1、1,肺结核,定义： 肺结核（pulmonary tuberculosis）是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病。,2,流行病学 全球疫情 全球约13的人曾受到结核杆菌感染 我国疫情 1.高感染率 约5.5亿人感染 2.高患病率 每年新发病例150万 3.死亡人数多 每年约有13万人死于肺结核 4.地区患病率差异大 西部高于东部地区,3,结核分枝杆菌,1.多形性 呈现T、V、Y字形以及丝状、球状、棒状等多种形态 2.抗酸性 抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称抗酸杆菌。 3.生长缓慢 增代时间为1420小时 需氧菌，适宜生长温度为37，培养时间为28周。 4.抵抗力强 对干燥、冷、酸
2、、碱等抵抗力强。 5.菌体结构复杂 主要是类脂质、蛋白质和多糖,4,菌体成分： 类脂质与结核结节形成、变态反应有关 蛋白质诱发皮肤变态反应 糖类与血清反应等免疫应答有关,5,结核杆菌,结核杆菌属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属。 分型：人型、牛型、鼠型 人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。,6,结核杆菌,形态：细长、略弯、大小340.30.4um 无荚膜，芽胞及鞭毛。 涂片染色具有抗酸性又称抗酸杆菌,7,结核病在人群中的传播 一、传染源 主要是继发性肺结核的患者 二、传播途径 飞沫传播为最重要的途径。,呼吸道：飞沫、尘埃 消化道 皮肤、泌尿生殖系统， 三、易
3、感人群 免疫功能低下 生活贫困、居住拥挤、 营养不良等 四、影响传染性的因素 排菌多少、通风情况、接触程度、时间长 短、个体免疫力有关。,8,9,五、化学治疗对结核病传染性的影响 结核病的发生与发展 一、原发感染 首次吸入含结核杆菌的微滴后，在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发病灶中的结核杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大，三者结合称为原发综合征。,10,良性过程：严重吸收或留下少量钙化灶，肿大的淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化,休眠期：成为继发性结核的潜在来源。 二、结核病免疫和迟发性变态反应 1、免疫与迟发性变态反应 获得免疫力：结核病的
4、特异性免疫主要是细胞免疫 变态反应：属于IV型变态反应 2、初感染与再感染 怎样证明结核病的变态反应与获得性免疫反应同时存在？可用Koch现象证明。,11,Koch现象 以结核菌注入健康豚鼠，1014天后出现注射局部红肿，逐渐形成溃疡，区域淋巴结肿大，终因周身血行播散而死亡。若于36周前用低剂量结核菌感染后，再注射与前述实验等量结核菌时，则于23天后出现局部激烈反应，迅速形成浅表溃疡，随后较快愈合，而无淋巴结肿大和周身播散，豚鼠也无死亡。,12,三、继发性结核 2种方式 1.内源性复发 原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核杆菌重新活动 2.外源性重染 受到结核杆菌再感染而发病 2种类型
5、 1.发病慢、症状少而轻，多发于肺尖或锁骨下，痰涂检查阴性，一般预后好。 2.发病快，痰涂检查阳性。,13,病理学 一、基本病理改变,1、渗出型病变 表现为组织充血水肿和白细胞浸润,14,基本病理改变,2、增生型病变 典型表现：结核结节的形成,15,基本病理改变,3、变质为主的病变 表现为干酪样坏死,16,基本病理改变,由于人体对结核病的反应性、免疫状态及局部组织对其抵抗力不同，新及入侵人体的菌量、毒力、感染方式不同和治疗措施的影响，上述三种病变可同时存在一个肺部病灶中，但以某一种病理改变为主。,17,二、病理变化的转归,1、好转，痊愈 1）消散吸收 2）纤维化 3）钙化、液化 4）空洞的转归
6、 2、恶化的进展 1）干酪样坏死 2）扩散 3）重新活动,18,19,20,21,22,23,临床表现,症状 1.全身症状：午后低热，疲乏无力，盗汗，食欲减退、消瘦等； 2.呼吸道症状： 干咳或咳少许痰， 咯血：痰中带血、小量咯血、大咯血 可有胸痛 体征 病灶小或部位深，可无异常表现； 如范围大，则呈肺实变体征，常见于锁骨上下、肩胛间区。 并发症 自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、肺心病等,24,肺结核诊断 （一）诊断方法 1.病史和症状体征 症状体征情况、诊断治疗过程、肺结核接触史 2.影像学诊断 早期诊断的重要方法。硬结病灶、浸 润性病变、干酪样病变、空洞 3.痰结核杆菌检查 （1）痰标本收
7、集 清晨痰、夜间痰、即时痰 （2）痰涂片检查 简单、快速、易行，但欠敏感，500010000个ml时方呈阳性 （3）痰培养 诊断的金标准。需26周,25,（4）药物敏感性测定 耐药病例的诊断 （5）其他检测技术 PCR（聚合酶链反应）,26,27,4.纤维支气管镜检查 主用于支气管结核、淋巴结支气管瘘的诊断。 5.结核菌素试验： 1:2000的OT稀释液5IU，即0.1ml（或PPD 5IU，0.1ml，PPD皮试特异性强）在左前臂屈侧上中三分之一处皮内注射形成皮丘，23天后测量皮肤硬结直径。 ：4mm（阴性）， ：59mm（弱阳性）， ：1019mm（阳性）， ：20mm或不足20mm但有水
8、泡或坏死为强阳性反应。,28,结核菌素试验意义： 阳性： 曾有过结核菌感染，不一定正在患病； 3岁以下婴儿强阳性，提示活动性肺结核 阴性 无结核菌感染； 变态反应前期（结核菌感染后48周内）； 使用激素和其它免疫抑制剂；营养不良、麻疹、百日咳；严重结核病、各种危重病，包括恶性肿瘤、结节病、艾滋病等。,29,（二）肺结核的诊断程序 1.可疑症状患者的筛选 咳嗽2周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。 2.是否肺结核 观察2周复查 3.有无活动性 胸片示边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶；胸片示钙化、硬结或纤维化，痰检不排菌，无任何
9、症状，为无活动性肺结核。 4.是否排菌 是确定传染源的唯一方法。,30,中国结核病分类法 1998年8月中华医学会结核病学分会制定,（三）结核病分类标准和诊断要点,1.原发性肺结核（代号：型） 包括原发综合症及胸内淋巴结核。,2.血行播散型肺结核（代号：型）包括急性、亚急性和慢性。,3.继发性肺结核（代号：型） 为主要类型，可出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变。,4.结核性胸膜炎（代号：型） 包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。,5.其它肺外结核（代号：型）：按部位及脏器命名。,31,原发型肺结核（型）,32,血行播散型肺结核（型）,33
10、,继发型肺结核（型 ）,34,继发型肺结核 1.浸润性肺结核 2.空洞型肺结核 3.结核球 直径24cm 4.干酪样肺炎 5.纤维空洞性肺结核,35,结核性胸膜炎（型）,36,其他肺外结核（型）,菌阴肺结核 3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核。 诊断标准为：典型肺结核症状及胸部X线表现；抗结核治疗有效；临床可排除其他非结核性肺部疾病；PPD5TU强阳性，血清抗结核抗体阳性；痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；肺外组织病理证实结核病变；支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分枝杆菌；支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备中3项或项中任何1项可确诊。,37,痰菌检查记录格式 涂（） 涂（） 培（） 培（） 无痰或未
11、查。,治疗状况记录 1.初治：未用过抗结核药物治疗；正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；不规则化疗未满一个月的患者。 2.复治：初治治疗失败患者；规则用药满疗程后痰菌有复阳的患者；等； 不规则化疗超过1个月的患者；慢性排菌患者。,中国结核病分类法 1998年8月中华医学会结核病学分会制定,38,（四）肺结核的记录方式 肺结核按左、右侧，每侧以上、中、下肺野记述。,记录程序 按结核病分类、 按病变部位及范围 分类类型 痰菌情况 化疗史 并发症（如自发性气胸、肺不张） 并存症（矽肺、糖尿病）及手术,中国结核病分类法 1998年8月中华医学会结核病学分会制定,39,书写举例,左上肺型结核，痰涂（
12、），初治。,双肺型结核（急性），痰涂（），复治， 左侧气胸，糖尿病。,右下肺继发性肺结核（干酪样肺炎），痰涂（），初治，糖尿病,可在类型后加括弧说明，如血行播散型肺结核可注明急性或慢性；继发性肺结核可注明空洞或干酪样肺炎。,中国结核病分类法 1998年8月中华医学会结核病学分会制定,40,原发综合征,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,41,肺门淋巴结结核,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,42,血行播散型肺结核,
13、From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,43,血行播散型肺结核,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,44,继发型肺结核,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,45,继发型肺结核,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,46,继发型肺结核,From M
14、urray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,47,继发型肺结核,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,48,继发型肺结核,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,49,继发型肺结核,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,50,胸腔积液,From Murray & Na
15、del: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,51,肺外结核(颈部淋巴结结核),From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,52,鉴别诊断,肺癌 吸烟史、刺激性咳嗽、咯血、X线 肺炎球菌肺炎 起病急、X线、抗菌治疗 肺脓疡 高热、大量脓臭痰、X线空洞液平 支气管扩张 慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血 慢性阻塞性肺疾病 慢性咳嗽咳痰、肺功能下降 纵隔和肺门疾病 青年人多见、症状多、结核菌素试验阴性，X线或CT,53,有结核毒性症状、痰菌阳性、X线病灶具有炎症成分，或是病灶
16、正在进展或好转阶段，均属活动性肺结核，是化疗的适应征。 抗结核药物治疗可使病灶全部灭菌、痊愈；适当休息、加强营养、精神愉快和生活有规律能对治疗起辅助作用。,治疗,54,一、化学治疗,（一）原则 早期、联合、适量、全程、规律 （二）化学治疗的主要作用 （1）杀菌作用 （2）防止耐药菌产生 （3）灭菌 （三）化学治疗的生物学机制 （1）药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用 （2）耐药性 是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。 （3）间歇化学治疗 药物使结核杆菌产生延缓生长期。 （4）顿服 抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平的情况。,55,（四）常用抗结
17、核药物,1、异烟肼 2、利福平 3、吡嗪酰胺 4、链霉素 5、乙胺丁醇 6、对氨基水杨酸 7、丙硫异烟胺 8、卡那霉素 9、卷曲霉素,56,第一组：一线口服抗结核药 异烟肼、利福平、乙胺丁醇吡嗪酰胺 第二组：注射用抗结核药 链霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、紫霉素 第三组：氟喹诺酮类药物 环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星 第四组：口服抑菌二线药物 已硫异烟肼、丙硫异烟肼、环丝胺酸、特立齐酮、对氨基水杨酸、氨硫脲 第五组：疗效不确切药物 氯法齐明、阿莫西林克拉维酸、克拉霉素、利奈唑胺,57,化疗药物,58,（五）统一标准化疗方案 1.初治涂阳肺结核治疗方案含初治涂阴有空洞形成或粟粒型
18、肺结核 每日用药方案：2HRZE4HR 间歇用药方案：2H3R3Z3E3 4H3R3 2复治涂阳肺结核治疗方案 每日用药方案: 2HRZES46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3E3S3 6H3R3E3 3.初治涂阴肺结核治疗方案 每日用药方案：2HRZ4HR 间歇用药方案：2H3R3Z34H3R3,59,（六）耐药肺结核 我国初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%。 详细了解用药史，尽量用药敏试验结果指导治疗，治疗方案至少含4种可能的敏感药物。药物至少每周使用6天。 疗效判断 以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标 化疗失败原因与对策 化疗方案不合理为重要原因,60,其他治疗 （一）
19、对症治疗 大咯血紧急处理 1.一般处理 吸氧、患侧卧位、适当镇静、保持呼吸道通畅 2.止血药物的应用 脑垂体后叶素510单位加入25%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射。 3.输血 4.局部止血,61,（二）糖皮质激素的应用 严重毒性症状时使用。泼尼松20mg/日 顿服，12周后每周减5mg，用药48周。 （三）手术治疗 经合理化疗后无效，多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效。,62,肺结核与相关疾病,（一）HIV/AIDS （二）肝炎 （三）糖尿病 （四）矽肺,63,结核病控制策略与措施 （一）全程督导化学治疗 （二）病例报告和转诊 （三）病例登记和管理
20、（四）接种卡介苗(BCG)，使人体对结核菌产生获得性免疫力 （五）预防性化学药物治疗 针对高危人群：异烟肼每天300mg，顿服68个月，儿童用量为48mg/kg。,64,结核病化疗联合用药的主要目的是（ ） A避免副作用 B减少合并症 C避免后遗症 D彻底杀灭结核菌 E增强疗效、减少或防止耐药性的发生,65,(24题共用题干) 女，24岁。浸润型肺结核患者，初治、涂阴。既往身体健康，血常规、肝肾功能正常。 2其抗结核化疗方案应选用（ ） A2HRZ/4HR B2HRZSE/4-6HRE C2HRZE/4HR D2H3R3E3/4H3R3 E2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,66,3利福平的正确服用方法是（ ） A每次一片，一日三次 B饭后服用 C早晨空腹或早饭前半小时一次顿服 D妊娠3个月内亦可使用 E对利福喷丁耐药者仍可服用利福平 4与利福平无关的不良反应是（ ） A胃肠道反应 B肝功能损害 C药物热 D皮疹 E视神经炎,67,有关结核菌检查的不正确说法是： A 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据 B 痰中找到结核菌是说明病灶存在开放性排菌 C 痰中找到结核菌有传染性 D 痰菌转阴为判断肺结核疗效的最主要指标 E 痰中未找到结核菌可以排除肺结核病变,
