1、前置胎盘&胎盘早剥,厦门大学附属中山医院妇产科 叶明珠,前置胎盘,Placenta praevia,了解前置胎盘的分类，病因及对母儿的影响 熟悉前置胎盘的临床表现 掌握前置胎盘的诊断、鉴别诊断及防治原则,教学大纲要求,正常胎盘位置,妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达 到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。,定义,妊娠28周前,妊娠28周后,子宫内膜病变或损伤 胎盘异常 受精卵滋养层发育迟缓,病因,高龄孕妇（35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女 为高危人群。其原因可能为：,子宫内膜病变或损伤 1）流产刮宫、感染、剖宫产、子宫手术史、盆腔炎 子宫内膜炎或萎缩性病变 蜕膜形成不良 胎 盘面
2、积扩大 2）剖宫产手术疤痕影响妊娠晚期胎盘向上迁移 3）辅助生育、促排卵 子宫内膜与胚胎发育不同步,病因,胎盘异常,病因,胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口,受精卵滋养层发育迟缓,病因,受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继 续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。,受精卵正常着床,受精卵着床子宫下段,分类,完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘,据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型：,分类,胎盘下缘与宫颈内口关系可因宫颈管消失，宫口扩张而改变，如临产前为完全性前置胎盘，临产后因宫口扩张而成为部分性前置胎盘,分类,低置胎盘 胎盘附着在子宫下段，其边缘接近宫颈内
3、口,凶险性前置胎盘 （pernicious placenta previa） 前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘 植入的危险约为50% 非凶险性前置胎盘,分类,临床表现,典型症状 无诱因无痛性反复阴道流血,临床表现,无诱因无痛性反复阴道流血,临床表现,无诱因无痛性反复阴道流血,临床表现,无诱因无痛性反复阴道流血,临床表现,贫血、休克 其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比,腹部体征 胎头高浮、胎位异常； 子宫软、无压痛，大小符合孕周； 临产后宫缩有间歇，宫底无上升，腹部无压痛； 耻骨联合上有胎盘杂音； 胎儿窘迫,诊断,病史 妊娠晚期无痛性阴道流血； 多次刮宫史、分娩史，子宫手术史等；
4、 每次出血量以及出血的总量,体征 一般不作阴道指检，禁止肛查 需明确诊断者，则在备血、输液、输血或可立即手术 的条件下进行阴道窥诊 辅助检查,诊断,辅助检查,B型超声检查,磁共振检查 （MRI）,产后胎盘和 胎膜检查,诊断,B型超声,可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的关系； 超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄； 后壁胎盘容易漏诊。,诊断,磁共振（MRI）,可立体观察显示解剖结构； 不需充盈膀胱； 尤其适用于后壁胎盘及羊水较少的孕妇。,产后检查胎盘胎膜,I型胎盘早剥 脐带帆状附着 前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变,鉴别诊断,对母儿影响,产时、产后出血 植入性胎盘 产褥感染 围产儿预后不良
5、,处理原则,抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染, 根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存 活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。,治疗原则,期待疗法,妊娠34周 胎儿体重2000g 胎儿存活 阴道流血量不多 孕妇一般情况良好,治疗,一般处理,左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪； 避免刺激：绝对卧床休息、禁性生活、肛查、阴道 检查、灌肠等任何刺激； 密切观察阴道出血量 胎儿电子监护仪监护胎儿宫内情况 纠正孕妇贫血,治疗,药物治疗,地西泮镇静剂 宫缩抑制剂 抗生素 促胎肺成熟,治疗,终止妊娠指征,孕妇反复多量出血甚至休克者 胎龄达36周以上 胎儿肺成熟者 胎龄3436周，出现胎儿
6、窘迫征象或胎心异常、 胎肺未成熟，经促胎肺成熟处理后 胎儿已死亡或存在难以存活畸形,治疗,终止妊娠方式,治疗,剖宫产围手术期注意事项：,积极纠正贫血、预防感染、备血 做好抢救新生儿的准备。,术前,术中,子宫切口选择原则上避开胎盘 预防产后出血,前置胎盘出血处理 一.宫缩剂 缩宫素、前列腺素等 二.物理疗法 宫腔填塞纱布 子宫压迫缝合 盆腔血管结扎 子宫动脉结扎 髂内动脉结扎 子宫切除术 四.介入疗法 经导管动脉栓塞术 球囊导管动脉封堵术 大纱布条填塞压迫止血,宫腔水囊压迫,三.手术治疗,CHO缝合术,Hayman缝合术,Arulkumaram缝合术,子宫下段压迫缝合 Hwu术式,各种缝合止血效
7、果不错 用哪种？应根据胎盘血窦位置而定 注意：术中先双手压迫子宫前后壁 能达到止血才手术 一律用可吸收张力维持4872缝线 推荐号单乔缝线 缝针都距子宫侧缘避免伤及血管 缝合后确达止血目的观察子宫颜色正常方关腹 必要时加用其他术式配合，如结扎子宫动脉,子宫血管结扎步骤示意图,子宫血管结扎步骤示意图,髂外动脉,髂总动脉,髂内静脉,髂内动脉,髂内动脉 后分支,缝线,髂内动脉结扎术 打开动脉鞘小心从其下的静脉游离出动脉 用直角钳引缝线从下方绕过紧扎 注意避免损伤髂内静脉与输尿管 切勿误扎髂外动脉,剖宫产+切除子宫,切除子宫,治疗,紧急转运,建立静脉通道 输血输液 止血 抑制宫缩 专人护送,胎盘早剥,
8、Placenta Abuption,了解胎盘早期剥离的病因、类型及病理 熟悉胎盘早期剥离的临床表现和处理原则及并发症 掌握胎盘早期剥离的诊断、鉴别诊断及防治,教学大纲要求,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩 出前，部分或全部从子宫壁剥离。,定义,3-D Pie Chart,病因,确切病因及发病机制尚不清楚,底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。,病理,子宫胎盘卒中 （uteroplacental apoplexy）,病理,子宫肌层,子宫胎盘卒中 （uteroplacental apoplexy）,病理,弥散性血管内凝血（DIC）,病理,病理,胎盘剥离面,临床表现及分类,按病情严重
9、程度分为3度：I度 II度 III度,度：以外出血为主，多见于分娩期，剥离面积小 腹痛：无或轻微 贫血：体征不明显 腹部检查：子宫软，大小与孕周相符，胎位 清,胎心正常 产后检查：胎盘母体面有凝血块及压迹,临床表现及分类,度：胎盘剥离面1/3左右 腹痛：突发，持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度 与积血成正比 阴道出血：无或少量，与休克及贫血不符 腹部检查：子宫大于孕周，宫底随胎盘后血肿增大而 升高，胎盘附着处压痛，宫缩有间歇 胎位可及，胎儿存活,临床表现及分类,度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2 休克程度与母血丢失成正比 腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛， 胎位不清，胎心消失 无凝血功
10、能障碍 - a 有凝血功能障碍 - b,辅助检查,B型超声检查 声像学特点：,胎盘后血肿或出血声像 胎盘异常增厚 胎盘边缘“圆形”裂开,*B超结果阴性不能完全排除胎盘早剥，尤其是子宫后壁胎盘,辅助检查,B型超声检查,辅助检查,实验室检查,全血细胞计数 凝血功能检查 肝肾功 血气分析 ,鉴别诊断,I度胎盘早剥 前置胎盘,鉴别诊断,度/度胎盘早剥 先兆子宫破裂,（阵发腹痛、血尿、病理缩复环、子宫下段压痛）,并发症,胎儿宫内死亡 弥散性血管内凝血（DIC） 产后出血 急性肾功能衰竭 羊水栓塞,治疗,原则： 早期识别 积极处理休克 及时终止妊娠 控制DIC 减少并发症,治疗,纠正休克：,面罩给氧 心电
11、监护 建立静脉通道、监测中心静脉压 补充血容量及凝血因子 保持血细胞比容 0.30，尿量30ml/h,治疗,及时终止妊娠：,确诊后立即终止妊娠，娩出胎儿以控制子宫出血。 阴道分娩 剖宫产,Diagram,治疗,I度胎盘早剥 宫口已扩张 人工破膜/缩宫素 严密监护,阴道出血多 血压下降 胎心异常 破膜后无进展,I度+胎儿窘迫 II度+短时间无法终止 III度+不能立即分娩 破膜后产程无进展,治疗,产后出血的处理：,胎儿娩出后立即給予促宫缩剂 人工剥离胎盘 持续子宫按摩 热盐水纱垫湿敷子宫 血管结扎/栓塞 子宫切除,治疗,凝血功能障碍的处理：, 补充血容量和凝血因子 及时足量补充红细胞、血浆、血小板、冷沉淀 肝素的应用 抗纤溶治疗 氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸、抑酶肽,治疗,防止肾功能衰竭：, 注意记录尿量 监测肾功、电解质、二氧化碳结合力 必要时血液透析,预防,加强对妊娠期高血压、肾脏疾病等高危妊娠孕妇的管理 胎位异常行外倒转术时操作应轻柔 人工破膜应在宫缩间歇期进行 妊娠晚期避免长时间仰卧位及腹部外伤 羊膜腔穿刺应在超声引导下进行，避免误穿胎盘,谢谢！,
