1、南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院 肾脏科肾脏科蒋蒋 春春 明明 内皮毛细血管毛细血管间皮 腹腔（透析液）腹腔（透析液）小分子溶质葡萄糖大分子溶质水间质腹膜组织层腹膜组织层 20nm 4-6nm0.3-0.5nm, 水通道蛋白水通道蛋白不同患者在开始透析时腹膜的结构以及用来透析的有效不同患者在开始透析时腹膜的结构以及用来透析的有效腹膜表面积存在明显差异，这就决定了他们腹膜转运能腹膜表面积存在明显差异，这就决定了他们腹膜转运能力必然不同。力必然不同。有效腹膜面积：有效腹膜面积：0.49 0.62 m2透析前腹膜血管病变透析前腹膜血管病变 个体间腹膜转运能力的差异，必然提示患者腹
2、膜透个体间腹膜转运能力的差异，必然提示患者腹膜透析的方案是不完全一样的。因此，正确评估患者腹膜功析的方案是不完全一样的。因此，正确评估患者腹膜功能对于制定合适的治疗方案显得尤为重要。能对于制定合适的治疗方案显得尤为重要。1、提示透析剂量、提示透析剂量2、提示透析方案、提示透析方案3、监测腹膜功能变化、监测腹膜功能变化4、早期诊断超滤衰竭、早期诊断超滤衰竭5、寻找超滤不良原因、寻找超滤不良原因 1、腹膜平衡试验（、腹膜平衡试验（PET）2、物质面积转运系数（、物质面积转运系数（MTAC）3、标准化腹膜评估（、标准化腹膜评估（SPA） （standardized peritoneal membra
3、ne assessment）4、个体透析效能试验（、个体透析效能试验（ PDC） （ personal dialysis capacity test ）5、POL （patient on line）6、 PD-Adequest 腹膜平衡试验是用于评估腹膜透析患者腹膜转运特性的腹膜平衡试验是用于评估腹膜透析患者腹膜转运特性的一种半定量的检查方法。一种半定量的检查方法。 最早由最早由TwardowskiTwardowski提出，并得到提出，并得到临床广泛应用。其基本原理是通过测定在某些特定时间点时临床广泛应用。其基本原理是通过测定在某些特定时间点时某一溶质在透析液中的浓度与血浆中该溶质的浓度的比值
4、，某一溶质在透析液中的浓度与血浆中该溶质的浓度的比值，从而间接了解患者的腹膜功能。从而间接了解患者的腹膜功能。1、为什么需要腹膜平衡试验、为什么需要腹膜平衡试验2、腹膜平衡试验几种评估方法、腹膜平衡试验几种评估方法3、腹膜平衡试验结果如何评价、腹膜平衡试验结果如何评价每个腹膜透析患者都有自己独特的腹膜转运特性每个腹膜透析患者都有自己独特的腹膜转运特性每个腹膜透析患者都有自己独特的腹膜转运特性每个腹膜透析患者都有自己独特的腹膜转运特性Study N年龄年龄性别性别并发症并发症人种人种体重指数体重指数体表面积体表面积残肾功能残肾功能CAN-USA 606 DM NSAus-NZ3188DM UK
5、574 CVD Madrid 367NSNSNSKorea210NSCVD Sweden 117NSNSNSNS Belgium72 NSNSDM NS同一个体在透析不同时间腹膜转运特性会变化同一个体在透析不同时间腹膜转运特性会变化帮助选择合适的透析方式帮助选择合适的透析方式腹膜平衡试验高转运高平均转运低平均转运低转运NIPDDAPDCAPDCCPDNIPDTPD残肾功能2mL/MIN残肾功能2mL/MINCAPDCCPD高剂量CAPD体表面积2平方米PD?1、标准、标准PET2、改良、改良PET3、 Mini-PET4、double Mini-PET标准操作过程标准操作过程1.1. 使用使用
6、2.52.5葡萄糖腹透液过夜葡萄糖腹透液过夜8 81212小时后，充分排放透析液至少小时后，充分排放透析液至少2020分钟分钟2.2. 秤量袋装秤量袋装2 2升规格的已加温的升规格的已加温的2.52.5葡萄糖腹膜透析液葡萄糖腹膜透析液3. 3. 十分钟以上灌入腹内十分钟以上灌入腹内( (速度速度200ml/min),200ml/min),每灌入每灌入400ml400ml时让患者翻转身体时让患者翻转身体4. 4. 留腹留腹4 4小时，留腹期间要求不卧床小时，留腹期间要求不卧床5. 5. 排液时间排液时间2020分钟以上分钟以上6. 6. 排液后再次秤量腹透液袋排液后再次秤量腹透液袋取样和计算取样
7、和计算1. 1. 血标本血标本: 0,2,4 : 0,2,4 小时小时2. 2. 透析液标本透析液标本: 0,2,4 : 0,2,4 小时。将小时。将200ml200ml的透析液排至袋中，充分混匀，取的透析液排至袋中，充分混匀，取10ml10ml样本，剩下的样本，剩下的190ml190ml液体重新灌入腹腔液体重新灌入腹腔3. 3. 计算计算2h2h、4h4h的肌酐浓度透析液的肌酐浓度透析液/ /血浆、葡萄糖浓度透析液血浆、葡萄糖浓度透析液/ /血浆血浆 引流袋净超滤量引流袋净超滤量由于透析液中高浓度葡萄糖影响，肌酐测定需要校正，校正因子由每个实验室确定由于透析液中高浓度葡萄糖影响，肌酐测定需要
8、校正，校正因子由每个实验室确定校正的肌酐校正的肌酐= = 实测肌酐实测肌酐（实测葡萄糖（实测葡萄糖（2.5%2.5%透析液肌酐浓度透析液肌酐浓度/ /葡萄糖浓度）葡萄糖浓度）以上参数均用以上参数均用mg/dlmg/dl计算计算D/P肌肌酐酐D/D0葡萄糖葡萄糖引流量引流量高高转运转运0.82-1.030.12-0.261580-2084高平均高平均0.66-0.810.27-0.382085-2367低平均低平均0.50-0.650.39-0.492368-2650低低转运转运0.34-0.490.50-0.612651-3326优点：优点：1、简便实用、简便实用 2、评估腹膜小分子溶质转运的
9、金标准、评估腹膜小分子溶质转运的金标准不足：不足：1、不能够给出超滤衰竭的相关信息、不能够给出超滤衰竭的相关信息腹膜透析超滤不良增加透析液葡萄糖浓度超滤改善超滤不改善2L 4.25的腹透液留腹的腹透液留腹4hr，净超滤量，净超滤量400mL不足：不足：2、不能反应钠筛现象（水和钠转运、不能反应钠筛现象（水和钠转运速率不一致导致，这主要取决于腹膜对溶速率不一致导致，这主要取决于腹膜对溶质转运阻力系数）质转运阻力系数）0100200300400500115120125130135140 4.25% 葡萄糖葡萄糖 1.5% 葡萄糖葡萄糖 透析液浓度mmol/l Time, min 2.5% 葡萄糖葡
10、萄糖 不足：不足：3、不能给出水通道蛋白相关信息、不能给出水通道蛋白相关信息三孔模型三孔模型大孔水转运大孔水转运小孔水转运小孔水转运自由水转运，自由水转运，50%提高透析液提高透析液浓度不影响浓度不影响不足：不足：4、不能给出葡萄糖渗透梯度特性信息、不能给出葡萄糖渗透梯度特性信息 1腹腔腹腔 间质间质 GGGGGGGGGG血管血管 患者的超滤依赖间质中葡萄糖建立的渗透梯度，GG 3 2 腹腔腹腔 间质间质 GGGGGGG血管血管 腹膜纤维化导致葡萄糖不能在间质中建立有效的梯度，因此增加葡萄糖浓度不能改善超滤GGG 腹腔腹腔 间质间质 血管血管 这种超滤不良可以被多聚糖透析液改善IcoIcoIc
11、o 1 2标准操作过程标准操作过程使用使用4.25%4.25%的葡萄糖透析液进行，其余同标准的葡萄糖透析液进行，其余同标准PETPET取样和计算取样和计算1. 1. 血标本血标本: : 1 1小时小时2. 2. 透析液标本透析液标本: 0: 0，1 1，4 4 小时标本小时标本3. 3. 计算计算4h4h的肌酐浓度透析液的肌酐浓度透析液/ /血浆（血浆（1 1小时）小时） 1 1小时钠浓度透析液小时钠浓度透析液/ /血浆血浆 4 4小时引流袋净超滤量小时引流袋净超滤量优点：优点：1、给出超滤衰竭的信息、给出超滤衰竭的信息 4小时超滤小于400毫升 2、评估钠筛现象、评估钠筛现象 3、肌酐浓度透
12、析液肌酐浓度透析液/ /血浆比值血浆比值 接近标准接近标准PETPET不足：不足：1、不能够给出超滤衰竭原因的信息、不能够给出超滤衰竭原因的信息腹膜透析超滤不良通过增加透析频率（APD）超滤改善超滤不改善不足：不足：2、不能给出水孔蛋白具体信息、不能给出水孔蛋白具体信息 不能给出不能给出葡萄糖渗透梯度特性葡萄糖渗透梯度特性标准操作过程标准操作过程使用使用4.25%4.25%的葡萄糖透析液进行，的葡萄糖透析液进行，1 1小时小时取样和计算取样和计算1. 1. 血标本血标本: 0: 0小时小时2. 2. 透析液标本透析液标本: 1: 1分钟，分钟，1 1小时标本小时标本3. 3. 计算计算 钠浓度
13、差钠浓度差(mmol/L)=(mmol/L)=透出液钠浓度透出液钠浓度- -透析液钠浓度透析液钠浓度 小孔水清除小孔水清除 (mL) = (mL) = 钠清除钠清除(mmol) (mmol) 1000/ 1000/血钠血钠 自由水清除自由水清除= = 总水清除总水清除- -小孔水清除小孔水清除 三孔模型三孔模型大孔钠转运大孔钠转运小孔钠转运小孔钠转运自由水转运自由水转运1、小孔钠转运是透析液清除钠的、小孔钠转运是透析液清除钠的主要组成部分，因此通过计算钠的主要组成部分，因此通过计算钠的清除量再除以血钠浓度可以得出经清除量再除以血钠浓度可以得出经过小孔清除的水量过小孔清除的水量2、用总超滤量减去
14、经过小孔清除、用总超滤量减去经过小孔清除的水量即可以了解经水孔蛋白清除的水量即可以了解经水孔蛋白清除的水量，又称自由水清除量的水量，又称自由水清除量优点：给出超滤衰竭的部分原因优点：给出超滤衰竭的部分原因不足：不足：1、 不能给出葡萄糖渗透梯度特性不能给出葡萄糖渗透梯度特性。 2、肌酐浓度透析液肌酐浓度透析液/ /血浆比值与标准血浆比值与标准PETPET无相关性。无相关性。标准操作过程标准操作过程先后使用先后使用1.5%1.5%和和4.25%4.25%的葡萄糖透析液进行，各的葡萄糖透析液进行，各1 1小时小时取样和计算取样和计算1. 1. 血标本血标本: : 两次试验之间两次试验之间2. 2.
15、 透析液标本透析液标本: : 两次试验均在两次试验均在0 0，30, 6030, 60分钟留取分钟留取3. 3. 计算计算 钠浓度差钠浓度差( (mmolmmol/L)=/L)=透出液钠浓度透出液钠浓度- -透析液钠浓度透析液钠浓度 小孔水清除小孔水清除 ( (mLmL) = ) = 钠清除钠清除( (mmolmmol) 1000/) 1000/血钠血钠 自由水清除自由水清除= = 总水清除总水清除- -小孔水清除小孔水清除 葡萄糖渗透梯度特性葡萄糖渗透梯度特性 = = (V(4.25) V(1.5)/ 19.3(G(4.25) G(1.5)t1.7优点：优点： 明确超滤衰竭的原因明确超滤衰竭
16、的原因腹膜透析超滤不良Double Mini-PET自由水清除和葡萄糖渗透梯度特性正常多聚糖透析液尝试APD或高浓度透析液自由水清除和葡萄糖渗透梯度特性异常PD?不足：不足：1、做两次实验。、做两次实验。 2、肌酐浓度透析液肌酐浓度透析液/ /血浆比值与标准血浆比值与标准PETPET无相关性。无相关性。腹膜平衡试验结果的分析腹膜平衡试验结果的分析例一、例一、0小时肌酐升高小时肌酐升高 1、未做葡萄糖浓度肌酐矫正。、未做葡萄糖浓度肌酐矫正。 55mmol/l的葡萄糖使肌酐检测上升的葡萄糖使肌酐检测上升44mol/l 2.5%透析液透析液45mmol/l 2、拥有较多的残余容量，多见于导管不在位、
17、拥有较多的残余容量，多见于导管不在位例一、例一、0小时肌酐升高小时肌酐升高未做葡萄糖浓度肌酐矫正未做葡萄糖浓度肌酐矫正理论值理论值残余容量过多残余容量过多例二、高血糖例二、高血糖超滤=156低转运？低转运？高平均转运？高平均转运？例二、高血糖例二、高血糖 比如：患者血糖比如：患者血糖23mmol/L，在，在2.5%葡萄糖透析液葡萄糖透析液（45mmol/L）要较血糖正常的患者更快达到葡萄糖浓度平）要较血糖正常的患者更快达到葡萄糖浓度平衡，重吸收的葡萄糖相对较慢较少，超滤也少。但在这样衡，重吸收的葡萄糖相对较慢较少，超滤也少。但在这样的患者肌酐的平衡不受太大影响。的患者肌酐的平衡不受太大影响。例
18、三、标本留取错误例三、标本留取错误 在在D/D0曲线中的异常往往曲线中的异常往往提示标本留取错误。提示标本留取错误。例四、随访中的变化例四、随访中的变化基线基线随访随访 患者由平均转运变成患者由平均转运变成高转运：高转运：1、排除有无腹膜炎：一、排除有无腹膜炎：一般来讲腹膜炎发生后要般来讲腹膜炎发生后要1个月才能恢复到接近基线个月才能恢复到接近基线水平，而完全恢复则要水平，而完全恢复则要3个月个月2、腹膜纤维化、腹膜纤维化例五、随访中的变化例五、随访中的变化 基线基线 患者由高平均转运变患者由高平均转运变成平均转运：成平均转运：有无药物影响，事实上大有无药物影响，事实上大多数降压药具有扩张血管多数降压药具有扩张血管的作用，在基线状态时部的作用，在基线状态时部分患者服用较多降压药，分患者服用较多降压药，透析后部分患者由于血压透析后部分患者由于血压好转，会停用或减用降压好转，会停用或减用降压药。药。随访随访
