1、.1第十章 间质性肺病与结节病 .2目的要求n1、掌握：间质性肺病的诊断。特发性肺纤维化的诊断标准。结节病病理；临床表现；诊断。n2、熟悉：肺间质的概念。间质性肺病分类；诊断方法。特发性肺纤维化的临床表现和辅 n助检查（X线、肺功能）；诊断标准；治疗。结节病的实验室检查（X线检查）；鉴别诊断。 n3、了解：间质性肺病的发病机制、特发性肺纤维化的病理分类、其他间质性肺病（肺泡 蛋白沉积症、其他弥漫性间质性肺疾病）、结节病的病因和发病机制，治疗、预后。 .3第一节 间质性肺疾病n间质性肺疾病（interstitial lung disease, ILD）亦称作弥漫性实质性肺疾病（diffuse p
2、arenchymal lung disease，DPLD）是一组主要累及肺间质、肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。n临床主要表现：症状、肺功能、血气、影像学.4.5肺间质n肺间质是指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。正常的肺间质主要包括两种成分：细胞及细胞外基质。n（一）细胞成分（一）细胞成分n（二）细胞外基质（二）细胞外基质（ECMECM） .6.7发病机制n肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症，在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。n根据免疫效应细胞的比例不同，可将ILD的肺间质和肺泡炎症分为两种类型：中性粒细
3、胞型肺泡炎：中性粒细胞增多，巨噬细胞比例降低（但仍占多数）。属本型的有特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉沉着病等。淋巴细胞型肺泡炎：淋巴细胞增多，巨噬细胞稍减少。属本型的有肺结节病、过敏性肺炎和铍肺等。.8炎症细胞炎症细胞 实质细胞实质细胞肺纤维化肺纤维化O2 OH H2O2嗜酸性细胞肥大细胞巨噬细胞淋巴细胞上皮细胞内皮细胞成纤维细胞 IL-4 IL-4 FGF-2 TGF TNF IL-1 PDGF IGF-4 HB-EGF TGF- IL-4 IFNET-1 PDGF TGF TGF ET-1 PGE2FGFD 成纤维细胞生长因子成纤维细胞生长因子TGF 转
4、移生长因子转移生长因子IGF-1 胰岛素生长因子胰岛素生长因子HB-EGF 肝素结合表皮样生长因子肝素结合表皮样生长因子 IFN 干扰素干扰素PGE 前列腺素前列腺素E2ET-1内皮素内皮素-1 .9分类n已知病因的DPLD；n特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia, IIP），包括7种临床病理类型：特发性肺纤维化（IPF）/寻常型间质性肺炎（UIP），非特异性间质性肺炎（NSIP），隐源性机化性肺炎（COP），急性间质性肺炎（AIP），呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD），脱屑性间质性肺炎（DIP）,淋巴细胞间质性肺（LIP）；n 肉芽
5、肿性DPLD；n 其他少见的DPLD。.10.11诊断n（一）临床表现（一）临床表现n（二）胸部影像学检查（二）胸部影像学检查n（三）肺功能（三）肺功能n（四）实验室检查（四）实验室检查n（五）支气管镜检查（五）支气管镜检查n（六）肺活检（六）肺活检.12（一）临床表现n症状n病史n体征.13（二）胸部影像学检查（二）胸部影像学检查nX X线胸片线胸片nHRCTHRCT：弥漫性结节影、磨玻璃影、肺泡：弥漫性结节影、磨玻璃影、肺泡实变、小叶间隔增厚、胸膜下线、网格实变、小叶间隔增厚、胸膜下线、网格影伴囊腔形成或蜂窝状改变，常伴牵拉影伴囊腔形成或蜂窝状改变，常伴牵拉性支气管扩张或肺结构改变。性支气
6、管扩张或肺结构改变。n优势.14.15（三）肺功能（三）肺功能n限制性通气障碍限制性通气障碍n气体交换障碍气体交换障碍.16（四）实验室检查n病因及伴随疾病的提示作用.17（五）支气管镜检查（五）支气管镜检查n支气管肺泡灌洗（BAL）是通过将纤维支气管镜嵌顿在相应的支气管内，以无菌生理盐水灌入后再回吸获得支气管肺泡灌洗液（BALF），对BALF进行细胞学、病原学、生化和炎症介质等的检测。n支气管肺活检（TBLB）n意义？.18（五）外科肺活检（五）外科肺活检n外科肺活检（SLB，包括电视辅助胸腔镜肺活检或开胸肺活检）获取肺组织进行病理学检查，是诊断ILD的重要手段。n经皮穿刺肺活检并发气胸的可
7、能性较高，而且取材过小，不易作出病理诊断，较少在ILD中使用。nTBLB.19.20一、特发性肺纤维化一、特发性肺纤维化.21n特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）是一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎，组织学合（或）胸部HRCT特征性表现为UIP，病因不清，好发于老年人。n病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难。 .22流行病学n最常见的IIP。.23病理病理 nIPF的病理改变：UIP。n组织学特征：病变呈斑片状分布，主要累及胸膜下外周腺泡或小叶。n低倍镜下病变呈时相不一，表现为肺纤维化、蜂窝状改变，间质性炎症和正常肺
8、组织并存，致密的纤维瘢痕区伴散在的成纤维细胞灶。.24.25发病机制发病机制 n尚不清楚，危险因素：吸烟、环境暴露。 病毒感染？胃食管反流？n遗传易感性 n肺泡上皮反复发生微小损伤后的异常修复。 .26临床表现临床表现 n多于50岁后发病，通常为隐袭性起病，主要的症状是活动性呼吸困难、渐进性加重，常伴干咳。 n双肺底闻及吸气末期Velcro啰音。.27辅助检查辅助检查 n胸片 nHRCT n肺功能 n血沉、血乳酸脱氢酶、类风湿因子、抗核抗体、结缔组织疾病相关自身抗体。nBAL/TBLBnSLB .28.29.30诊断标准诊断标准 n1.ILD，但排除了其他原因（如环境、药物和结缔组织疾病等）n
9、2.HRCT表现为UIP型n3.联合HRCT和外科肺活检病理表现诊断UIP。.31IPFIPF急性加重急性加重 n1.过去或现在诊断IPF；n2一月内发生无法解释的呼吸困难加重；n3.低氧血症加重或气体交换功能严重受损；n4.新出现的肺泡侵润影；n排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭。.32治疗治疗 n糖皮质激素？联合免疫抑制剂？n非药物治疗：肺康复训练 长程氧疗；不推荐有创机械通气治疗IPF所致的呼吸衰竭。n肺移植n并发症治疗n对症治疗n加强患者教育与自我管理.33自然病程及预后n2-3年n影响IPF预后的因素.34.35第二节第二节 结节病结节病n结节病（sarcoidosis）是一种原因
10、不明的多系统累及的肉芽肿性疾病。主要侵犯肺和淋巴系统，其次是眼部和皮肤。.36n流行病学流行病学 n病因和发病机制病因和发病机制 遗传因素 环境因素 免疫机制.37病理病理 n结节病的病理特点是非干酪样上皮样细胞性肉芽肿，主要有高分化的单核吞噬细胞和淋巴细胞组成。 n肉芽肿的中心主要是CD4+淋巴细胞，而外周主要是CD8+淋巴细胞。n包涵体 .38.39临床表现临床表现 n急性结节病 n亚急性/慢性结节病：1.系统症状；2.胸内结节病；3.胸外结节病：淋巴结、皮肤、眼、心脏、内分泌、其他.40.41.42辅助检查辅助检查 .43（一）影像学检查.441.胸部X线检查.45.462.胸部CT/H
11、RCT.47.483.67Ga核素显像n判断活动性.49（二）肺功能检查（二）肺功能检查n限制性通气功能障碍（肺活量、肺总量下降）n弥散功能障碍n氧合障碍n混合性通气功能障碍 .50（三）纤维支气管镜与支气管肺泡灌洗n镜下nBALFn活检、TBLB、TBNA、EBUS-TBNA.51（四）血液检查（四）血液检查 n血清血管紧张素转换酶（sACE）活性增加、血清可溶性白介素-2受体（sIL-2R）、血钙增高 。.52（五）结核菌素试验（五）结核菌素试验n对PPD5IU结核菌素的皮肤试验呈阴性或极弱反应。.53诊断诊断 n患者的临床和胸部影像表现与结节病相符合；n活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽
12、肿；n除外其他原因引起的肉芽肿性病变。n活动性判断 .54鉴别诊断鉴别诊断 n（一）肺门淋巴结结核（一）肺门淋巴结结核n（二）淋巴瘤（二）淋巴瘤n（三）肺门转移性肿瘤（三）肺门转移性肿瘤n（四）其他肉芽肿病（四）其他肉芽肿病 .55.56.57.58.59.60治疗治疗 n随访n出现明显肺内或肺外症状，累及心脏、神经系统等，需要全身应用糖皮质激素。n糖皮质激素不能耐受或治疗无效， 免疫抑制剂和细胞毒药物 .61预后预后 .62三、其他间质性肺疾病三、其他间质性肺疾病.63（一）过敏性肺炎（一）过敏性肺炎 n本病是因吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎，为免疫介导的肺部疾病。n发病机制 n病理变
13、化 n临床特点 n诊断 n治疗 .64（二）嗜酸性粒细胞性肺炎（二）嗜酸性粒细胞性肺炎 n病因 n病理改变 n临床表现 n胸部X线 n诊断 n糖皮质激素 .65（三）肺朗汉斯细胞组织细胞（三）肺朗汉斯细胞组织细胞增生症增生症n病因 n病理改变 n临床表现 n胸部HRCT n诊断 n糖皮质激素 .66（四）肺淋巴管平滑肌瘤病（四）肺淋巴管平滑肌瘤病 n病因 n病理改变 n临床表现 n胸部HRCT n诊断 n治疗.67（五）肺泡蛋白沉着症（五）肺泡蛋白沉着症 n病因 n病理改变 n临床表现 n胸部HRCT n诊断 n治疗：全肺灌洗、GM-CSF .68（六）特发性肺含铁血黄素沉（六）特发性肺含铁血黄素沉着症着症n病因 n病理改变 n临床表现 n胸部X线n诊断 n治疗：糖皮质激素联合硫唑嘌呤或环磷酰胺.69重点、难点 n1.间质性肺疾病的概念、分类、诊断。 n2.特发性肺纤维化的病理、临床表现、辅助检查、诊断标准及治疗。 .70学科的专业新进展 n目前发病机制研究及治疗新进展。 .71/10/29.72NoImage
