1、产科常用手术产科常用手术 产 科 学 史 剖宫产术史 剖 宫 产 术 产科实践顶峰 产 科 质 量 剖宫产术率 产 科 质 量 围产儿病率及死亡率 孕产妇病率及死亡率 剖宫产术指征 剖宫产术率 剖宫产术式 极为广泛，很难归纳传统分法：传统分法： 母 体： 产前出血、 高血压病 产道梗阻、 心脏疾病 宫颈肿瘤、 血管病变 胎 儿： 脐带脱垂、 头盆不称 异常胎位、 多胎妊娠 母 一 胎： 头盆不称、 高血压病 （权衡利弊） 社会因素： 责任与经验 掌握指征，适时手术，利多弊少指征不当，术不适时，有弊无利最重要：缺乏恰当的剖宫产指征 古 典 式 腹 膜 外 子 宫 下 段注注 意：意： 切忌 作为
2、一个产科工作者： 熟练剖宫产技术 准确掌握各术式 ： 正 中 midline 旁正中 paramedian 优 点：快速、简单、易娩出 缺 点：美容差、腹壁疝 ： pfannenstiel Chesney改良式 Maylard改良式 优点：弥补纵切口缺点 缺点：纵切口优点 横、纵、 、 、 当机立断 随机应变：不能强求统一 国 家 地 区 民 族 医 院（技术、设备、病种）出 血损 伤仰卧位低血压综合征羊水栓塞D I C血 肿感 染术前估计失误术中处理不当术后观察欠细胎儿娩出后24h内，出血量 500ml胎儿娩出后24h内，出血量 100ml or 产后红细胞压积减少10%以上 or 出血后需
3、要输血治疗者 客观、准确、方便 术中异常出血术中异常出血术后早期出血术后早期出血术后晚期出血术后晚期出血最常见 原 因： 产程延长 子宫过度膨胀（双胎、巨 大儿、羊水过多） 胎盘早剥 前置胎盘 疤痕子宫 经产妇 子宫平滑肌收缩及缩复功能或消失 胎盘附着面血管关闭功能下降 子宫切口血管关闭功能下降 大量、持续出血 宫缩剂（催产素、麦角、米索、卡孕栓、PG F2 ） 手法按摩 检查胎盘胎膜 压迫两侧子宫（扭转子宫） 迅速缝合子宫切口 输血 手术：骼内A结扎术：40% 费时、难度大 宫 腔 填 塞 ： 争议 子 宫 切 除 结扎左侧子宫A. 位置：子宫下段上半部分 手法：托起子宫、显露阔韧带无血管区
4、 缝扎：四指引导or眼观，肌层2cm左右 肠线or吸收线，单线同1 下推膀胱 位 置：切口下3cm左右 适 应 征：前置胎盘or胎盘植入（盆漏斗韧带） 视情况结扎左or右 判断准确、迅速 重视产程延长剖宫产（胎盘不宜手剥、过早牵挂） 自然娩出比手剥出血减少1/3 前置胎盘定位，选子宫切口 及时输血 及时缝合切口 提出子宫 观察阴道口出血 催产素：未经稀释iv.可导致短暂但严重低血压 两侧阔韧带 下端阴道前壁 切口过小 切口过低 胎头过大 胎头过低 胎位不正 产程延长 手法粗暴 镇 定 迅速寻找出血点，血管单独结扎 游离输尿管 输尿管导管 切忌大块缝扎 “”字缝合 环形间断缝扎 并非少见 宫缩好
5、、仍出血多 检查胎盘 手 探 附件、刮匙、纱布擦 子宫纵隔 肌 瘤 血 液 病：再生障碍性贫血、血小板减 少性紫癜，血管病、白血病 羊水栓塞 D I C 轻度羊水栓塞 剖腹产术后24小时内子宫、 阴道出血量500ml 1 1、子宫收缩乏力：、子宫收缩乏力： 最常见 滞产后 未临产 子宫肌壁高度膨胀 药物影响 肌瘤 膀胱胀满 全身疾病 处处 理理 针对病因 补充失血 禁忌用纱布填塞 准确估计出血量 剖宫产后，超过剖宫产后，超过2424小时，子宫出血量小时，子宫出血量400ml.400ml. 多发生术后多发生术后2-62-6周周 胎盘附着部位子宫内膜修复不全 感染为主 病理区别 切口愈合不佳和/或
6、感染 胎盘、胎膜残留 绒毛膜上皮癌：极少 去除病因 止血、补血 消炎 介入栓塞治疗： 成功率高（85-90%），设备要求高 子宫切除催产素引产胎头吸引术及产钳术 胎头吸引器及产钳都是用牵引的方法协助胎儿娩出的器械。胎头吸引术较易掌握，并较安全，是目前使用较多的一种助产方法。 一、手术适应症 （一）宫缩乏力，第二产程延长； （二）患有心脏病、肺结核、妊高征或有前次剖宫产史等，不宜产时过分用力者； （三）前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂及胎儿宫内窒息等； （四）持续性枕后位，分娩进展过于缓慢； （五）剖宫产胎头娩出有困难时，可用产钳协助。二、手术条件 （一）宫颈口必须开全，否则易造成产道撕裂；经产妇组
7、织松软，必要时在宫口近开全时即可进行手术； （二）儿头必须“衔接”，头的位置越低，手术越安全； （三）胎膜未破者，应在手术前刺破; （四）必须为活胎儿，死胎可等待自产或穿颅。胎头吸引术 一、术前准备 患者取膀胱截石卧位，消毒外阴、导尿，不作会阴切开者一般不需麻醉。初产大都需切开会阴。手指聚拢如圆锥状，涂消毒浸润剂慢慢伸入阴道，进一步检查宫颈口开大情况及儿头位置的高低及方位。胎头方位多由检查前囱门的部位或耳廓的方向来确定。阴道较紧者，可用手指在阴道内轻轻来回旋转扩张，便于胎头通过。 二、手术步骤 在一手引起下，将吸引器徐徐送入阴道，紧贴儿头颅顶部。注意勿夹住阴道软组织、宫颈或脐带等。 放入吸引器
8、 开始稍向下牵引 平牵 向上提牵 牵引时若听到“嘶嘶”声，说明漏气，可能与放置或牵引方向不妥有关，可稍螺旋移动吸筒，或重新抽出一些空气后再牵。牵引方向也可稍予改变。必要时取下重新放置。 胎头吸引可造成胎儿头皮水肿，但多在产后24小时内消失。但负压过大，或吸引时间过长、吸筒吸附位置不当，可产生头皮水泡、脱皮或头皮血肿，须较长时间才能消退、愈合。严重时，胎吸可造成胎儿颅内出血，应加以预防。 产钳术 产钳曾是唯一用来牵出活胎儿的器械，较胎头吸引器难于掌握，若使用不当，可造成母婴创伤。目前，多在胎头吸引术未成功时，才考虑应用。 一、产钳术分类 根据儿头在盆腔内位置的高低，分为高位、中位及低位产钳术。
9、高位系指儿头未衔接时上产钳，危险性大，已不采用。胎头衔接后上产钳，称中位产钳术。目前也很少采用。儿头颅顶骨最低部位（不是先锋头的最低部分）降达会阴部时上钳，称低位产钳术。儿头显著于阴道口时上产钳，为出口产钳术。尤其是出口产钳术，困难多较小，较安全。 二、术前准备 同吸引术。均需会阴侧切，且切口宜大。 三、手术步骤 产钳分左右两叶，操作时左手握左叶，置入产妇盆腔的左侧，右叶反之。手术分为产钳的置入、合拢、牵引与下钳几个步骤。术前必须导尿。现以枕前位的产钳术为例介绍。 （一）置入 置入前先检查器械。先放钳的左叶，后放右叶，才能扣合。用左手握右叶，涂上润滑剂，右手作引导，缓缓送入阴道。儿头位置低者，
10、用食、中二指作引导即可；位置较高者，须将手的大部分伸入阴道作引导 开始置入时，钳与地面垂直，钳的凹面向着会阴部，经阴道后壁轻轻插入，在右手的引起下，顺骨盆的弯度慢慢前进，边进边移向骨盆左侧，放到胎头的左侧面。放妥后取出右手，此时叶柄与地面平行，可用左手的无名指及小指托住或由助手托住。然后以同样方法，用右手握产钳的右叶，在左手的引导下慢慢送入阴道，置于儿头的右侧面。 置入产钳左叶 置入左叶矢状剖面示意图 托住左叶导入右叶置入右叶 开始置入时，钳与地面垂直，钳的凹面向着会阴部，经阴道后壁轻轻插入，在右手的引起下，顺骨盆的弯度慢慢前进，边进边移向骨盆左侧，放到胎头的左侧面。放妥后取出右手，此时叶柄与
11、地面平行，可用左手的无名指及小指托住或由助手托住。然后以同样方法，用右手握产钳的右叶，在左手的引导下慢慢送入阴道，置于儿头的右侧面。合拢 合拢 合拢 （二）合拢 如两叶放置适当，即可顺利合拢，否则可略向前后上下移动使其合拢，并使两柄间始终保持约一指尖宽的距离，不要紧靠，以免过度压迫胎头。若合拢不易，表示放置不妥，应取出重放。合拢后注意听胎心音，倘有突变，说明可能扣合过紧或因夹住脐带所致，应松开详细检查。 （三）牵引及下钳 合拢后如胎心音正常，可开始牵引。牵引应在阵缩时进行，用力应随宫缩而逐渐加强，再渐渐减弱。阵缩间歇期间应松开产钳，以减少儿头受压，并注意听胎心音，牵引方向随儿头的下降而改变。开
12、始钳柄与地面平行（头位置较高者，应稍向下牵引），两手如所示方向用力。当枕部出现于耻骨弓下方，会阴部明显膨隆时，可改用单手缓缓向上提，助儿头仰伸娩出。 儿头“着冠”后，可取下产钳。取钳顺序与置入时相反，先下右叶，再下左叶，然后用手助儿头娩出。要注意保护会阴。 双手用力方向示意图 向上提牵 头着冠时下产钳 先下右叶,再下左叶四、注意事项 现代产科医生应用最广泛现代产科医生应用最广泛 不合理、不正确应用危害性（母、婴）不合理、不正确应用危害性（母、婴） 是美国是美国 FDAFDA（U.S. Food and Drug AdministrationU.S. Food and Drug Administ
13、ration） 批准的、唯一可用于胎儿存活引产的子宫收缩剂批准的、唯一可用于胎儿存活引产的子宫收缩剂 下丘脑视上核及室旁核下丘脑视上核及室旁核 N N 细胞合成细胞合成 垂体后叶贮垂体后叶贮 存、释放（喷射、搏动）存、释放（喷射、搏动） 是一种九肽激素是一种九肽激素 谷谷门冬门冬半胱半胱脯脯亮亮甘甘 异亮异亮酪酪半胱半胱肾脏、肝脏肾脏、肝脏胎盘合体滋养细胞产生胎盘合体滋养细胞产生缩宫素酶活性增加缩宫素酶活性增加 缩宫素清除率上升缩宫素清除率上升5-17 min5-17 min乳房、下生殖道感觉、宫颈扩张、雌激乳房、下生殖道感觉、宫颈扩张、雌激素（孕酮无）素（孕酮无） 收缩收缩 刺激蜕膜花生四烯
14、酸、刺激蜕膜花生四烯酸、 PGFPGF2 2 产生和产生和 释放释放子宫收缩子宫收缩. . PGF PGF2 2又增加缩宫素敏感性又增加缩宫素敏感性子宫收缩子宫收缩 大剂量缩宫素大剂量缩宫素 iv iv 低血压、低血压、 冠脉灌注下降、心搏停止冠脉灌注下降、心搏停止 ( (尤其在麻醉状态下尤其在麻醉状态下).).1%. 1%. 过量过量 VD VD 可致水中毒可致水中毒外周血水平比非孕期轻度增加、程度不一（外周血水平比非孕期轻度增加、程度不一（“脉冲脉冲”式释放）式释放）孕晚期孕晚期 第一产程第一产程第二产程、第三产程达高峰第二产程、第三产程达高峰第一产程：外周血浓度第一产程：外周血浓度VD
15、.4-6mU/minVD .4-6mU/min自发宫缩中有胎儿组织产生（脐自发宫缩中有胎儿组织产生（脐A.VA.V测定）测定） 缩宫素刺激富含受体的平滑肌收缩缩宫素刺激富含受体的平滑肌收缩 缩宫素刺激蜕膜前列腺素释放，进一步增加收缩缩宫素刺激蜕膜前列腺素释放，进一步增加收缩 缩宫素对平滑肌敏感性部分与雌、孕激素水平有关缩宫素对平滑肌敏感性部分与雌、孕激素水平有关 缩宫素对平滑肌缩宫素受体水平有调节功能缩宫素对平滑肌缩宫素受体水平有调节功能 持续持续 VD VD 缩宫素是唯一可行的方法缩宫素是唯一可行的方法4-6 mU/min (2.5 U/500mL4-6 mU/min (2.5 U/500m
16、L、5 mU/mL)5 mU/mL) 达恒定浓度为达恒定浓度为 VD.40 minVD.40 min 观察观察 VD.VD.缩宫素缩宫素 120 min120 min 子宫活性快速增加子宫活性快速增加最初最初10min 10min 子宫活性达平台期子宫活性达平台期VD.40minVD.40min VD. VD.缩宫素缩宫素6mU/min 95% 6mU/min 95% 出现宫口扩张出现宫口扩张 最大剂量最大剂量 8.6 8.6 4.7mU/min 4.7mU/min IUGR IUGR、过期、溶血、过期、溶血 胎盘功能不良胎盘功能不良 糖尿病、肾脏病、心脏病糖尿病、肾脏病、心脏病 慢性肺疾病慢
17、性肺疾病Bishop4Bishop4分分, ,引产失败高引产失败高多主张多主张 24h 24h 后后 2mU/min2mU/min每每15min 15min 增加增加 2mU/min2mU/min40mU/min40mU/min6mU/min6mU/min每每 20min 20min 或或 40min 40min 增加增加 6mU/min6mU/min40mU/min40mU/min 0.5 mU/min0.5 mU/min每每 60min 60min 增加增加 1,2,4,8,16 mU/min1,2,4,8,16 mU/min40 mU/min40 mU/min 方方 案案 5 5：经验方
18、案：经验方案 1-2 mU/min1-2 mU/min每每 30min 30min 增加增加（1,2,4,8,16 mU/min1,2,4,8,16 mU/min） 40 mU/min40 mU/min 方方 案案 6 6：推荐方案：推荐方案4-5 mU/min4-5 mU/min（5 U/500ml,10 mU/1ml,8D/min5 U/500ml,10 mU/1ml,8D/min） 每每 30 min 30 min 增加增加4-5 mU/min4-5 mU/min40-50 mU/min40-50 mU/min8-12h8-12h 文献报道不一文献报道不一 16 mU/min -422.
19、4 mU/min16 mU/min -422.4 mU/min 大部分认为大部分认为30-40 mU/min 30-40 mU/min 安全安全宫口扩张：宫口扩张：2cm 2cm 较大剂量较大剂量 产产 次：初次：初 产产 较大剂量较大剂量 孕孕 龄：龄：36W 36W 较大剂量较大剂量 体体 重：肥重：肥 胖胖 较大剂量较大剂量胎头吸引可造成胎儿头皮水肿，但多在产后胎头吸引可造成胎儿头皮水肿，但多在产后24小时内消失。但负压过大，或吸引时间过小时内消失。但负压过大，或吸引时间过长、吸筒吸附位置不当，可产生头皮水泡、长、吸筒吸附位置不当，可产生头皮水泡、脱皮或头皮血肿，须较长时间才能消退、愈脱
20、皮或头皮血肿，须较长时间才能消退、愈合。严重时，胎吸可造成胎儿颅内出血，应合。严重时，胎吸可造成胎儿颅内出血，应加以预防。加以预防。 文献报道不一文献报道不一 16 mU/min -422.4 mU/min16 mU/min -422.4 mU/min 大部分认为大部分认为30-40 mU/min 30-40 mU/min 安全安全宫口扩张：宫口扩张：2cm 2cm 较大剂量较大剂量 产产 次：初次：初 产产 较大剂量较大剂量 孕孕 龄：龄：36W 36W 较大剂量较大剂量 体体 重：肥重：肥 胖胖 较大剂量较大剂量 文献报道不一文献报道不一 16 mU/min -422.4 mU/min16
21、 mU/min -422.4 mU/min 大部分认为大部分认为30-40 mU/min 30-40 mU/min 安全安全宫口扩张：宫口扩张：2cm 2cm 较大剂量较大剂量 产产 次：初次：初 产产 较大剂量较大剂量 孕孕 龄：龄：36W 36W 较大剂量较大剂量 体体 重：肥重：肥 胖胖 较大剂量较大剂量一次剖宫产、次次剖宫产一次剖宫产、次次剖宫产可试产、可试产、VD VD 缩宫素引产缩宫素引产 230 230 例前次剖宫产例前次剖宫产 41% VD 41% VD 缩宫素引产缩宫素引产 79% 79% 阴道分娩阴道分娩 257 257 例例 VD VD 缩宫素引产缩宫素引产69% 69%
22、 阴道分娩阴道分娩 66% 66% 破膜后宫缩加强、进展了解羊水量、质、性破膜后宫缩加强、进展了解羊水量、质、性 缩宫素敏感性上升、缩宫素用量下降缩宫素敏感性上升、缩宫素用量下降胎监、胎监、B B 超（胎位、羊水）超（胎位、羊水） 66% 66% 破膜后宫缩加强、进展了解羊水量、质、性破膜后宫缩加强、进展了解羊水量、质、性 缩宫素敏感性上升、缩宫素用量下降缩宫素敏感性上升、缩宫素用量下降胎监、胎监、B B 超（胎位、羊水）超（胎位、羊水）胎监、胎监、B B超（胎位、羊水）、体重超（胎位、羊水）、体重 宫口近全或二产程宫口近全或二产程1-2min1-2min为宜为宜 早产早产 过期妊娠过期妊娠
23、产程过长产程过长 引产困难或失败引产困难或失败 0 12 34 56 030 4050 6070 80100 -3 -2 -1，0 +1，+2 硬硬 中中 软软 后后 中中 前前 未消失未消失 2-3cm 2-3cm 消失消失 30% 1.5cm30% 1.5cm 消失消失 40-50% 1 cm40-50% 1 cm 消失消失 60-70% 0.5cm60-70% 0.5cm 消失消失 80% 80% 2000ml2000ml时更明显时更明显 新生儿低新生儿低 Na Na 新生儿黄疸增加新生儿黄疸增加 3-43-4倍倍 1mU/min1mU/min 10sec 10sec 1mU/min1m
24、U/min 8min 8min 20mU/min20mU/min 1mU/min1mU/min 1mU/min1mU/min 30sec30sec 每每 30min 30min 增增1-2mU/min1-2mU/min 5min 5min 20mU/min20mU/min 1mU/min1mU/min 高度有效、安全高度有效、安全 大量应用时出现抗利尿、心血管影响不重要大量应用时出现抗利尿、心血管影响不重要 小剂量应用能产生有效宫缩，避免付作用小剂量应用能产生有效宫缩，避免付作用 及时观察母体、胎儿情况及时观察母体、胎儿情况人工破膜引产术破膜后羊水流出，宫腔容积改变，发生子宫动力学改变而启动宫缩。会阴切开缝合术 为产科常实行的手术，目的在于扩大阴道口，以便为初产妇实行助产手术及加快阴道自然分娩，避免阴道出口复杂裂伤。臀位助产术臀位助产术 自然分娩 臀位部分牵引 臀位完全牵引剖宫产术后阴道分娩剖宫产术后阴道分娩 剖宫产后阴道分娩，对前次子宫下段剖宫产、且此次无剖宫产指征的孕妇，是较安全的分娩方式，国外报道成功率为65%80%。再次剖宫产孕妇病死率是阴道分娩的2倍。此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
