1、,胎儿窘迫与多胎妊娠,厦门大学附属中山医院妇产科 叶明珠,2,胎儿窘迫 Fetal Distress,教学要求,熟悉胎儿窘迫的病因及处理,熟悉胎儿窘迫的定义,胎儿窘迫,有急性、慢性之分,定义：胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其 健康和生命的综合症状。,5,病 因,病理生理,7,急性胎儿窘迫-诊断,产时胎心率异常 羊水胎粪污染 胎动异常 酸中毒,8,急性胎儿窘迫-诊断,产时胎心率异常,FHR基线,胎心率基线变异（variability）,110-160bpm,10,正常 FHR 监测曲线,横坐标：10s 纵坐标：10bpm,一过性FHR变化,减速（deceleration）,加速（acceler
2、ation）,早期减速（early deceleration, ED）,变异减速（variable deceleration, VD）,晚期减速（late deceleration, LD）,13,胎心率加速（acceleration）,Baseline fetal heart rate is 130 to 140 beats per minute (bpm). Accelerations last for 15 or more seconds above baseline and peak at 15 or more bpm.,Notice that the onset and the re
3、turn of the deceleration coincide with the start and the end of the contraction, giving the characteristic mirror image.,早期减速（ED）,Variable deceleration with pre- and post-accelerations (“shoulders“). Fetal heart rate is 130 to 140 beats per minute.,变异减速（VD）,Note the onset at the peak of the uterine
4、contractions and the return to baseline after the contraction has ended.,晚期减速（LD）,FHR monitoring report from a patient suffered with abruptio placenta,18,急性胎儿窘迫-诊断,产时胎心率异常？,胎心基线160bpm,胎心重度变异减速或晚期减速,胎心基线110bpm,19,急性胎儿窘迫-诊断,20,急性胎儿窘迫-诊断,羊水胎粪污染,羊水粪染伴有胎心率异常 提示胎儿宫内缺氧,I度 浅绿色 II度 黄绿色 III度 棕黄色,21,急性胎儿窘迫-诊断,
5、胎动异常,胎动频繁 胎动减弱及次数减少 胎动消失,酸中毒,胎儿头皮血 血气分析： pH7.20，PO2 10mmHg，PCO260mmHg,22,慢性胎儿窘迫-诊断,胎动减少或消失：胎动计数6次/2小时 或 减少50%,产前胎儿电子监护异常,胎儿生物物理评分低,脐动脉多普勒超声血流异常, 4分提示胎儿窘迫，6 8分提示可疑缺氧,脐动脉 S/D 升高、舒张期血流缺失或倒置,预测胎儿宫内储备,无应激试验（NST）,无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩 图的观察和记录。,NST的评估及处理（SOGC指南，2007）,预测胎儿宫内储备,缩宫素激惹试验（OCT）/ 宫缩应激试验（CST）,I类
6、 胎心率基线110160bpm 基线变异为中度变异 无晚期减速及变异减速 可有早期减速、加速 类 除I类和类胎心监护的其他情况,预测胎儿宫内储备,缩宫素激惹试验（OCT）/ 宫缩应激试验（CST）,类 1) 胎心率基线无变异且存在下面之一： 复发性晚期减速 复发性变异减速 胎心过缓 2) 正弦波型,正弦波型,28,胎儿窘迫-处理,尽早纠正缺氧状态 积极寻找和去除病因,29,急性胎儿窘迫-处理,一般处理：左侧卧位、吸氧、纠正水电解质紊乱、停用 催产素、了解有无脐带脱垂等 病因治疗：抑制宫缩、羊膜腔灌注 尽快终止妊娠： a. 宫口未开全：剖宫产 b. 宫口开全（先露S+3cm）：阴道助产 做好新生
7、儿抢救准备,30,急性胎儿窘迫-处理,剖宫产指征,1) 胎心基线变异消失伴胎心基线110bpm，或伴频繁晚期减速，或伴频繁重度变异减速 2) 正弦波 3) 胎儿头皮血pH 7.20,31,慢性胎儿窘迫-处理,病因 孕周 胎儿成熟度 窘迫严重程度 一般处理：吸氧、 监护胎心胎动、治疗妊娠合并症和并发症 期待疗法：保守治疗、促胎肺成熟 终止妊娠：近足月或胎儿已成熟，胎盘功能减退，胎监异常， 生物物理评分4分，应行剖宫产终止妊娠,决定处理！,32,多胎妊娠 Multiple Pregnancy,多胎妊娠,发生公式:,定义: 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿,1:80n-1（n代表一次妊娠的胎儿
8、数）,双卵双胎（dizygotic twins） 由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，占2/3的比例 单卵双胎（monozygotic twins） 由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠,双胎妊娠-分类,35,双卵双胎,单卵双胎（1）,36,双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎 - 分裂发生在早期囊胚（桑椹 胚），即受精后3日内，形成 两个独立的受精卵。约占 1836,单卵双胎（2）,37,双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 - 分裂发生在晚期囊胚，受精 后48日，形成双羊膜囊腔、 单绒毛膜，共同拥有一个胎 盘。多见，约占2/3。,单卵双胎（3）,38,单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 - 分裂发生在羊膜囊形成后即 受精后913日
9、，两胎儿共 用一个胎盘，共存于一个羊 膜腔内。罕见，约占1%。,单卵双胎（4）,39,联体双胎 - 分裂复制在受精后第13日 以上，原胎胚盘已形成，可 能导致不同程度、不同形式 的联体儿。,40,41,双胎类型鉴别,2个,2个,1个,病史：家族史、孕前促排卵药或辅助生殖应用史 症状：早孕反应重，孕晚期有呼吸困难、活动不便 体征：中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下 肢水肿、静脉曲张等出现早且明显。,双胎-诊断,产科检查： 子宫大于停经月份 妊娠中晚期腹部可触及多个肢体 闻及两个胎心，胎心率相差10次以上 胎位多为纵产式,双胎-诊断,双胎-产式胎位,B型超声：确诊并判断胎位,双胎-诊断,绒毛
10、膜性判断：,双胎-诊断,妊娠 610 周， 主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性,绒毛膜性判断：,双胎-诊断,妊娠11 13周- 通过观察胎膜与胎盘插入点，如呈“双峰征” 且分隔膜较厚，提示双绒双羊；如呈“T”字征，且分隔膜菲薄，提示单绒双羊。,绒毛膜性判断：,双胎-诊断,中孕期 - 两胎儿间有分隔膜且有两个不连接的胎盘或 胎儿性别不一致者提示DCDA 中孕期 - 两胎儿间无分隔膜, 仅有一个胎盘提示MCMA,双胎-孕产妇并发症,49,妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 贫血 羊水过多,胎膜早破 胎盘早剥 宫缩乏力 产后出血 流产,双胎-围产儿并发症,50,早产 脐带异常 胎头交锁及胎头碰撞 胎
11、儿畸形,单绒毛膜双胎特有并发症,51,双胎输血综合征（TTTS） 选择性胎儿生长受限（sIUGR） 一胎无心畸形（动脉反向灌注序列，TRAPS) 单绒毛膜单羊膜囊双胎,双胎输血综合征（TTTS）,52,胎儿在子宫内通过胎盘血管双方血液相互交换 只发生于单绒毛膜双胎妊娠 机理：胎盘间存在动静脉吻合 两个胎儿间动-静 脉血液沟通不平衡 胎儿间血液发生转移,53,供血儿,胎盘,受血儿,体重轻 贫血 脱水 羊水少 死亡,体重增长快 心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰 胎儿水肿 羊水过多,TTTS-诊断,55,单绒毛膜性双胎 双胎出现羊水量改变：一胎羊水池最大深度大于8cm，另一胎儿小于2cm,超声诊断主要
12、依据：,TTTS-诊断,56,依据Quintero分期，TTTS可分为5期：,选择性胎儿生长受限（sIUGR）,57,生长受限胎儿体重估测位于该孕周第10百分位一下 两胎儿体重相差25%以上,诊断主要依据：,如何与TTTS相鉴别？,双胎-妊娠期处理,58,补充足够营养 防治早产 及时防治妊娠期并发症 监护胎儿生长发育情况及胎位变化,双胎-终止妊娠指征,59,合并急性羊水过多 胎儿畸形 母亲有严重并发症 已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者,60,产妇有良好体力、保证摄入量及睡眠 严密观察胎心变化 注意宫缩及产程进展 第二产程必要时行会阴侧切 避免第二胎儿失血及形成横位 出现脐带脱垂或胎盘早剥，立
13、即行产钳术或臀牵引术,多数能经阴道分娩，产程中需注意哪些？,双胎-分娩期处理,61,第一胎儿为肩先露、臀先露 宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩 联体双胎孕周26周 严重妊娠并发症需尽快终止妊娠,剖宫产指征：,双胎-分娩期处理,62,临产时/术前备血 胎儿娩出前建立通道 第二胎儿娩出后应用宫缩剂，维持至产后2小时以上,预防产后出血：,双胎-分娩期处理,63,激光凝固胎盘表面血管吻合支 快速羊水减量术,单绒毛膜双胎及并发症处理,双胎输血综合征（TTTS)：,严重的sIUGR/一胎畸形/TRAPS,选择性减胎术（射频消融术或脐带电凝术）,64,单绒毛膜性双胎：无并发症者3537周终止 严重sIUGR和TTTS：严密监护下期待至3234周 单绒毛膜单羊膜囊双胎：3234周,终止妊娠孕周*,教学要求,了解双胎的处理原则及孕期合并症、产 时并发症的处理,了解双胎妊娠的分类与诊断、鉴别诊断,66,THANK YOU,
