1、甲状腺甲状腺TIRADSTIRADS类医学课件类医学课件一、TI-RADS概况1993年美国放射学会（American College of Radiology，ACR）推出针对乳腺成像的乳腺影像报告与数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS），开发了影像词典，对乳腺病变的恶性危险进行了分层，并提出了相应的处置建议。BIRADS在临床上得到了非常广泛的认同和应用。2009年，受ACR的BIRADS启发，智利学者率先尝试建立了针对甲状腺的TI-RADS，随后韩国学者、法国学者也相继报道了各自建立的TIRADS，上海瑞金医院也建立了
2、基于中国人群的TIRADS。2016年5月韩国放射学会和韩国甲状腺放射学会联合推出了K-TIRADS（Korean-TIRADS），这是全球第一个以学会名义发布的TIRADS。2017年8月欧洲甲状腺协会（European Thyroid Association，ETA）发布了欧洲版的Eu-TIRADS。ACR于2012年也开始启动了TIRADS的开发计划，并于2015年正式出版了ACR-TIRADS词典，2017年出版了ACR-TIRADS分类系统。ACR-TIRADS系统，都提供了完整的词典、分类系统和处理建议。词典用于描述甲状腺结节的超声特征，分类系统用于确定结节的恶性风险，处理建议用于
3、决定结节是否需要进行FNA。这里需特别注意，处理建议中没有决定结节是否需要进行手术治疗的条款，这是由于按照国际通行的甲状腺结节诊治原则，甲状腺结节手术前通常需要有FNA结果。因为这个原因，美国ACR-TIRADS 5类结节的恶性风险仅20%。目前我国甲状腺FNA尚没有广泛开展，手术治疗决策往往是基于结节的超声表现，这种诊治流程上的差异导致我国许多超声医生，特别是临床医生很难接受ACR-TIRADS的结节恶性风险分类。基于以上现状，中国超声医学工程学会浅表器官与外周血管专委会经过认真研究，决定建立符合中国国情的TIRADS系统，系统的建立将基于以下原则：适用于所有甲状腺结节；适应目前我国甲状腺结
4、节诊治流程；适应中国的文化传统和患者选择；适应中国医生的使用习惯；尽量减少PMC的过度治疗。 二、甲状腺超声报告词典 目前阶段，灰阶超声是评估甲状腺结节最重要的手段，多普勒超声、超声造影和超声弹性成像的诊断价值尚有争议，而且受仪器性能的影响较大，所以仅提供灰阶超声术语词典。实性结构属于可疑恶性超声特征，囊性或海绵状是良性超声特征。1. 结构（Composition） 实性（Solid）：结节完全或几乎完全由实性组织构成，可以出现很少的囊性区域。实性为主（Predominately solid）：软组织成分占结节体积的50%或以上。囊性为主（Predominately cystic）：软组织成分
5、占结节体积的50%以下。囊性（Cystic）：结节完全呈囊性，内部可出现纤细分隔，可出现沉积物或漂浮物，但无实性组织。海绵状（Spongiform）：结节主要由大量小囊腔构成，但无实性组织；囊腔范围占结节体积的50%以上。低回声或极低回声属于可疑恶性超声特征。2. 回声（Echogenicity）高回声（Hyperechoic）：回声高于毗邻甲状腺实质。等回声（Isoechoic）：回声和毗邻甲状腺实质相似。低回声（Hypoechoic）：回声低于毗邻甲状腺实质。极低回声（Markedly hypoechoic）：回声低于毗邻颈部带状肌。垂直位属于可疑恶性超声特征。3. 形态（Shape）垂直
6、位（taller-than-wide）：可以在横切面或纵切面评估。横切面时，结节的前后径大于或等于左右径；纵切时，结节的前后径大于或等于上下径。水平位（wider-than-tall）可以在横切面或纵切面评估。横切面时，结节的前后径小于左右径；纵切时，结节的前后径小于上下径。 边缘不规则模糊属于可疑恶性超声特征。4. 边缘（Margins）光滑（Smooth）：边缘呈光整的曲线状。不规则（Irregular margin:）：边缘呈锯齿状、毛刺状或分叶状。模糊（Ill-defined）：结节的边界难以与甲状腺实质相区分。微钙化属于可疑恶性超声特征。5. 钙化和彗星尾伪像（Calcificati
7、ons, Comet-tail artifacts）微钙化（Microcalcifications）：小于1mm的点状强回声，后方可不出现声影，也可出现声影。粗钙化（Macrocalcifications）：结节内部大于1mm的强回声。周边钙化（Peripheral calcifications）：钙化位于结节的边缘区域，可以呈环形或弧形。环形或弧形可以出现中断。彗星尾伪像（Comet-tail artifacts）： 属于混响伪像的一种类型。“大彗尾”指的是强回声后方彗尾深度1mm，多位于囊性结构旁，病理上为浓缩胶质，强烈提示为良性；如果出现在实性结构内，也有恶性风险。对于甲状腺靶结节，应该
8、测量靶结节的三个径线，即上下径、左右径和前后径。 6. 大小（Size） 基本不具有诊断价值。分别在纵切面测量结节的上下径，在横切面测量结节的前后径和左右径。当甲状腺多发结节时，不需要测量每个结节的大小，但应该测量靶结节的三个径线。如果结节有声晕，测量时需将声晕包括在内。靶结节是指一侧叶最具有可疑超声征象的结节，如无可疑结节时，靶结节指侧叶最大的结节或最需要临床处理的结节。在有些情况下，一侧叶的靶结节可以同时包括可疑结节和需要临床处理的非可疑结节。 为了便于外科手术和超声介入诊疗，有时需准确记录靶结节和甲状腺包膜以及邻近重要结构的关系。 7. 位置（Position） 基本不具有诊断价值。为了
9、便于随访，需准确记录靶结节在甲状腺的位置（左侧，右侧，峡部；上极，中部，下极；内侧，外侧，中间；腹侧，背侧），特别是在甲状腺多发结节时。为了便于外科手术和超声介入诊疗，有时需准确记录靶结节与甲状腺包膜以及气管、食管、颈动脉及颈内静脉等重要结构的关系。 三、甲状腺结节超声评估分类 1类：甲状腺内未见结节。 2类：结节恶性可能0%。甲状腺内囊性结节属于2类。 3类：结节恶性可能2%。 4类：任何出现可疑恶性超声特征的结节都可以归于此类。 4a:低度可疑恶性，恶性可能2-10%。 4b:中度可疑恶性，恶性可能10-50%。 4c:高度可疑恶性，恶性可能50-90%。 5类：几乎肯定为恶性，恶性可能9
10、0%。颈部出现可疑甲状腺癌转移性淋巴结时，甲状腺内结节即可评估为5类。 6类：活检证实的恶性结节（确诊为癌）1. 分类类别TI-RADS:0类类弥漫性改变的甲状腺无结节疾病诊断，需要追加其它检查不需分类对于甲状腺弥漫性病变，超声的结论提示甲状腺弥漫性病变，同时提供腺体血供状态的信息即可；避免超声做出甲状腺功能亢进或减退的功能性诊断。 甲状腺弥漫性病变包括弥漫增生性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、侵袭性纤维性甲状腺炎、放射性甲状腺炎等。超声可以评估甲状腺形态、大小、内部回声和血供状态，这些病变之间的超声表现有交叉，病理上也可以合并存在，如桥本甲状腺炎可以和Grave
11、s病并存 。因此，超声的结论提示甲状腺弥漫性病变，同时提供腺体血供状态（增多或减少等）的信息即可，不必做出具体的疾病诊断，也需避免使用超声作为工具，进行甲状腺功能亢进或减退的功能性诊断。临床医生会结合超声表现、病史、临床体检和检验指标进行综合分析判断，给出最后的临床诊断。 原分为TI-RADS： 0类，现不需分类。提示：甲状腺弥漫性病变伴血供增多桥本甲状腺炎甲状腺大小、回声正常，无结节。亦无囊肿或钙化 提示：甲状腺未见明显异常，TI-RADS 1类TI-RADS:1类类结节恶性可能0%。甲状腺内囊性结节属于2类。胶质潴留囊肿也归为类。提示：甲状腺左右叶囊性结节，TI-RADS 类甲状腺囊性结节
12、，TI-RADS 类，考虑胶质潴留囊肿TI-RADS:2类类TI-RADS:2类类结节恶性可能2%。双侧甲状腺内多发超声特征相似的结节，如结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎基础上伴发的结节；单发或多发结节，结节未出现可疑恶性超声特征；海绵状结节。 提示：甲状腺实性囊实性结节，TI-RADS 类TI-RADS:3类类结节性甲状腺肿多发性结节、等回声或混合回声、混合类型、多发性结节、等回声或混合回声、混合类型、不同类型血供不同类型血供囊实性的结节 桥本甲状腺炎的结节粗大钙化甲状腺内出现的边缘模糊、缺乏立体感的结节，具有一项或多项可疑超声特征，要考虑亚急性甲状腺炎可能，此时需追问患者有无感冒发烧病史，有无
13、颈部疼痛症状。如明确有相关病史，可将结节评估为3类；如病史不明确，可将结节评估为4a类。如果随访过程中结节持续缩小，则将结节评估为2类。 亚甲炎1个半月后复查个半月后复查出现可疑超声恶性特征的甲状腺结节都可以归于此类。TIRADS 4a类：低度可疑恶性，恶性可能2-10%。一些结节呈椭圆形或圆形、边缘光整的实性或实性为主结节，内部可以为低回声、中等回声或高回声，有时可伴有声晕，由于甲状腺滤泡状腺瘤或腺癌常表现为这类典型图像，故可称这类结节为“滤泡状肿瘤样结节”，这类至少可评估为4a类。TIRADS 4b类：中度可疑恶性，恶性可能10-50%。TIRADS 4c类：高度可疑恶性，恶性可能50-9
14、0%。TI-RADS:类类TI-RADS 4US-FEATURERisk of malignancy4a12-104b210-504c3450-90TI-RADS:类类US恶性征象实质性低回声极低回声纵横比1边缘模糊不规则或分叶向甲状腺外延伸微钙化滤泡状腺瘤，边缘可见声晕、血流呈现周围型为主。伴有微小钙化灶，结节有血流信号。纵横比大于低回声、边缘模糊、分叶状术后病理：乳头状癌TI-RADS:类类几乎肯定为恶性，恶性可能90%。颈部出现可疑甲状腺癌转移性淋巴结时，甲状腺内结节即可评估为5类。 F-19US恶性征象实性实性低回声低回声纵横比纵横比1边缘不规则模糊边缘不规则模糊微钙化微钙化术后病理：
15、乳头状癌US恶性征象实性实性低回声低回声纵横比纵横比1边缘不规则模糊边缘不规则模糊微钙化微钙化术后病理：乳头状癌被病理证实的恶性结节:经FNA（Fine-needle aspiration）细胞学或CNB（ure needle biopsy）组织学证实过的结节TI-RADS:6类类F 25YM 36YTPC in FNA一些典型结节，例如典型胶质潴留囊肿，典型甲状腺乳头状癌，可以在分类后给出具体诊断，如“甲状腺结节，TI-RADS 2类，考虑胶质潴留囊肿”；“甲状腺结节，TI-RADS 5类，考虑乳头状癌”。一些甲状腺囊性或囊性为主结节在囊液自然吸收或抽吸治疗后，可呈现多项可疑恶性超声征象，如
16、确认上述病史可将此类结节划归为2类或3类。甲状腺内出现的边缘模糊、缺乏立体感的结节，具有一项或多项可疑超声特征，要考虑亚急性甲状腺炎可能，此时需追问患者有无感冒发烧病史，有无颈部疼痛征象。如明确有相关病史，可将结节评估为3类；如病史不明确，可将结节评估为4a类。如果随访过程中结节持续缩小，则将结节评估为2类。2. 分类注意事项在罕见的情况下，一侧或双侧甲状腺内出现弥漫分布大量点状强回声，但无明确结节，此时可以评估为4b类以上甚至5类。若颈部出现可疑甲状腺癌转移性淋巴结时，则可评估为5类。以下淋巴结超声特征提示甲状腺癌颈部淋巴结转移：形态趋圆、微钙化、囊性变、局灶性高回声，局灶性或弥漫性高血供,
17、边缘血供 。2. 分类注意事项四、甲状腺结节处理 1类：无需处理。 2类：无需FNA。如果囊肿过大导致压迫症状或出现美容问题，可以超声引导下囊液抽吸，或给予药物硬化治疗。3类：无需FNA。如果结节过大导致压迫症状或出现美容问题时：可以选择外科手术治疗；如果患者拒绝手术，可以在活检确认结节为良性时，进行超声引导下行热消融减瘤术；如果结节过大压迫气管较明显变形时，不建议热消融治疗。 1. 处理意见四、甲状腺结节处理 4 4a a类类： 如果结节15mm，建议超声引导下FNA；多灶发病、气管或喉返神经累及是影响乳头状癌预后的重要因素，因此如果为多灶性4a类结节，或紧邻气管、喉返神经，则10mm时也可
18、考虑超声引导下FNA；15mm的单灶结节，如果不紧邻气管或喉返神经，在充分知情同意的情况下，可以选择积极监控策略；如果结节过大导致压迫症状或出现美容问题，可参考3类结节的处理建议；50岁以下患者的滤泡状肿瘤样结节，如果结节血供丰富，即便结节较小也可考虑手术切除或活检后超声引导下热消融治疗。1. 处理意见四、甲状腺结节处理 4b类：如果结节10mm，建议超声引导下FNA；如果为多灶性4b类结节，或结节紧邻气管、喉返神经，则5mm时也可考虑超声引导下FNA；5mm的多灶性4b类结节、紧邻气管或喉返神经的结节是否需要活检，需综合考量活检医生的手术技能、病理学水准和患者的焦虑程度；10mm的单灶结节，
19、如果不紧邻气管或喉返神经，在充分知情同意的情况下，可以选择积极监控策略。 4c类：处理建议同4b类结节。 5类：处理建议同4b类结节。可直接手术。处理意见五、现状 1.目前在我国甲状腺结节过度治疗的问题是客观存在。临床不根据具体分类，不按处理意见，只要有怀疑恶性的结节，基本建议外科手术。2.我们科部分医生没有对结节进行分类，直接下诊断，其实更不安全。部分有对结节分类的，也相对偏保守，大部分报a类，而个别报b、c类的按此标准分类基本可以达到类了。3.部分医生经常在提示中写“建议行FNA”，而不管结节大小问题。我随访FNA的病理结果：结节mm以下的基本没有明确的病理结果。鉴于目前水平，mm以下的结节不建议做FNA。4.从去年开始，我们医院有开展甲状腺结节的热消融，病灶消融后至完全吸收前可呈现多种超声恶性征象，应多和病人沟通，了解病史，谨慎下诊断，以免引起误会。5.我们对靶结节的测量基本只有两个径线，以后最好能按要求测三个径线，特别是有做过介入治疗的（疗效评估需要三个径线算体积来跟治疗前做对比），如：囊肿硬化治疗，热消融治疗等。谢谢聆听！
