1、责任护士汇报病情责任护士汇报： 1558床，卢瑞琪，男，74岁，因“胆囊癌肝转移化疗后四周伴乏力”于2014-10-08由门诊拟“胆囊癌”收住入院，步入病室，入院T36.5，P66次/分，R18次/分，BP116/64mmHg。刻下：神志清，精神软，腹部隐痛，稍感乏力，胃纳欠佳，二便尚调，夜寐安，舌淡红、苔薄白、脉弦，证属：气滞血瘀。病人原有“慢性阻塞性肺病”史五年，“慢性结石性胆囊炎”史十年，二十年前因胃溃疡行胃大部切除术。入院后予入院宣教，完善各项常规检查，放置各类警示标识。病人已使用吉西他滨化疗四周期，08-21腹部CT示肝脏多发转移，调整奥沙利铂化疗二周期，此次根据患者肿瘤症状进展，调
2、整化疗方案。责任护士汇报： 病人病人于10-11行右上臂头静脉PICC置管术，置入33cm，接有NS165ml+氟尿嘧啶75ml一次性输注泵维持120小时。辅以泮托拉唑护胃，昂丹司琼止吐，地塞米松减轻化疗副反应，还原谷胱甘肽、甘草酸二胺保肝，香菇多糖、胸腺法新提高免疫力，参麦益气扶正，中药汤剂以行气活血散瘀。现右臂PICC置管在位通畅，敷料包贴完好，无渗血、红肿，病人口腔黏膜完好，无恶心呕吐等不适。护理问题和措施护理问题及措施护理问题及措施1 1、10-08 0810-08 08：0000护理诊断：疼痛：与肿瘤侵及肝脏组织有关。护理诊断：疼痛：与肿瘤侵及肝脏组织有关。护理措施：护理措施：(1)
3、(1)评估疼痛的性质，程度及部位，加强心理护理，予精神安慰。评估疼痛的性质，程度及部位，加强心理护理，予精神安慰。 (2)(2)指导病人使用松弛术、转移注意力等方法，如看报，看书，指导病人使用松弛术、转移注意力等方法，如看报，看书， 听音听音乐等，以减轻病人对疼痛的感受性。乐等，以减轻病人对疼痛的感受性。 (3)(3) 告诉患者，如疼痛指数告诉患者，如疼痛指数6 6分时，应报告医生使用止痛剂，并及时分时，应报告医生使用止痛剂，并及时评估睡眠情况，根据医嘱使用催眠镇静药，并观察记录用药后的效果。评估睡眠情况，根据医嘱使用催眠镇静药，并观察记录用药后的效果。护理评价：护理评价：10-10 1010
4、-10 10：00 00 能满足其对舒适的要求。能满足其对舒适的要求。 护理问题及措施护理问题及措施2 2、10-08 0810-08 08：0000护理诊断：乏力：与久病体虚，气血生化乏源有关护理诊断：乏力：与久病体虚，气血生化乏源有关护理措施：护理措施：(1)(1)卧床休息，提供安静的环境。卧床休息，提供安静的环境。 (2)(2)病情允许的情况下，指导适当的功能锻炼。病情允许的情况下，指导适当的功能锻炼。 (3) (3) 经常巡视病房，提供病人所需。经常巡视病房，提供病人所需。 （4 4）用药护理：积极纠正病人的贫血，指导病人补充益气）用药护理：积极纠正病人的贫血，指导病人补充益气补脾的食
5、物，如山药、百合莲子粥、薏米红枣粥等。补脾的食物，如山药、百合莲子粥、薏米红枣粥等。 护理评价：护理评价：10-11 1010-11 10：0000 病人能够完成日常进食洗漱活动。病人能够完成日常进食洗漱活动。护理问题及措施护理问题及措施3 3、10-08 0810-08 08：0000 护理诊断：饮食调护的需要：与饮食不节、七情所致以及外感六淫有关。护理诊断：饮食调护的需要：与饮食不节、七情所致以及外感六淫有关。 护理措施：护理措施：(1)(1)给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜 清淡清淡易消化。易消化。 (2)(2)指导其可增加益气补血
6、之品如红枣、赤豆等。指导其可增加益气补血之品如红枣、赤豆等。 (3)(3)采取措施改善病人的食欲，尽量使食物色香味俱全，有良好采取措施改善病人的食欲，尽量使食物色香味俱全，有良好的感官性状，进食前最好能休息片刻，提供整洁舒适的环境，少食多餐，的感官性状，进食前最好能休息片刻，提供整洁舒适的环境，少食多餐，应加强口腔护理，促进食欲。应加强口腔护理，促进食欲。 护理评价：护理评价：10-11 1010-11 10：00 00 病人能按指导进食。病人能按指导进食。护理问题及措施护理问题及措施4 4、10-08 0810-08 08：0000护理诊断：焦虑：与病人担心病情变化，担心原发病预后有关。护理
7、诊断：焦虑：与病人担心病情变化，担心原发病预后有关。 护理措施：护理措施：(1)(1)建立良好的护患关系，积极主动与病人交谈，了解其焦虑原建立良好的护患关系，积极主动与病人交谈，了解其焦虑原因，该病人家属要求对病人保密病情，与该病人交流应该注意措辞。因，该病人家属要求对病人保密病情，与该病人交流应该注意措辞。 (2)(2)多关心、爱护病人，鼓励病人与医生交流。多关心、爱护病人，鼓励病人与医生交流。 （3) 3) 安慰病人安慰病人, ,介绍本病的发生介绍本病的发生, ,发展发展, ,治疗转归情况治疗转归情况, , 使病人树使病人树立战胜疾病的信心立战胜疾病的信心, ,积极配合治疗。积极配合治疗。
8、 （4 4）与家属一起配合，参与病人的康复。）与家属一起配合，参与病人的康复。 护理评价：护理评价：10-11 1010-11 10：0000 病人焦虑感缓解，积极配合治疗。病人焦虑感缓解，积极配合治疗。护理问题及措施护理问题及措施5 5、10-08 0810-08 08：0000护理诊断：知识缺乏：与缺少获取信息的来源有关。护理诊断：知识缺乏：与缺少获取信息的来源有关。护理措施：（护理措施：（1 1）放相应疾病的报刊、宣教单等，给病人和家属做好相关知）放相应疾病的报刊、宣教单等，给病人和家属做好相关知识的健康宣教。识的健康宣教。 （2 2）指导）指导PICCPICC置管及一次性输注泵的注意事
9、项，安抚病人。置管及一次性输注泵的注意事项，安抚病人。 （3 3）指导食补中健脾的食品，如鸡蛋、瘦猪肉、大枣、桂圆、）指导食补中健脾的食品，如鸡蛋、瘦猪肉、大枣、桂圆、山药，少食多餐，餐后及时漱口，保持口腔粘膜完好，适量饮温水每日山药，少食多餐，餐后及时漱口，保持口腔粘膜完好，适量饮温水每日2000ml2000ml以上，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。以上，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。 护理评价：护理评价：10-11 14:0010-11 14:00病人对疾病有一定认识，能积极配合治疗。病人对疾病有一定认识，能积极配合治疗。护理问题及措施护理问题及措施6 6、10-12 0810-12 0
10、8：3030护理诊断：导管脱落、折叠的可能：与护理诊断：导管脱落、折叠的可能：与PICCPICC置管及一次性输注泵有关。置管及一次性输注泵有关。护理措施护理措施：（：（1 1）与病人作好与病人作好PICCPICC置管后及一次性输注泵的相关宣教。置管后及一次性输注泵的相关宣教。 （2 2）做好记录，随时观察化疗泵的大小变化，了解泵内药）做好记录，随时观察化疗泵的大小变化，了解泵内药物是否注入顺畅。物是否注入顺畅。 （3 3）注意化疗泵与注意化疗泵与PICCPICC管道的衔接处及各处开关是否打开、管道的衔接处及各处开关是否打开、连接好，泵要放置妥善，放置牵拉导致连接好，泵要放置妥善，放置牵拉导致P
11、ICCPICC导管脱出。导管脱出。护理评价：护理评价：10-24 10:00 10-24 10:00 病人病人PICCPICC置管及一次性输注泵在位通畅，固置管及一次性输注泵在位通畅，固定定 妥善。妥善。护理问题及措施护理问题及措施7 7、10-12 1510-12 15：0000护理诊断：便秘的可能：与疾病、化疗，饮食习惯改变有关。护理诊断：便秘的可能：与疾病、化疗，饮食习惯改变有关。护理措施护理措施: :（1 1）指导病人）指导病人每晚睡前用蜂蜜每晚睡前用蜂蜜2 2匙冲水匙冲水300300毫升饮服。毫升饮服。 （2 2）饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜及水）饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜及水果，如芹菜、
12、青菜、果，如芹菜、青菜、香蕉、梨等，忌食油炸、辛辣、香蕉、梨等，忌食油炸、辛辣、海鲜等发物。海鲜等发物。 （3 3）培养病人养成定时排便的习惯，即使病人无便意，也）培养病人养成定时排便的习惯，即使病人无便意，也应坚持定时去蹲坐应坚持定时去蹲坐10201020分钟。分钟。 （4 4）发生便秘后，可在医生指导下使用开塞露或者缓泻剂，）发生便秘后，可在医生指导下使用开塞露或者缓泻剂，并观察记录用药后的效果。并观察记录用药后的效果。 （5 5）遵医嘱予耳穴埋籽，埋耳穴：胃、大肠、小肠。）遵医嘱予耳穴埋籽，埋耳穴：胃、大肠、小肠。护理评价：护理评价：10-24 1010-24 10：00 00 病人定时
13、排便，大便通畅。病人定时排便，大便通畅。护理问题及措施护理问题及措施8 8、10-12 1510-12 15：0000护理诊断：感染的可能：与疾病的发展，长期化疗及护理诊断：感染的可能：与疾病的发展，长期化疗及PICCPICC置管有关。置管有关。护理措施：护理措施：(1)(1)化疗期间减少人员探陪，保持病室整洁，空气新鲜，定化疗期间减少人员探陪，保持病室整洁，空气新鲜，定时开窗通风，避免到人群多的地方，注意个人卫生。时开窗通风，避免到人群多的地方，注意个人卫生。 （2 2）适当运动，增强营养，提高机体免疫力。）适当运动，增强营养，提高机体免疫力。 (3) PICC(3) PICC置管后每置管后
14、每7 7天更换一次敷料，更换敷料时需注意导天更换一次敷料，更换敷料时需注意导管周围皮肤的消毒，保持导管周围皮肤的无菌环境，注意观察针管周围皮肤的消毒，保持导管周围皮肤的无菌环境，注意观察针眼周围皮肤有无红肿热痛、渗出等，如有异常及时告知护士。眼周围皮肤有无红肿热痛、渗出等，如有异常及时告知护士。 护理评价：护理评价：10-24 1010-24 10：00 00 病人未发生感染病人未发生感染护理体检TPRBP84次/分36.8114/72mmHg19次/分测量 病人神志清，精神软，乏力较前好转，口腔清洁，粘膜完好，周身皮肤完好，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋
15、下未及，肝区叩击痛阴性，右臂PICC置管在位通畅，敷料包贴完好，穿刺处无红肿、渗血，一次性输注泵运行正常，舌淡红，苔薄白，脉弦，证属：气滞血瘀。护理质量检查 1、床单元：干燥平整，物品放置规范。 2、病人饮食：病人家属知晓饮食宜忌。 3、病人皮肤：清洁。 4、健康知识：健康宣教实施到位。 5、心理护理、专科护理措施的落实：病人家属能积极配合治疗和护理。护士长提问1 1、何为、何为PICCPICC？PICCPICC置管有何优点？置管有何优点？ 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICCPICC） Peripherally Peripherally 外围地外围地 In
16、serted Inserted 插入插入 Central Central 中心的中心的 Catheters Catheters 导管导管是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术。是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术。PICCPICC置管的优点置管的优点（1 1）减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉）减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉（2 2）成功率高，并发症少）成功率高，并发症少（3 3）不易脱出，液体流速不受病人体位影响）不易脱出，液体流速不受病人体位影响（4 4）化疗病人避免了化疗药物的外渗）化疗病人避免了化疗药物的外渗（5 5）保留时间长）保留时
17、间长, ,导管最长可留置导管最长可留置1 1年年（6 6）可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定）可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定2 2、PICCPICC置管的适应症和禁忌症？置管的适应症和禁忌症？适应症：适应症：（1 1）有缺乏外周静脉通道的倾向）有缺乏外周静脉通道的倾向（2 2）需输注刺激性药物，如化疗药）需输注刺激性药物，如化疗药（3 3）需输注高渗性或粘稠性液体，如）需输注高渗性或粘稠性液体，如TPNTPN（4 4）需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时）需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时（5 5）同样适用儿童）同样适用儿童禁忌症：禁忌症：（1 1）不能确认外周静脉）不能
18、确认外周静脉（2 2）病人的顺应性差）病人的顺应性差（3 3）预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、）预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、（4 4）血管外科手术史、放疗史）血管外科手术史、放疗史（5 5）有严重的出血性疾病）有严重的出血性疾病（6 6）上腔静脉压迫综合征）上腔静脉压迫综合征3 3、PICCPICC置管后向病人及家属交代的注意事项？置管后向病人及家属交代的注意事项？1 1、保持局部清洁干燥。贴膜有卷边、松动，贴膜下有汗液、保持局部清洁干燥。贴膜有卷边、松动，贴膜下有汗液及时请护士换药及时请护士换药 2 2、可以从事一般日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需要、可以从事一
19、般日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需要避免使用这一侧手臂提过重的物体，不做引体向上、托举避免使用这一侧手臂提过重的物体，不做引体向上、托举哑铃等持重锻炼。哑铃等持重锻炼。 3 3、睡眠时，注意不要压迫穿刺侧手臂。、睡眠时，注意不要压迫穿刺侧手臂。 4 4、穿衣时，先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖。脱衣时，先脱、穿衣时，先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖。脱衣时，先脱健侧衣袖，再脱患侧衣袖。注意不要将导管勾出。健侧衣袖，再脱患侧衣袖。注意不要将导管勾出。5 5、可以沐浴但应避免盆浴和泡浴，沐浴前用塑料保鲜膜在、可以沐浴但应避免盆浴和泡浴，沐浴前用塑料保鲜膜在弯处缠绕弯处缠绕2-32-3圈，上下边缘用胶布贴紧，
20、沐浴后检查有无进圈，上下边缘用胶布贴紧，沐浴后检查有无进水，如有应及时换药。避免游泳等会浸泡到无菌区的活动。水，如有应及时换药。避免游泳等会浸泡到无菌区的活动。 6 6、治疗间歇期每七天到医院换药、肝素盐水脉冲式冲管、治疗间歇期每七天到医院换药、肝素盐水脉冲式冲管、正压封管。正压封管。 嘱咐儿童不要玩弄导管体外部分，以免损伤导嘱咐儿童不要玩弄导管体外部分，以免损伤导管或把导管拉出体外。管或把导管拉出体外。 7 7、穿刺处如有红肿、疼痛、渗出，导管内有回血等异常情、穿刺处如有红肿、疼痛、渗出，导管内有回血等异常情况及时联络医生或护士处理。况及时联络医生或护士处理。 4 4、PICCPICC置管的
21、如何维护（封管、更换辅料）？置管的如何维护（封管、更换辅料）？ 每七天一次的维护每七天一次的维护 更换接头更换接头 冲洗导管冲洗导管 更换敷料更换敷料请观看视频请观看视频发生感染如何处理？处理措施：1.1.局部百多邦软膏外涂或碘伏纱布按压2.2.抬高患肢3.3.监测生命体征、臂围4.4.观察局部及全身症状5.5.采集血培养、脓液培养6.6.患肢静脉B B超7.7.抗炎、支持治疗PICCPICC拔管困难夹闭综合征夹闭综合征处理对策夹闭综合征判断导管夹闭程度及处理方法分级夹闭综合征胸部CTCT检查显示锁骨与第一肋间间隙狭小、导管嵌顿。夹闭综合征-是指导管经锁骨下静脉时进入第一肋骨和锁骨之间的狭小间
22、隙，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭而影响输液，严重时可致导管破损或断裂。处理对策体位颈过仰伸位，即双肩下放一枕头，使头颈后仰、锁骨上抬，再将右上肢外展90，打开锁骨与第一肋骨之间的间隙再次拔管，导管缓慢拉出后，检查导管完整性。夹闭综合征判断出现导管夹闭综合征的临床表现时，需通过胸部CTCT检查辅助诊断，从截断面直观了解导管的受压程度及受压位置；怀疑导管有破损时需通过导管造影确定导管的完整性。导管夹闭程度及处理方法分级0 0级：导管无压迫，无需处理；1 1级：导管被轻微压迫，但不伴有管腔狭窄，每隔1-31-3月复查，检测有无发展到2 2级夹闭综合征; ;2 2级：导管被压迫，同时伴有管腔狭
23、窄，应考虑拔管；3 3级：导管破损或断裂，应立即拔管。主查人提问其他人员补充潘 妍：肿瘤科的PICC导管还是属于专科性很强的，我想下次是否可以将换药视频拍的更加详细，比如说棉签消毒以什么方向？管道消毒是否可以采取单独取用消毒棉签消毒？管道消毒一般在什么时候？对于管道、皮肤消毒做个特别的放大，让大家看的更加仔细。把菊香：现在有些医院对于PICC导管留置的病人每次出入院都会做一次B超以确认导管位置，一方面对病人负责，同时也是对我们自己的一种保护，我们医院现在还没这样做，是否也可以考虑这样做呢？蒋莉群：我翻看病历后发现，该病人一直自服可待因，我们查房当中应当将次问题体现出来，及时做好病人服药后的疼痛
24、观察及评估。蒋利群：现在PICC导管不光在肿瘤科有，一些科室也会碰到这样的病人。肿瘤科换药使用的是PICC置管换药包，别的科室是否也是用这样的换药包呢。因为对于PICC导管的消毒，有具体的浓度要求，更不能使用我们普通的安尔碘消毒，因为其对管道存在腐蚀性，有人已经做过相关的试验对比，在在PICCPICC维护时维护时, ,单纯应用有效碘单纯应用有效碘5000mg/L5000mg/L的活力碘消毒的活力碘消毒, ,能够达到消毒技术规范的标准能够达到消毒技术规范的标准( (菌落数菌落数5 5 cfu/cm2),cfu/cm2),消毒效果是可靠的消毒效果是可靠的, , 在一定程度上降低化学性静脉炎的在一定
25、程度上降低化学性静脉炎的发生率发生率, ,提高护理安全性，提高护理安全性，希望大家能认识到这点，对于管道消毒还是要使用专科的消毒工具。范 萍：潘旭你能说下我们一次性输注泵实际总容量是多少？潘 旭：一共是270ML。范 萍：吴蝶你说说上臂围如何测量？吴 蝶：测量上臂围标准是以肘横纹上10cm为准。主查人总结范 萍：首先感谢大家能观看此次查房，这次肿瘤科的教育查房科内同志准备充分，比如认真准备查房内容，仔细拍摄了PICC导管的换药视频，年轻同志参与积极，表现的很好，专科特点突出，使大家具体细致的认识了PICC导管相关知识。我下面提出几点建议。一次性输注泵也是我们科室的专科特点，而且现在的泵和上次学习的不一样了，所以建议我们科内也可以拍摄一个冲配一次性输注泵的视频，让大家有个直观了解。第二点，责任护士做护理体检时候触诊可以在具体一些，特别对这个病人，肝区触诊更为重要，触诊手势方面可以向医生请教，做的更加专业一些。第三点，该病人在使用氟尿嘧啶的同时，还使用了顺铂化疗，顺铂会选择性杀伤肾近端小管细顺铂会选择性杀伤肾近端小管细胞胞，所以在叮嘱病人每日饮水的同时也要教会病人计算每日出入量，预防肾毒性。 再次感谢肿瘤科邀请大家参加此次查房，希望大家能学习好肿瘤专科知识，为今后工作拓宽思路，也希望大家能积极提问指导。
