1、第六章 急 性 疼 痛 作者 : 单位：急 性 头 痛第一节急诊与灾难医学（第3版）一、概 述 头痛（headache） 是指额、顶、颞及枕部范围的疼痛，是临床常见的急诊症状。头痛可以是一种独立的疾病，也可是某些疾病的症状或并发症。大多数是功能性的，也可以是某些严重器质性疾病的早期征兆或表现。 急诊与灾难医学（第3版） （一）病因及发病机制 （1）急诊与灾难医学（第3版） （一）病因及发病机制 （2）急诊与灾难医学（第3版） （一）病因及发病机制 （3）急诊与灾难医学（第3版）（二）临床特点 头痛常因病因不同，而临床表现有所不同急诊与灾难医学（第3版） 急诊与灾难医学（第3版） 头颅CT 影像
2、 颅内肿瘤 蛛网膜下腔出血 脑实质出血急诊与灾难医学（第3版） （三）诊断与鉴别诊断（1）急诊与灾难医学（第3版） （三）诊断与鉴别诊断（2）急诊与灾难医学（第3版）（四）治疗 急诊与灾难医学（第3版）头痛诊治流程图急诊与灾难医学（第3版）二、颅内压增高 颅内压增高是急诊常见临床综合征，也是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症所共有的征象。（一）发生机制 1. 颅内容物体积增加超过了机体代偿的限度 2. 颅内病变破坏生理调节功能 3. 代偿功能滞后于病变的发展速度 4. 病变致脑脊液循环通路堵塞 5. 全身情况影响颅内原有的调节功能急诊与灾难医学（第3版） （二）病因 急诊与灾难医学（第
3、3版） （三）临床特点急诊与灾难医学（第3版） （四）诊 断急诊与灾难医学（第3版）（五）治 疗 1.病因治疗尽快明确引起颅内压增高的原因，针对病因进行治疗 2.药物治疗主要应用高渗脱水剂、利尿剂、肾上腺皮质激素等 3.手术治疗对内科治疗无效或颅内高压危象时，可使用脑室引流术、脑室-腹腔分流术及颞肌下去骨瓣减压术 4.亚低温疗法物理或药物的方法使病人体温降低，防止脑水肿及降低颅内压的目的 5.过度换气排出CO2，减少脑血流量，从而降低颅内压 6.限制液体入量 纠正酸中毒等代谢紊乱急诊与灾难医学（第3版）三、高血压危象 高血压危象（hypertensive crisis）是指在高血压的基础上发生
4、暂时性全身细小动脉强烈痉挛，血压急剧升高引起的一系列临床症状，是高血压过程中的一种特殊临床综合征，可分为高血压急症和亚急症。急诊与灾难医学（第3版） （一）病理生理机制急诊与灾难医学（第3版）（二）临床表现 1.血压血压突然升高，病程进展急剧 2.交感神经兴奋发热、出汗、心率加快、皮肤潮红、口干、尿频、排尿困难及手足颤抖等 3.靶器官急性损害（1) 眼底病变（2）心力衰竭 （3) 急性肾损伤（4）脑血管意外（5） 高血压脑病急诊与灾难医学（第3版） 4.高血压急症及亚急症 急诊与灾难医学（第3版）（三）诊断依据急诊与灾难医学（第3版） （四）治 疗 降压1 1 保护心、脑重要器官2 2 原发病
5、的治疗3 3 过渡至常规抗高血压治疗4 4急诊与灾难医学（第3版）四、偏头痛 头部血管舒缩功能不稳定所致的一种反复发作性头痛，呈一侧或两侧疼痛，常伴恶心和呕吐（一）临床表现 有先兆的偏头疼1 1 无先兆的偏头疼2 2急诊与灾难医学（第3版）（二）诊断 家族史 临床表现 神经系统检查 CT、MRI、MRA诊 断急诊与灾难医学（第3版） （三）鉴别诊断 丛集性头痛 紧张性头痛非偏头痛性血管性头痛鉴别诊断急诊与灾难医学（第3版）（四）治 疗 1 1 2 2 3 3颞浅动脉结扎术颞动脉周围注射利多卡因非处方止痛药：对乙酰氨基酚、布洛芬等发作时口服麦角胺、曲普坦类药物等2 2 4 4急 性 胸 痛第二节
6、急诊与灾难医学（第3版） 概概 述述 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 主动脉夹层主动脉夹层 自发性食道破裂自发性食道破裂教学内容教学内容目录第一节 概 述第二节 急性冠脉综合征第三节 主动脉夹层第四节 自发性食道破裂急诊与灾难医学（第3版）一、概 述病因及鉴别诊断快速评估及急诊处理急诊与灾难医学（第3版）（一）胸痛的鉴别诊断 器官器官/系统系统危重症诊断危重症诊断急症诊断急症诊断非急症诊断非急症诊断心脏血管心脏血管急性心肌梗死急性心肌梗死急性冠脉综合征急性冠脉综合征主动脉夹层主动脉夹层心脏压塞心脏压塞不稳定心绞痛不稳定心绞痛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛变异性心绞痛变异性心绞痛心肌炎心肌炎心脏瓣膜病心
7、脏瓣膜病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞张力性气胸张力性气胸气胸气胸纵隔炎纵隔炎肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎肿瘤肿瘤消化道系统消化道系统食道损伤食道损伤食道撕裂食道撕裂胆囊炎胆囊炎胰腺炎胰腺炎食道反流食道反流消化性溃疡消化性溃疡胆囊炎胆囊炎骨骼、肌肉、关节骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肌肉劳损肋骨骨折肋骨骨折关节炎关节炎肿瘤肿瘤非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛神经系统神经系统脊神经根受压脊神经根受压胸廓出口综合征胸廓出口综合征带状疱疹带状疱疹其他其他心理性过度通气心理性过度通气急诊与灾难医学（第3版）（一）临床表现临床表现体 征辅助检查1 胸痛 胸部不适
8、出冷汗3心电图（ECG）早期心肌标志物超声心动图2神志变化周围灌注状况出汗情况肺部啰音颈静脉怒张心音改变第二节 急性冠脉综合征急诊与灾难医学（第3版） 心肌梗死部位的ECG特征 梗死部位梗死部位相关冠状动脉相关冠状动脉相应导联相应导联前壁前壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支V1V4前间隔前间隔V1、V2前壁前壁+侧壁侧壁左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端V1V6、aVL下壁下壁右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支、aVF下壁下壁+右室右室右冠状动脉近端右冠状动脉近端、aVF、V1、V2、V3RV5R下后壁下后壁右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支、aVF、
9、V1、V2、V7V9后壁后壁右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9侧侧 壁壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支V5、V6、aVL前侧壁前侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支V3V6、aVL下侧壁下侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支、aVF、aVL、V5、V6后侧壁后侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9V5、V6、aVL急诊与灾难医学（第3版） 心肌损伤标志物变化的特点 心肌标志物开始升高时间达峰值时间持续时间CK-MB6 h1824h34d肌钙蛋
10、白T肌钙蛋白I24h24h1024h1024h1021d714d急诊与灾难医学（第3版）（二）诊断及危险分层STEMINSTEMIUA 心肌标记物不升高或轻微升高 静息心绞痛 初发心绞痛恶化心绞痛WHO诊断标准 胸痛20分钟，不缓解 ECG特征性演变；心肌损伤标志物升高 ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大急诊与灾难医学（第3版） 心电图及缺血性胸痛患者危险程度 高危组（1）中危组（=1）低危组（1）有心肌梗死病史，致命性心律失常晕厥，已诊断冠心病青年人心绞痛可疑心绞痛确定为冠心病老年人可能心绞痛1个危险因素、无糖尿病伴有症状的ST改变可能有心绞痛糖尿病和另外3个危险因素T波倒置1mm前
11、壁导联T波明显改变ST段压低1mm，R波直立，导联T波倒置1mm正常心电图急诊与灾难医学（第3版） ACS早期危险分层项目 高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征，具备下列任一条） 低风险（无高、中度风险特征，但具备下列任一条）病史48h内缺血症状恶化既往心肌梗死、脑血管疾病、冠脉旁路移植术或使用ASA 疼痛特点长时间（20min）静息时疼痛长时间（20min）静息时疼痛但目前缓解，有高或中度患冠心病可能；静息时疼痛（20min）或休息，含服硝酸甘油后缓解过去2周内新发ACS或级心绞痛，但无长时间（20min）静息时疼痛，有中或高度患冠心病可能 临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关
12、闭不全或原杂音加重，出现S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄75岁 心电图静息时胸痛伴一过性ST段改变（0.05mV），aVR导联ST段抬高0.1 mV，新出现束支传导阻滞或持续心动过速T波倒置0.2 mV，病理性Q波胸痛时心电图正常或无变化心肌损伤标记物明显增高（cTnT0.1g/L）轻度增高（cTnT0.1g/L，0.1g/L）正常急诊与灾难医学（第3版）（三）急 诊 处 理再灌注治疗早期一般治疗院前处理挽救心肌溶栓治疗介入治疗外科手术急诊与灾难医学（第3版）1.溶栓禁忌证溶 栓 3个月内 颅内出血史活动性出血有出血因素严重头面 创 伤未控制高血压或脑卒中急诊与灾难医学（第
13、3版）三、主动脉夹层Debakey分型1 型起源于升主动脉并累 及腹主动脉 型局限于升主动脉 型起源于胸部降主动脉 A型未累及腹主动脉 B型累及腹主动脉Stanford分型2A型：无论夹层起源于哪一 部位累及升主动脉B型：夹层起源于胸降主动 脉且未累及升主动脉（一）病理分型急诊与灾难医学（第3版）（二）病 因主动脉壁炎症反应高血压动脉粥样硬化创 伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉中层退性变主动脉 夹 层急诊与灾难医学（第3版）（三)临床特点及诊断体 征2 20%的患者可有周围动脉搏动消失 根据夹层位置及变化会出现不同体征临床表现1多见于中老年患者突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛90%有高血压病
14、史辅助检查3 ECG胸部X 线平片胸部CT扫描主动脉Doppler主动脉MRA主动脉 DSA急诊与灾难医学（第3版）（四）急诊处理急救处置内科治疗外科治疗急诊与灾难医学（第3版） 四、自发性食道破裂 自发性食道破裂颅内疾病或颅脑手术后腹内压骤 升 食管病变病 因急诊与灾难医学（第3版）（一）临床特点及诊断早期症状伴随症状并发症 X光胸片胸腔穿刺鉴别诊断急诊与灾难医学（第3版）（二）急诊处理一旦确诊应积极采取手术治疗。 治疗需注意： 1.须用甲硝唑充分冲洗胸腔破口； 2.术后持续胃肠减压； 3.术后持续胸腔闭式引流； 4.强有效抗生素治疗； 5.有力支持治疗； 6.支气管解痉、祛痰、保持呼吸道通
15、畅； 7.防止呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒及电解质紊乱。急 性 腹 痛第三节急诊与灾难医学（第3版） 急性腹痛是一种常见的临床急症，多数发病急，进展快。如未及时诊治，可能危及生命。 脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛 损伤性腹痛急性腹痛的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛急诊与灾难医学（第3版）一、急性腹痛的分类与临床特点急诊与灾难医学（第3版）常见腹痛病因急诊与灾难医学（第3版） 炎症性腹痛 腹痛+发热+压痛 或腹肌紧张急性胆囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎急性阑尾炎不同急性腹痛的临床特点急诊与灾难医学（第3版）突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹脏器穿孔性腹痛 胃十二指肠
16、 溃疡穿孔 伤寒肠穿孔急诊与灾难医学（第3版） 梗阻性腹痛 阵发性腹痛 呕吐 腹胀 排泄障碍胆道蛔虫病 肠梗阻 嵌顿性疝 肾、输尿管结石肝内、外胆管结石 肠套叠、肠扭转急诊与灾难医学（第3版） 腹 痛 隐性出血 或显性出血 失血性休克（1）异位妊娠破裂（2）腹主动脉瘤破 裂出血（3）胆道出血（4）肝癌破裂出血出血性腹痛常见病种急诊与灾难医学（第3版）持续腹痛随缺血坏死而出现的腹膜刺激征缺血性腹痛（1）肠系膜动脉 栓塞症（2）缺血性肠病（3）卵巢囊肿蒂 扭转急诊与灾难医学（第3版）外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群实质脏器损伤：肝脾破裂空腔脏器损伤：小肠、结肠破裂损伤性腹痛急诊与灾难医学（第3版）功能
17、紊乱性或其他疾病所致腹痛 肠易激综合征 结肠肝（脾）曲综合征 胆道运行功能障碍 慢性铅中毒 腹型癫痫 急性溶血 糖尿病酮症酸中毒 腹型紫癜腹痛无明确定位全身性疾病史精神因素急诊与灾难医学（第3版）二、急诊处理诊断明确，采取相应手术保守治疗 危重情况的估计 诊断不明确，边观察，边治疗急诊与灾难医学（第3版）保守治疗方法对症处理 胃肠减压禁食营养支持 重症监护 抗感染 急诊与灾难医学（第3版）剖腹探查指征1.弥漫性腹膜炎而病因不明者2.腹膜炎刺激征无好转，反而恶化或加重者3.腹部症状和体征虽局限，但保守治疗无效4.腹腔穿刺抽出不凝血，伴失血性休克或休克再度出现者5.疑空腔脏器穿孔无局限趋势，明显转
18、移性浊音者6.腹膜刺激征不典型，观察中腹痛、腹胀加重、全身反应严重者7.疑有脏器绞窄者8.腹内病变明确，伴有感染性休克，尤其难于纠正或逐渐加重者急诊与灾难医学（第3版）三、常见急性腹痛 急性胃炎 胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性阑尾炎 急性肠梗阻 急性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胰腺炎 异位妊娠 上腹不适、隐痛或无症状，突发呕血和黑粪急诊胃镜检查明确诊断针对原发病和病因采取防治措施H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、黏膜保护剂急性胃炎急诊与灾难医学（第3版）1 1溃疡病史突发上腹部刀割样疼痛严重者出现休克2 2“板状腹”，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失 3 3立位X线检查可见右膈下游离气体
19、影,CT检查可见“腹腔内游离积气”急诊与灾难医学（第3版）胃十二指肠溃疡急性穿孔 4 4非手术治疗（禁食、胃肠减压、抑酸）手术（单纯修补/根治性手术）急诊与灾难医学（第3版）急性阑尾炎 手术治疗转移性右下腹痛非手术治疗血白细胞及中性粒比增高恶心、呕吐、发热右下腹压痛 、 反跳痛、肌紧张 急诊与灾难医学（第3版）急性肠梗阻肠梗阻 腹痛 呕吐 腹胀 停止排气、排便一般治疗（胃肠减压、纠正电解质紊乱、防治感染和中毒）解除梗阻（手术、针灸、颠簸等） 保守治疗 手术治疗1.非手术治疗（全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食，解痉止痛，抗生素使用和严密的临床观察）2. 手术治疗（胆囊切除术/造瘘术）
20、1 1. 进油腻食物2. 右上腹部绞痛，向肩背放射3. 白细胞计数及中性粒细胞增高4. 超声检查有助于明确诊断临床特点急诊处理急性胆囊炎 急诊与灾难医学（第3版） 急诊与灾难医学（第3版）急性胰腺炎 临床分类 病理分类病因分类轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎酒精性、胆源性、高脂血症性、损伤性、药物性、妊娠性急诊与灾难医学（第3版） 禁食、胃肠减压 解痉、镇痛 抑制胰液分泌及抗胰酶 的药物应用 支持性治疗 预防感染 中药治疗 重症监护及器官功能支持 血滤治疗仅限于胆道有梗阻，包括： 解除胆道梗阻 腹腔灌洗 胰腺床引流 胰腺坏死组织清除急诊与灾难医学（第3版）异位妊娠
21、停经史、下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。可有肛门坠胀感，弥漫性腹膜炎阴道流血、腹腔出血失血性休克妇检阳性体征相符血-hCG测定、超声检查确诊后穹窿穿刺术明确性质生命体征不平稳者，积极准备手术探查急诊与灾难医学（第3版）腰背及四肢疼痛第四节急诊与灾难医学（第3版） 腰背痛及四肢痛是外科急诊常见的症状，病因复杂，表现多样，鉴别诊断复杂，治疗较困难。 急诊医生需要及时处理危及生命和致残的急性疾病。急诊与灾难医学（第3版）一、病因与临床特点 腰背痛及四肢痛是各种疾病引起的症状性改变 疼痛的病理基础可以来自脊柱本身，也可能源于脊柱之外 通常可以分为脊柱源性的、神经源性的、内脏源性的、血管性的或精神性
22、的 通常在日常发生或加剧，通过休息而缓解；源于脊柱的不同结构的病变腰椎神经根张力、刺激或者受压通常是导致单侧或双侧下肢疼痛的原因由肾或骨盆内脏的疾病等引起，如较小的囊肿，腹膜后肿瘤；妇科疾病、上泌尿道病变、后位阑尾炎、前列腺炎症腹主动脉瘤：与活动无关的深在的腰痛；臀上动脉供血不足引起臀部疼痛有跛行的特点，行走时加重，静止站立减轻单纯的精神性腰背痛在临床中很少见；切记情感上的疾病不能掩盖器质性的疾病 脊柱源性痛神经源性疼痛内脏源性疼痛血管源性疼痛精神性疼痛急诊与灾难医学（第3版）急诊与灾难医学（第3版）二、急诊处理 对椎管内急性进行性压迫性疾病，如出血、外伤骨折压迫等，应积极手术治疗； 对椎管内
23、慢性压迫性疾病，如各种良恶性肿瘤，应限期手术； 对常见疾患如椎间盘突出症、椎管狭窄症、腰椎滑移症、软组织损害等保守治疗无效时，考虑手术治疗； 对感染性疾病引起的疼痛，在应用抗菌素的同时，可采用适当的止痛药物缓解疼痛。急诊与灾难医学（第3版）三、腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。椎间盘退变损伤妊娠遗传因素发育异常病因急诊与灾难医学（第3版）膨出型 纤维环有部分破裂，但表层完整 非手术治疗大多可缓解或治愈突出型 纤维环完全破裂，髓核突向椎
24、管 常需手术治疗脱出型 髓核穿破后纵韧带 需手术治疗游离型 大块髓核组织完全突人椎管 需手术治疗病理及分型急诊与灾难医学（第3版）症状 腰痛 坐骨神经痛 马尾神经症状体征 腰椎侧凸 活动受限 棘突间压痛 直腿抬高试验及加强试验 神经系统表现影像 X线平片 腰椎CT、MRI 造影 肌电图急诊与灾难医学（第3版）急诊与灾难医学（第3版）鉴别诊断：腰肌劳损第三腰椎横突综合征梨状肌综合征腰椎管狭窄症腰椎滑脱与椎弓根峡部不连腰椎结核脊柱肿瘤椎管内肿瘤盆腔疾病下肢血管急诊与灾难医学（第3版）非手术治疗手术治疗1.卧床休息3周，带腰围逐 步下地活动2.非甾体抗炎药物3.牵引疗法，骨盆牵引4.理疗 1.全椎板
25、切除髓核摘除术 2.半椎板切除髓核摘除术 3.显微外科腰椎间盘摘除术 4.经皮腰椎间盘切除术 5.人工椎问盘置换术急诊与灾难医学（第3版）四、上尿路结石 肾和输尿管结石 为上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关临床表现 疼痛 血尿 恶心、呕吐 膀胱刺激症状并发症表现 畏寒、发热、寒战 无尿，尿毒症 小儿尿路感染诊 断 病史和体检 实验室检查 影像学检查急诊与灾难医学（第3版）急诊与灾难医学（第3版） 病因治疗 药物治疗 体外冲击波碎石 经皮肾镜碎石取石术 输尿管镜取石术 腹腔镜输尿管取石 开放手术治疗综合治疗急诊与灾难医学（第3版）预 防1.大量饮水 以增加尿量，稀释尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积；亦有利于结石排出。2. 调节饮食 维持饮食营养的综合平衡，强调避免其中某一种营养成分的过度摄人。3. 特殊性预防 在进行了完整的代谢状态检查后可采用针对性预防方法。谢 谢 观 看
