效足够快起效足够快 持续时间短持续时间短 临床上临床上杜冷丁、二氢埃托菲杜冷丁、二氢埃托菲符合上述条件，一般口服控缓释制剂不符符合上述条件，一般口服控缓释制剂不符合条件，有疼痛的病人规范使用不会成瘾！合条件，有疼痛的病人规范使用不会成瘾！Journal of Law, Medicine, & Ethics, 22(3):252-56, (Fall) 1994.Journal of Law, Medicine, & Ethics, 22(3):252-56, (Fall) 1994.疼痛病人疼痛病人1. 阿片类药物治疗；阿片类药物治疗；2. 必要时可以成功停药。必要时可以成功停药。成瘾病人成瘾病人1. 滥用镇痛药；滥用镇痛药；2. 需要戒毒治疗。需要戒毒治疗。 癌痛治疗中的常见误区“Pain Changes Everything”Thank You
