1、复杂性尿路感染的诊断与治疗流行病学流行病学n发病率高发病率高 1.5亿人亿人/ 60亿美元亿美元/年年/全球全球n主要见于女性主要见于女性n占院内感染的占院内感染的35-45，院内，院内G-菌血症的首位原因菌血症的首位原因n糖尿病患者中的发病率为的糖尿病患者中的发病率为的9-21n妊娠妇女中的发病率为妊娠妇女中的发病率为4-10尿路感染的分类尿路感染的分类n感染部位：下尿路、上尿路感染部位：下尿路、上尿路n发作形式发作形式n初发或孤立发作初发或孤立发作 n再发性感染：每年发作再发性感染：每年发作3次或每半年发作次或每半年发作2次次n复发：病原菌同前，多发生于停药后复发：病原菌同前，多发生于停药
2、后2周之内周之内n再感染：病原菌不同，多发生于停药后再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外周之外n病程：急性、慢性病程：急性、慢性n基础疾患：单纯性、复杂性基础疾患：单纯性、复杂性n无症状菌尿无症状菌尿复杂性尿路感染复杂性尿路感染 与泌尿系统的结构与泌尿系统的结构功能异常或与患者的功能异常或与患者的免疫状况免疫状况合并症相关联的尿路感染合并症相关联的尿路感染感染的控制和根除与复杂因素相关联感染的控制和根除与复杂因素相关联是导致慢性肾盂肾炎的根本原因是导致慢性肾盂肾炎的根本原因感染相关因素感染相关因素n宿主防御能力宿主防御能力n病原微生物毒力和数量病原微生物毒力和数量n免疫反应免疫反应尿路自
3、然防御机制尿路自然防御机制n尿流方向尿流方向n低低pH值值n高渗透压高渗透压n高尿素氮浓度高尿素氮浓度n高有机酸浓度高有机酸浓度n前列腺分泌前列腺分泌n抗黏附机制抗黏附机制 -尿道黏液尿道黏液 -Tamm-Hosfall蛋白蛋白n免疫球蛋白免疫球蛋白n吞噬作用吞噬作用尿路感染的复杂因素尿路感染的复杂因素梗阻或结构因素梗阻或结构因素功能异常功能异常n泌尿道结石泌尿道结石n肿瘤肿瘤n输尿管和泌尿道狭窄输尿管和泌尿道狭窄n膀胱憩室、前列腺肥大膀胱憩室、前列腺肥大n肾囊肿、肾下垂、海绵肾肾囊肿、肾下垂、海绵肾n回肠导管和其它尿流改道术回肠导管和其它尿流改道术n神经源性膀胱神经源性膀胱n膀胱输尿管返流膀
4、胱输尿管返流尿路感染的复杂因素尿路感染的复杂因素异物异物其它其它n留置导管留置导管n输尿管支架输尿管支架n肾盂造瘘肾盂造瘘n肾衰、肾移植肾衰、肾移植n免疫抑制剂免疫抑制剂n多种药物耐药的病原菌感染多种药物耐药的病原菌感染n医院内获得性感染医院内获得性感染n合并前列腺感染合并前列腺感染n老年人的尿路感染老年人的尿路感染n糖尿病、妊娠糖尿病、妊娠 n无分泌状态无分泌状态无分泌状态无分泌状态非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid）n指具有指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的特殊的(A、
5、B)物质的人物质的人老年人尿感的危险因素老年人尿感的危险因素n尿失禁尿失禁n膀胱膨出、前列腺肥大膀胱膨出、前列腺肥大n膀胱残尿量增多膀胱残尿量增多n尿流量减低尿流量减低n泌尿科及妇科手术泌尿科及妇科手术n雌激素缺乏：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多雌激素缺乏：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多n局部应用雌激素效果显著，局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自发生率自6次次/年下降年下降至至0.5次次/年年尿路器械操作和手术机会增加尿路器械操作和手术机会增加Clin Infect Dis 2000,30:152-6菌尿的发生率菌尿的发生率病原毒力因素病原毒力因素n大肠杆菌毒力大肠杆菌毒力黏附尿路上皮
6、细胞黏附尿路上皮细胞 -菌毛（菌毛（I 型、型、P型）型）溶血素、产气杆菌素、铁结合蛋白溶血素、产气杆菌素、铁结合蛋白n产脲酶菌：奇异变形杆菌产脲酶菌：奇异变形杆菌n耐药菌株（耐药菌株（ESBL、MRSA）、）、L型菌株型菌株宿主的免疫反应宿主的免疫反应n获得性免疫：获得性免疫：O抗原抗体、抗原抗体、K抗原抗体抗原抗体nTamm-Horsfall蛋白蛋白入侵途径入侵途径上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌为葡萄球菌和白色念珠菌淋巴途径：非重要途径
7、淋巴途径：非重要途径病原学病原学n病原菌多样：多为较耐药的大肠杆菌、变形病原菌多样：多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌等杆菌、肠球菌等n受多种因素影响：受多种因素影响：初发、复发、男性、孕妇、院初发、复发、男性、孕妇、院内感染等内感染等n混合感染混合感染 和真菌感染有较高的发病率和真菌感染有较高的发病率表表3 尿路感染的病原菌尿路感染的病原菌(%)病原菌病原菌非复杂性尿感非复杂性尿感复杂性尿感复杂性尿感G-病原菌病原菌 大肠杆菌大肠杆菌 奇异变形杆菌奇异变形杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌肠杆菌肠杆菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌其它其它70-951-21-2111121-541-1
8、01-1752-102-196-20G病原菌病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌肠球菌B族链球菌族链球菌金葡菌金葡菌其它其它5-20或更多或更多1-21111-41-231-41-22Nicolle LE et al. Infect Dis Clin North Am. 1997,11:647-67单纯性膀胱炎病原学单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38单纯性肾盂肾炎病原学单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659复杂性尿感病原学复杂
9、性尿感病原学Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659院内尿感病原学院内尿感病原学导尿管相关尿感病原学导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659复杂性尿感的临床表现和诊断标准复杂性尿感的临床表现和诊断标准分类分类标准标准临床临床实验室实验室急性膀胱炎急性膀胱炎尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿急、尿频、尿痛、排尿困难、耻骨上疼痛复杂因素耻骨上疼痛复杂因素10WBC/
10、mm3104cfu/ml急性肾盂肾急性肾盂肾炎炎发热、寒战、腰痛、有发热、寒战、腰痛、有/无尿路无尿路刺激症复杂因素刺激症复杂因素10WBC/mm3104cfu/ml实验室诊断实验室诊断n 脓尿脓尿白细胞计数：白细胞计数：WBC5/HP，WBC10/mm3白细胞酯酶白细胞酯酶：敏感性：敏感性7596，特异性，特异性9498亚硝酸盐试验亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。：高度特异性，但敏感性较差。n 尿细菌学检查尿细菌学检查镜检未离心标本镜检未离心标本5 cfu/HP相当于培养相当于培养105cfu/ml尿培养：尿培养：膀胱穿刺液定量培养阳性膀胱穿刺液定量培养阳性清洁中段尿：菌落计数清洁中
11、段尿：菌落计数104cfu/ml导尿管尿液：菌落计数导尿管尿液：菌落计数102cfu/ml高渗培养、衣原体、支原体培养高渗培养、衣原体、支原体培养分子生物学诊断技术分子生物学诊断技术n血培养：急性肾盂肾炎时约血培养：急性肾盂肾炎时约1520阳性阳性定位诊断定位诊断n症状、体征症状、体征n输尿管尿定量培养：最为可靠输尿管尿定量培养：最为可靠n膀胱冲洗：以往最为常用膀胱冲洗：以往最为常用n血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想特异性均不理想n抗体包裹细菌（抗体包裹细菌（ACB）：敏感性）：敏感性88、特异性、特异性76n肾
12、浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低n尿酶（尿酶（LDH同功酶、同功酶、 AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及2微球蛋白测定微球蛋白测定nC反应蛋白测定反应蛋白测定n治疗反应治疗反应影像学诊断影像学诊断nX线腹部平片线腹部平片nX线静脉肾盂造影线静脉肾盂造影n排泄性尿路造影排泄性尿路造影n超声波检查超声波检查nCT检查检查n同位素检查同位素检查膀胱输尿管返流分级膀胱输尿管返流分级复杂性和非复杂性尿路感染的区分复杂性和非复杂性尿路感染的区分治疗原则治疗原则n尽可能去除复杂因素尽可能去
13、除复杂因素n治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果予经验治疗治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果予经验治疗n轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，克拉维酸，SMZco；n重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时联合氨基糖苷类必要时联合氨基糖苷类n根据药敏结果调整抗菌药物根据药敏结果调整抗菌药物n疗程疗程1421天天对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物对无法清除复杂因素的患者，感染控制
14、后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗控制性治疗 随访抗菌药物治疗抗菌药物治疗n依据细菌药敏结果进行针对性治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗 * 肠杆菌科：肠杆菌科：氟喹诺酮类、氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、广谱青霉素类、头孢菌素、 氨曲南、氨基糖苷类、泰能氨曲南、氨基糖苷类、泰能 * 绿脓杆菌绿脓杆菌: 内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类 * 肠球菌肠球菌: 氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、 呋喃妥因呋喃妥因n耐药菌的治疗耐药菌的治疗ESBL 内酰胺类内酰胺类 + 酶抑制剂、第四代头孢菌
15、素、碳青霉烯类酶抑制剂、第四代头孢菌素、碳青霉烯类nMSS 耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素nMRS 万古霉素、利福平、磷霉素、万古霉素、利福平、磷霉素、复杂性尿感的口服用药复杂性尿感的口服用药药物药物剂量剂量(mg)间隔间隔建议建议氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星TMP-SMZ头孢泊肟酯头孢泊肟酯头孢克肟头孢克肟 氨苄西林氨苄西林500250-500200-300160/800200400 500q12hq24hq12hq12hq12hq24h q8h推荐经验用药，但不要用于孕妇，哺乳推荐经验用药，但不要用于孕妇，哺乳妇女或
16、妇女或18y的患者的患者 尽管未经认可，已广泛用于孕妇尽管未经认可，已广泛用于孕妇资料较少资料较少资料较少，可能在腐生葡萄球菌感染的资料较少，可能在腐生葡萄球菌感染的时候效果不佳时候效果不佳 仅用于已知的敏感致病菌，或与广谱的仅用于已知的敏感致病菌，或与广谱的对肠球菌有效的抗生素一起使用对肠球菌有效的抗生素一起使用复杂性尿感的肠外用药复杂性尿感的肠外用药药物药物剂量剂量(mg)间隔间隔头孢曲松头孢曲松头孢吡肟头孢吡肟*氟喹诺酮类氟喹诺酮类* 环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星庆大霉素（庆大霉素（氨苄西林）氨苄西林） 氨苄西林（氨苄西林（+庆大霉素）庆大霉素）TMP-SMZ*氨
17、曲南氨曲南氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林-克拉维酸克拉维酸派拉西林派拉西林-他佐巴坦他佐巴坦亚胺培南亚胺培南-西司他丁西司他丁1000-20001000-2000 200-400250-500200-4003-5mg/kg1mg/kg1000160/8001000150032003375 250-500 q24hq12h q12hq24hq12hq24hq8hq6hq12hq8-12hq6hq8hq6-8hq6-8h 复杂性尿路感染的预防复杂性尿路感染的预防药物药物剂量剂量(mg)给药次数给药次数持续预防持续预防 TMP-SMZ TMP-SMZTMP呋喃妥因呋喃妥因头孢克罗头孢
18、克罗头孢氨苄头孢氨苄诺氟沙星诺氟沙星 （其他喹诺酮类也有效）（其他喹诺酮类也有效） 40/20040/2001005or100250125or250200 每天一次每天一次每周每周3次次每天一次每天一次每天一次每天一次每天一次每天一次每天一次每天一次每天一次每天一次性交后预防性交后预防 TMP-SMZTMP-SMZ呋喃妥因呋喃妥因头孢氨苄头孢氨苄诺氟沙星诺氟沙星环丙沙星环丙沙星 氧氟沙星氧氟沙星 40/20080/40050or100250125200100 - 复杂性尿感的复杂性尿感的口服口服用药用药药物药物剂量剂量(mg)间隔间隔建议建议氟喹诺酮类氟喹诺酮类 环丙沙星环丙沙星 左氧氟沙星左
19、氧氟沙星 氧氟沙星氧氟沙星TMP-SMZ头孢泊肟酯头孢泊肟酯头孢克肟头孢克肟氨苄西林氨苄西林500250-500200-300160/800200400500q12hq24hq12hq12hq12hq24hq8h推荐经验用药，但不要用于孕推荐经验用药，但不要用于孕妇，哺乳妇女或妇，哺乳妇女或100万万n院内院内GNB败血症的首位原因败血症的首位原因n预防预防n预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿贷始终处于膀胱水平之下集尿贷始终处于膀胱水平之下n预防菌尿的并发症：抗生素效果有限预防菌尿的并发症：抗生素效果有限n预防导管插入：阴茎套导
20、管、间歇导尿预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿聚维酮碘滴聚维酮碘滴注、耻骨上导尿注、耻骨上导尿n部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术或有关异物的手术）全身预防应用抗生素可能有效术或有关异物的手术）全身预防应用抗生素可能有效n长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限Infct Dis Clin Pract 1995,4:446导尿管相关尿感导尿管相关尿感n治疗治疗n无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗n治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血治疗对象：有感染临
21、床症状或怀疑和肯定合并菌血症者症者n治疗首选拔除或更换留置时间超过治疗首选拔除或更换留置时间超过2 2周的导尿管周的导尿管n根据细菌培养及药敏结果选用抗生素根据细菌培养及药敏结果选用抗生素n经验治疗方案同复杂性尿路感染经验治疗方案同复杂性尿路感染n念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素啶，必要时予以两性霉素B Bn静脉继以口服总疗程静脉继以口服总疗程1414天天Infct Dis Clin Pract 1995,4:446糖尿病患者尿感的易患因素糖尿病患者尿感的易患因素n尿感加重糖尿病患者肾功能的减退尿感加重糖尿病患者肾功
22、能的减退 n尿感在糖尿病患者中的发病率为尿感在糖尿病患者中的发病率为9%-20%9%-20%，是常人的，是常人的2-32-3倍倍n由于糖尿病植物神经病变引起的尿潴留和膀胱输尿管返流以及血管由于糖尿病植物神经病变引起的尿潴留和膀胱输尿管返流以及血管病变引起的血供障碍，使肾组织对感染的易感性增高。病变引起的血供障碍，使肾组织对感染的易感性增高。n高糖的尿液、尿道粘膜抗菌能力低下有利于细菌的繁殖和移行高糖的尿液、尿道粘膜抗菌能力低下有利于细菌的繁殖和移行n无症状菌尿的发生率较高（无症状菌尿的发生率较高（20-30%20-30%）n容易发生霉菌感染容易发生霉菌感染n容易同时发生双侧肾盂肾炎肾炎容易同时
23、发生双侧肾盂肾炎肾炎n容易并发肾周脓肿、肾乳头坏死，气肿性肾盂肾炎等严重并发症容易并发肾周脓肿、肾乳头坏死，气肿性肾盂肾炎等严重并发症糖尿病患者尿感的防治糖尿病患者尿感的防治n积极控制血糖、血脂和高血压，减少糖尿病并发症的产积极控制血糖、血脂和高血压，减少糖尿病并发症的产生生n定期做尿检和尿培养，积极治疗无症状性菌尿定期做尿检和尿培养，积极治疗无症状性菌尿n急性发作期抗生素的选择与其他非糖尿病患者一样，但急性发作期抗生素的选择与其他非糖尿病患者一样，但建议用足建议用足1414天的疗程天的疗程n如果复发，疗程应延长至如果复发，疗程应延长至6 6周，并作形态学检查同时要周，并作形态学检查同时要考虑
24、到混合感染和霉菌感染可能考虑到混合感染和霉菌感染可能 孕妇尿感的易患因素孕妇尿感的易患因素n在妊娠早期，孕酮分泌增加使肾盂、肾盏、输尿管张力减在妊娠早期，孕酮分泌增加使肾盂、肾盏、输尿管张力减退退n妊娠后期，扩大的子宫压迫输尿管妊娠后期，扩大的子宫压迫输尿管( (尤其是右侧输尿管尤其是右侧输尿管) )可可使尿液排泄不畅、滞留孕妇尿液中营养成分增加，有利于使尿液排泄不畅、滞留孕妇尿液中营养成分增加，有利于细菌的生长；细菌的生长；n分娩时膀胱受压、受伤；剖腹产术后的排尿困难和导尿管分娩时膀胱受压、受伤；剖腹产术后的排尿困难和导尿管的使用，更增加了细菌上行性感染的机会。的使用，更增加了细菌上行性感染
25、的机会。n孕妇的年龄越大，妊娠次数越多，这种危险性越大孕妇的年龄越大，妊娠次数越多，这种危险性越大。 n症状易被忽视症状易被忽视 孕期尿感的危害孕期尿感的危害n流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、呼吸窘迫综合流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、呼吸窘迫综合症、先天性畸形并增加胎儿死亡的危险性。症、先天性畸形并增加胎儿死亡的危险性。n孕期菌尿与妊娠高血压、贫血等有一定的联系。孕期菌尿与妊娠高血压、贫血等有一定的联系。n由菌尿引起的急性肾盂肾炎会引起感染性休克、由菌尿引起的急性肾盂肾炎会引起感染性休克、急性肾功能减退甚至肾功能衰竭。急性肾功能减退甚至肾功能衰竭。孕期菌尿的治疗孕期菌尿的治疗男性尿感男性尿感n5
26、0岁以下罕见，特别是年龄岁以下罕见，特别是年龄40岁患者罹患尿路感染，岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿路感染常与前列和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染n易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、菌寄殖、HIV/AIDS CD4200/mm3nSMZco、TMP、氟喹诺酮类、四环素类、氟喹诺酮类、四环素类n疗程疗程1014日，至少日，至少7日日n禁用短程疗法禁用短程疗法
