1、中国心血管基层医师培训心力衰竭的诊治（及心衰指南亮点）ACTIVEACTIVE基层医师培训项目指定培训教材基层医师培训项目指定培训教材西南医科大学附属医院心内科莫余波西南医科大学附属医院心内科莫余波中国心血管基层医师培训心力衰竭的诊断与评估心力衰竭的诊断与评估中国心血管基层医师培训心力衰竭的定义心力衰竭简称心衰，是各种原因造成心脏结构和功能的异常改变，使心室收缩射血和（或）舒张充盈功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现是活动耐量的下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。中国心血管基层医师培训心力衰竭定义中的核心内容心衰的发生 是基于心脏解剖结构异常（或）
2、生理功能的异常病理生理机制 是血液动力学障碍和神经内分泌系统的异常激活临床表现 有心衰的症状和体征。左心衰表现为呼吸困难和疲乏；右心衰表现为体循环淤血和外周水肿。中国心血管基层医师培训心力衰竭的基本病因心肌损害心肌损害 如心肌病、冠心病等容量负荷过重容量负荷过重 心脏瓣膜关闭不全， 心腔或大动脉分流的先心病， 伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病压力负荷压力负荷( (后后负荷负荷) )过重过重 高血压,主动脉瓣狭窄 肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄等中国心血管基层医师培训导致心力衰竭的主要疾病冠心病高血压病风湿性心瓣膜病心肌病：扩张型、肥厚型限制性心律失常先天性心脏病肺部疾病/肺心病全身性疾病：甲亢
3、，贫血等中国心血管基层医师培训心衰的诊断及评估病史现病史：高血压、糖尿病、瓣膜病、甲状腺疾病等个人史：吸烟、药物成瘾家族史：高血压、冠心病、猝死体检生命体征(包括入院时体重)心肺系统检查液体储留程度NYHA心功能分级中国心血管基层医师培训体征呼吸困难（呼吸增快，端坐呼吸）肺部啰音颈静脉怒张肝脏肿大粉红色泡沫痰奔马律心率增快,血压升高心界扩大,心尖搏动移位水肿(下垂部位凹陷性水肿)中国心血管基层医师培训心衰的诊断及评估心室功能及病因：超声心动图、核素、cMRI、心导管实验室检查：血生化、全血细胞计数、电解质12导联心电图血BNP测定：鉴别诊断、危险分层、 预后评估胸片：肺淤血、肺水肿推荐用推荐用
4、新的流程新的流程来来诊断非诊断非急性心衰，急性心衰，临床（病史临床（病史、体格、体格检查和静息心电检查和静息心电图）、循环利钠肽图）、循环利钠肽和经胸超声心动图和经胸超声心动图的评估。的评估。中国心血管基层医师培训纽约心脏协会（NYHA）心功能分级反映左室收缩功能的射血分数与心功能分级症状并非完全一致 !中国心血管基层医师培训液体潴留及其严重程度判断 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标下肢和骶部水肿腹水(腹部移动性浊音)肝充血肿大颈静脉充盈,肝颈静脉回流征肺充血程度(肺部啰音)中国心血管基层医师培训6.低钠血症5.ACEI导致症状性低血压4.肾功能恶化1.血
5、压低，脉压差小2.四肢冰冷3.嗜睡灌注不足及其严重程度判断中国心血管基层医师培训BNP/NT-proBNP在心衰中的应用诊断与鉴别诊断急性心衰的排除标准BNP 100pg/mlNT-proBNP 300pg/ml评价严重程度及预后慢性心衰的排除标准BNP 35pg/mlNT-proBNP 40% 这一组患者之前是HFrEF，但目前EF改善或恢复正常了，从临床上应该与持续性EF保留或持续性EF降低的患者不同，尚需进一步研究。2013 ACCF/AHA Guideline for 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management the Management o
6、f Heart Failureof Heart Failure2016ESC指南指南将心衰分成三种类型：将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF40%）射血分数射血分数中间值的心衰（中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%49%）射血分数射血分数保留的心衰（保留的心衰（HFpEF，LVEF50%）。）。中国心血管基层医师培训慢性心力衰竭的治疗慢性心力衰竭的治疗（左心衰）（左心衰）中国心血管基层医师培训慢性心力衰竭的治疗：一般治疗治疗病因针对不同病因，采取不同方式去除诱因感染（尤肺部感染）血压未控制容量负荷过重心律失常电解质紊乱原有心脏疾病加重（心梗、
7、瓣膜穿孔）合并全身疾病（贫血、甲亢）监测体质量每日测定体质量以早期发现液体潴留。如在3d内增加2kg以上，提示有钠水潴留，需要加用利尿剂或加大剂量调整生活方式限钠：急性期伴容量负荷过重者2g/d，不扩大到稳定期限水：严重低钠血症(130mmol/L)患者摄入量应2L/d营养和饮食：低脂，戒烟，肥胖者减肥，恶病质者营养支持休息和适度运动：急性期被动运动，改善后鼓励体力活动中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中国心血管基层医师培训慢性心力衰竭的治疗：药物治疗（HFpEF）积极控制血压目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压265.2moL/L，血钾5.5mmoL/L，伴症状性低血压(收缩压5.
8、5 mmol/L，应减量或停用。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮不良反应少见中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中国心血管基层医师培训慢性心力衰竭的治疗：药物治疗（HFrEF）地高辛（改善症状）适应证：已应用利尿剂、ACEI/ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(a类，B级。降级级)应用方法：维持量0.125-0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，短期剂量可增加至0.3750.50 mg/d伊伐布雷定（改善预后）适应证：窦性心律，使用ACEI/ARB、受体阻滞剂和醛固酮受
9、体拮抗剂已达最大耐受剂量，心率70次/分，持续有症状(a类，B级)应用方法：2.5mgBid开始，根据心率调整，最大剂量7.5mgBid，静息心率达60次/分左右，不低于55次/分不良反应：少见。光幻症，视力模糊，心悸，胃肠道不适中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中国心血管基层医师培训美国指南将伊伐布雷定作为IIa类推荐，用于经过常规治疗（包括最大耐受剂量的受体阻滞剂且窦性心率70次/分）后仍存在心衰症状者，以降低其因心衰住院率。欧洲指南也推荐，经过目标剂量或最大耐受量的受体阻滞剂、ACEI或ARB和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状的射血分数射血分数35%且窦性心率70次/分的患者，应考虑使用
10、伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险（IIa类推荐）。伊伐布雷伊伐布雷定定(IIa类类)中国心血管基层医师培训2016年ACC/AHA/HFSA的心衰管理指南，病情稳定但血压控制不佳、且对常规治疗耐受良好的轻中度心衰患者，应使用ARNI替代ACEI或ARB（I类推荐）。2016年欧洲心衰指南建议，若射血分数减低的心衰患者经过ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂充分治疗后患者仍有症状，应使用ARNI替代ACEI，以进一步降低心衰住院与死亡风险（I级推荐）。Entresto是目前上市的唯一一种ARNI类药物血管紧张素受体血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（脑啡肽酶抑制剂（ARNI）ACC：美国心脏病学
11、会 AHA：美国心脏协会 HFSA：美国心衰学会(Entresto：Sacubitril/缬沙坦共晶化合物)中国心血管基层医师培训慢性HFrEF药物治疗中的黄金搭档和金三角AECI+受体阻滞剂=AECI+受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂=HFrEF(NYHA IIIV)药物治疗流程亮点4亮点5患者患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换替换为为ARNI(血管紧张素受体血管紧张素受体-脑啡肽脑啡肽酶抑制酶抑制剂剂)中国心血管基层医师培训慢性心力衰竭的治疗：器械治疗CRT已接受充分药物治疗的 有症状心衰（II-IV级）预期生存期大于1年LVEF 35%（II
12、-IV级），30%（I级）窦性心律或室率控制好的房颤存在心脏收缩不同步（以QRS波宽度及形态）QRS宽度：150ms，120-149msQRS形态：LBBB，non-LBBBICD二级预防：低LVEF，曾发生心脏停搏、室颤、或伴有血流动力学不稳定的室速一级预防：优化药物治疗后、预期生存期大于1年AMI 40天以上，LVEF 35%，NYHA心功能II/III级AMI 40天以上，LVEF 30%，NYHA心功能I级非缺血性心肌病，LVEF35%，NYHA心功能II/III级 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.亮点6最优化最优化药物治疗药物治疗3月月以上仍以上仍有症状且有症状且LVEF35%、
13、窦窦律律、QRS波宽波宽130 ms呈呈左束支传导阻滞的左束支传导阻滞的心衰患心衰患者，推荐心脏再同步化治者，推荐心脏再同步化治疗（疗（CRT）。）。QRS波波130 ms是是CRT的禁忌证。的禁忌证。曾发生血流动力学曾发生血流动力学不稳定的不稳定的室性心律失常幸存者，室性心律失常幸存者，或给或给予予最优化药物治疗最优化药物治疗3个月以个月以上仍有症状且上仍有症状且LVEF35%的的心衰患者，推荐植入心律转心衰患者，推荐植入心律转复除颤器（复除颤器（ICD）中国心血管基层医师培训利尿剂减轻症状新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤（图 1）ACEI如不耐受可用ARB+加用B受体阻滞剂NYHA仍加用醛
14、固酮拮抗剂NYHA仍LVEF35窦律且心率70次/分加用伊伐布雷定NYHA仍LVEF35考虑地高辛和(或)肼笨达嗪、硝酸异山梨酯；如疾病终末期，考虑左室辅助装置和(或)心脏移植QRS波120ms左束支阻滞考虑CRTQRS波 120ms考虑ICDNYHA仍2016年年ESC:QRS波宽波宽130 ms脑啡肽酶抑制剂脑啡肽酶抑制剂（ARNI）中国心血管基层医师培训1. 出现急性左心衰竭的症状与体征，射血分数骤减 2. 出现室速，室颤等恶性心律失常 3. 出现多器官功能衰竭基层医生对心衰危重症的识别处理和转诊事项中国心血管基层医师培训基层医生转诊心衰患者的注意事项4. 经基层优化药物治疗后，仍有心衰
15、的症状体征。添加标题单击此处添加段落文本单击此处添加段落3. 心衰合并其他复杂疾病； 1. 需要心衰器械治疗； 2. 心衰的病因有疑问；中国心血管基层医师培训基层医生转诊心衰患者的注意事项4）本次在基层医院的诊治过程（详细用药）5）在基层医院经过系统优化的治疗后尚不能解决的问题1）患者详细病史2）有意义的体征3）有意义的辅助检查：超声心动图（LV大小、EF）、心电图改变、血常规、肝肾功能、血电解质等中国心血管基层医师培训急性心力衰竭的处理急性心力衰竭的处理（左心衰）（左心衰）中国心血管基层医师培训急性左心衰是由于急性或恶化的左心室收缩和(或)舒张功能严重受损而导致左心室充盈压（左心室舒张末压）
16、骤然增高，以及左心室射血量骤降，直接导致肺静脉压力和容量增加。临床上表现出不同程度的呼吸困难和外周低灌注的临床综合征。急性左心衰的定义中国心血管基层医师培训急性肺水肿是急性左心衰的极型。急性左心衰严重者的肺静脉压力可高达或超过30mmHg，此时肺泡内会渗出较多体液和红细胞，致患者咯出大量粉红色泡沫痰，极度呼吸困难，伴濒死感，短时间内(约30min内)可以窒息而死。死亡率都很高。急性肺水肿的定义中国心血管基层医师培训急性左心衰的分类分类治疗原则新发的急性左心衰针对呼吸困难的对症处理针对病因治疗急性失代偿性心力衰竭-慢性稳定型心力衰竭急性失代偿期对症处理急性左心衰为主，同时需要纠正诱因进展的慢性心
17、力衰竭的“终末期”本次课不介绍中国心血管基层医师培训急性左心衰临床表现：症状发病急骤突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟3040次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁重度乏力、体位受限身体活动严重受限，任何身体活动都会加重呼吸困难，只能靠背而坐，被动体位咳嗽频繁咳嗽，伴大量白色泡沫样痰中国心血管基层医师培训低心搏出量心率增快，通常达110次/min以上，严重者出现心源性休克，血压下降、尿少或无尿双肺啰音双肺满布湿性啰音和哮鸣音心脏听诊舒张期奔马律(S3)，心尖部第一心音(S1)减弱，肺动脉瓣第二心音(S2)亢进急性左心衰临床表现：体征中国心血管基层医师培训级无心力衰竭的临床症状与体征级有心力
18、衰竭的临床症状与体征。肺部50以下肺野湿性啰音，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片见肺淤血级严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水肿，肺部50以上肺野湿性啰音级心源性休克急性左心衰严重程度：Killip分级中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中国心血管基层医师培训皮肤肺部啰音级温暖无级温暖有级寒冷无或有级寒冷有急性左心衰严重程度：床边分级中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中国心血管基层医师培训急性左心衰处理流程中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.亮点7中国心血管基层医师培训不合并低心搏出量与心源性休克镇静体位高流量吸氧急性左心衰的治疗快速利尿扩张血管血压90mmHg中国心血管基层医师培训正
19、性肌力药适用于伴有明确的低心搏出量患者洋地黄非洋地黄：多巴酚丁胺、多巴胺、米力龙心血管升压药用于心源性休克多巴胺、去甲基肾上腺素其他无创机械通气治疗IABP急性左心衰的治疗中国心血管基层医师培训基层医师处理急性左心衰的要点不要仅以肺部有无湿性啰音来判定是否有急性左心衰及时发现、恰当处理病因直接关系患者预后去除诱因（ ADHF约占约占70% ）要注重纠正患者整体状况维护肾功能是逆转左心衰的前提立即现场处理，通常可缓解急救措施：坐位、高流量吸氧、吗啡、襻利尿剂、硝酸酯类药静脉治疗如AMI合并机械并发症、感染性心内膜炎、外伤性二尖瓣关闭不全与反流，应尽快转诊心外科中国心血管基层医师培训心衰患者的随访管理中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.一般性随访每1-2月一次 日常生活和运动能力 容量负荷与体质量变化 药物剂量及依从性 肺部啰音、心律、心率、血压重点随访每3-6月一次 心电图、必要时超声心动图 血生化、BNP/NT-proBNP 临床事件宣教患者及家庭成员教育同样非常重要亮点8中国心血管基层医师培训
