1、第八节 肺结核病人的护理“痨病痨病”“白色瘟疫白色瘟疫” 世界头号传染病世界头号传染病认识肺结核 难治性难治性TBDR-MTB的危害性高死亡率高死亡率TB卷土重来卷土重来耐药菌的出现及扩展、耐药菌的出现及扩展、HIVHIV、控制规划的不完善、不少国家和地、控制规划的不完善、不少国家和地区对结核病控制的忽视等因素，全球结核病形势急剧恶化，无论区对结核病控制的忽视等因素，全球结核病形势急剧恶化，无论发达国家或发展中国家结核病病人数都在增加。发达国家或发展中国家结核病病人数都在增加。 发展中国家发展中国家: :占占90%90%全球流行特点 新发：新发：800-1000800-1000万人万人/ /年
2、年全球全球每每4 4秒种秒种就有就有1 1人患结核病、约人患结核病、约2020亿亿人口曾受结核菌感染人口曾受结核菌感染现有肺结核病人：现有肺结核病人：20002000万人万人全球全球每每1010秒钟秒钟就有人死于结核病、死于结核病就有人死于结核病、死于结核病300300万人万人/ /年年如不治疗，一名活动性结核病人如不治疗，一名活动性结核病人一年可感染一年可感染1010到到1515人人19911991年：结核病处于年：结核病处于“全球紧急状态全球紧急状态” 并提出：并提出：“全程督导短程化学治疗（全程督导短程化学治疗（DOTSDOTS）”19981998年年:“:“遏制结核病行动刻不容缓遏制结
3、核病行动刻不容缓”联合国提出：到联合国提出：到20152015年，实现结核病患病率和死亡率下降一半年，实现结核病患病率和死亡率下降一半全球全球三高一低：三高一低： 高感染率：高感染率： 全国全国5.55.5亿感染者，大部分病人未发现、农村疫情重（占亿感染者，大部分病人未发现、农村疫情重（占80%80%） TbTb病人数居世界病人数居世界第第2 2位、位、世界上世界上2222个结核病高负担国家之一个结核病高负担国家之一 20002000年统计：活动性肺结核病人年统计：活动性肺结核病人约约500500万人万人 高患病率：高患病率：活动性肺结核患病率为活动性肺结核患病率为367/10367/10万、
4、万、 中青年患病多（中青年患病多（ 75% 75% ）、西部东部）、西部东部 死亡死亡1313万人万人/ /年年 高耐药率：高耐药率：初始耐药率（初始耐药率（18.6%18.6%），获得性耐药率（），获得性耐药率（46.5%46.5%） 低递降率：低递降率：平均递降率3.2%结核病是我国农村结核病是我国农村因病致贫、因病返贫因病致贫、因病返贫的主要疾病之一，严重制的主要疾病之一，严重制约我国经济和社会的发展。约我国经济和社会的发展。 中国中国我国流行特点 【定义】 肺结核肺结核 ：是由是由结核分枝杆菌结核分枝杆菌引起的慢性肺部传染引起的慢性肺部传染病，是最常见的一种传染病。病，是最常见的一种传
5、染病。临床有临床有低热、乏力、低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等表现。结核菌可侵入等表现。结核菌可侵入全身多个器官，但以全身多个器官，但以肺肺部最常见。部最常见。 活动性肺结核活动性肺结核 ：有结核毒性症状、痰菌阳性、：有结核毒性症状、痰菌阳性、X X线线显示病灶进展或好转阶段。显示病灶进展或好转阶段。 开放性肺结核开放性肺结核 ：痰菌阳性。：痰菌阳性。病因及发病机制病因及发病机制 （一）结核杆菌（一）结核杆菌 （二）流行病学（二）流行病学 （三）结核病的发生、发展（三）结核病的发生、发展 （四）结核的基本病理改变（四）结核的基本病理改变人型人型为主要致病菌，为主要致病
6、菌， 牛型目前很少见，主牛型目前很少见，主 要通过饮用未消毒的要通过饮用未消毒的 牛乳引起肠道结核。牛乳引起肠道结核。（一）结核杆菌1 1、分型：、分型：放线菌目、分枝杆菌属、放线菌目、分枝杆菌属、多形性多形性 结核结核杆菌杆菌人型人型（90%）牛型牛型鼠型鼠型非洲型非洲型（一）结核杆菌 2 2、抗酸性：、抗酸性：耐酸染色呈红色耐酸染色呈红色又称又称抗酸抗酸杆菌杆菌 湖南调查：人型湖南调查：人型82.3%82.3% 牛型牛型13.1%13.1% 非典型分支杆菌非典型分支杆菌4.6%4.6% Tubercle bacillusv3 3、生长缓慢、生长缓慢: :需氧菌、增代时间需氧菌、增代时间14
7、-20h14-20h、适宜生长、适宜生长温度：温度：37 37 、培养时间：、培养时间：2-82-8周周v4 4、对外界的对外界的抵抗力强抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱抵抗：对干燥、冷、酸、碱抵抗力强，在阴湿处能生存力强，在阴湿处能生存5 5个月以上：个月以上：（一）结核杆菌 5.5.灭菌方法灭菌方法v烈日曝晒烈日曝晒2h -7h2h -7hv紫外线紫外线30min 30min v70%70%酒精接触酒精接触2min2min v湿热湿热9090煮沸煮沸1min1min、100100煮沸煮沸5min5minv1.5%1.5%来苏水（煤酚皂）来苏水（煤酚皂）2 h -12h 2 h -12h v5%
8、5%石炭酸石炭酸24h24hv最简单的灭菌方法：最简单的灭菌方法：痰吐于纸上焚烧是最简便方法痰吐于纸上焚烧是最简便方法（一）结核杆菌 v6 6、v菌体菌体v结构结构v复杂复杂类脂质类脂质蛋白质蛋白质多糖多糖坏死、液化、空洞、坏死、液化、空洞、变态反应、结核球变态反应、结核球皮肤变态反应皮肤变态反应过敏反应过敏反应免疫反应免疫反应（一）结核杆菌 v7、耐药性耐药性先天耐药先天耐药继发耐药继发耐药原发耐药原发耐药不规则用药而引起不规则用药而引起（一）结核杆菌 结核分枝杆菌特点：结核分枝杆菌特点： 1.1.多形性多形性 2.2.抗酸性抗酸性 3.3.生长缓慢生长缓慢 4.4.抵抗力强抵抗力强 5.5
9、.灭菌方法灭菌方法 6.6.菌体结构复杂菌体结构复杂 7.7.耐药性耐药性 小结小结（二）流行病学1 1、传染源、传染源: :主要是主要是继发性肺结核病人继发性肺结核病人 痰中带菌的病人痰中带菌的病人才是传染源才是传染源2 2、传播途径、传播途径: :（1 1）飞沫传播为主）飞沫传播为主 （2 2）其次：消化道、泌尿生殖道、）其次：消化道、泌尿生殖道、 皮肤、淋巴、血行皮肤、淋巴、血行 3 3、易感人群：易感人群：普遍易感普遍易感、与肺结核有密切接触者、长期使用免疫、与肺结核有密切接触者、长期使用免疫抑制剂、滥用药物、糖尿病、抑制剂、滥用药物、糖尿病、HIVHIV、矽肺居住环境拥挤者、老年、矽
10、肺居住环境拥挤者、老年人、流浪人员、经济收入低下者、婴幼儿等自然抵抗力低下者等人、流浪人员、经济收入低下者、婴幼儿等自然抵抗力低下者等 咳嗽咳嗽 含菌微滴核含菌微滴核 吐痰吐痰 含菌尘土含菌尘土感染途径感染途径经皮肤感染经皮肤感染呼吸道传播呼吸道传播消化道传播消化道传播经泌尿生殖道经泌尿生殖道感染感染4.感染途径感染途径人感染结核杆菌后是否会发病？人感染结核杆菌后是否会发病？入侵结核菌的数量、毒力入侵结核菌的数量、毒力空间含结核杆菌微滴的密度及通风情况空间含结核杆菌微滴的密度及通风情况与传染源接触的密切程度与传染源接触的密切程度机体免疫力和变态反应高低机体免疫力和变态反应高低病原体数量病原体数
11、量病原体毒力病原体毒力机体免疫力机体免疫力变态反应变态反应5.5.影响结核菌感染的因素影响结核菌感染的因素人体反应性人体反应性1 1、 免疫力（免疫力（主要是细胞免疫主要是细胞免疫） 非特异性免疫力非特异性免疫力：对任何病均有，较弱：对任何病均有，较弱 特异性免疫力特异性免疫力：具有特异性，较强，接种卡介苗或经过结核菌感染后将：具有特异性，较强，接种卡介苗或经过结核菌感染后将获得。获得。 2 2、变态反应：、变态反应：型（型（迟发型迟发型）4 48w8w 感染：受过感染而不发病，健康感染：受过感染而不发病，健康 患病：有明确组织病变患病：有明确组织病变（三）发病机制结核菌传播到肺结核菌传播到肺
12、免疫力强免疫力强痊愈痊愈吸收、纤维化、吸收、纤维化、钙化、纤维干酪钙化、纤维干酪灶、空洞愈合灶、空洞愈合结核菌数量大、结核菌数量大、毒力强毒力强肺结核肺结核抵抗力增强抵抗力增强合理化疗合理化疗吸收消散吸收消散硬结钙化硬结钙化痊愈痊愈抵抗力弱抵抗力弱未接受治疗未接受治疗干酪样坏死干酪样坏死 液液 化化形成空洞形成空洞恶化恶化 原发型肺结核原发型肺结核继发型肺结核继发型肺结核(成人最常见的类型成人最常见的类型)结核型胸膜炎结核型胸膜炎 其他肺外结核其他肺外结核 菌阴肺结核菌阴肺结核 血行播散型肺结核血行播散型肺结核发生：发生： 初次感染初次感染结核菌引起（人体抵抗力降低，结核菌引起（人体抵抗力降低
13、，吸入吸入TB菌可形成渗出病变）菌可形成渗出病变）发病年龄：发病年龄：多见于儿童。症状多多见于儿童。症状多轻微而短暂轻微而短暂， 类类似感冒，有低热、咳嗽、食欲不振、体重减轻等。似感冒，有低热、咳嗽、食欲不振、体重减轻等。部位部位：病灶通常位于病灶通常位于肺上叶底部肺上叶底部、中叶或下叶上部，、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征原发综合征(哑铃状阴影哑铃状阴影) 。原发型肺结核原发型肺结核包括原发综合征包括原发综合征、支气管淋巴结、支气管淋巴结结核、肺门淋巴结核、肺门
14、淋巴结炎结炎 哑铃征哑铃征（一） 原发型肺结核转归转归: : 原发病灶原发病灶: :大部分吸收、钙化大部分吸收、钙化, , 恶化恶化( (少数少数) )：干酪性肺炎，：干酪性肺炎， 全身粟粒性肺结核；全身粟粒性肺结核； 原发空洞，支气管播散；原发空洞，支气管播散； 肺门淋巴结结核、纵隔淋巴结结核肺门淋巴结结核、纵隔淋巴结结核 是成人淋巴结核最主要原因是成人淋巴结核最主要原因X X线胸片线胸片: : 肺原发病灶：肺原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径紧靠胸膜，范围小，直径2 23mm3mm；原发综合征：淋巴管炎原发综合征：淋巴管炎 肺门淋巴结炎：肺门淋巴结炎：体积小直径体积小直径1.5-2cm1.5
15、-2cm v急性：急性：一次大量菌，免疫力低下一次大量菌，免疫力低下 大小、密度、分布均匀，边界清晰大小、密度、分布均匀，边界清晰v慢性慢性：少量菌分批，免疫力较高：少量菌分批，免疫力较高 新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均v亚急性亚急性 （二）血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核（1）发生发生: 原发性肺结核发展而来原发性肺结核发展而来, 继发于肺内或肺外结核、尤其机体抵抗力低下继发于肺内或肺外结核、尤其机体抵抗力低下 或结核菌量大或结核菌量大,毒力强时毒力强时（2）发病年龄：发病年龄：多见于多见于儿童儿童（3）全身中毒症状重全身中毒症状重（高热）（
16、高热） +呼吸困难呼吸困难; （4）常伴结核性脑膜炎常伴结核性脑膜炎 （5）典型）典型X线胸片线胸片:两肺满布均匀粟粒状影两肺满布均匀粟粒状影, 三均匀三均匀（大小、密度、分布、大小、密度、分布、直径直径13mm ）（6）最严重最严重（重症肺结核）：（重症肺结核）：急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核（1）临床特点）临床特点:多见于多见于成年人成年人;（2）全身中毒症状较上者轻）全身中毒症状较上者轻;（3）病情发展慢）病情发展慢,但时好时坏但时好时坏;（4）典型）典型X线胸片线胸片:“老中青三结合老中青三结合” 三不均匀三不均匀（大小不一、密度、新旧不一、分布不均，且以
17、中上肺野为主）（大小不一、密度、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主）v1.1.浸润性肺浸润性肺TBTB：肺尖锁骨上下片状云絮状，边缘模糊肺尖锁骨上下片状云絮状，边缘模糊v2.2.空洞性肺空洞性肺TBTB：空洞，痰中排菌空洞，痰中排菌v3.3.结核球（瘤）：结核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直径病灶孤立、境界分明，直径2 25cm5cm多为一个，有时多个，多位于肺上叶多为一个，有时多个，多位于肺上叶v4.4.干酪性肺炎：干酪性肺炎：密度较高，浓密不一密度较高，浓密不一v5.5.纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核： 多种性质（病灶吸收、修复、恶化）多种性质（病灶吸收、修复、恶化） （星星、月亮、
18、垂柳）（星星、月亮、垂柳） 纤维厚壁空洞纤维厚壁空洞 垂柳（肺门抬高）垂柳（肺门抬高）（三）（三）继发型肺结核继发型肺结核-成人最常见的类型成人最常见的类型浸润型肺结核（1）发生）发生: 内源性感染：原发感染隐性菌血症者内源性感染：原发感染隐性菌血症者,在机体抵抗力低在机体抵抗力低 外源性感染：与开放性肺结核患者密切接触外源性感染：与开放性肺结核患者密切接触（2）多见于）多见于成年人成年人（3）症状依病变性质、范围、机体反应性不同而不同）症状依病变性质、范围、机体反应性不同而不同;（4）X线线: 好发于上叶尖后段、下叶背段好发于上叶尖后段、下叶背段; 大小不等大小不等,密度不均密度不均,边缘模
19、糊的斑片状影边缘模糊的斑片状影; 可并发干酪样肺炎、虫蚀状空洞、结核球可并发干酪样肺炎、虫蚀状空洞、结核球.（5）最常见最常见的的继发性肺结核继发性肺结核 右上肺浸润性肺结核右上肺浸润性肺结核（三）继发型肺结核（2）空洞性肺结核空洞性肺结核： -可找到结核杆菌可找到结核杆菌重要传染源重要传染源空洞，痰中排菌空洞，痰中排菌（3）结核球（瘤）结核球（瘤）：干酪样坏死物质被纤维包裹干酪样坏死物质被纤维包裹 病灶孤立、境界分明，直径病灶孤立、境界分明，直径25cm、多为一、多为一个，有时多个，多位于肺上叶，个，有时多个，多位于肺上叶，内可见钙化灶或空洞内可见钙化灶或空洞 （三）继发型肺结核（4 4）干
20、酪性肺炎：双肺中下部，干酪性肺炎：双肺中下部，浸润性肺结核浸润性肺结核+ +干酪样干酪样 坏死，出现严重中毒症状；坏死，出现严重中毒症状； X X线：毛玻璃状、片状或絮状阴影线：毛玻璃状、片状或絮状阴影（5 5）纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核：为主要传染源为主要传染源 空洞长期不愈合，空洞壁变厚，病灶广泛纤维化、空洞长期不愈合，空洞壁变厚，病灶广泛纤维化、 多种性质（病灶吸收、修复、恶化）多种性质（病灶吸收、修复、恶化） X X线：厚壁空洞、线：厚壁空洞、垂柳征（垂柳征（因肺组织纤维收缩、因肺组织纤维收缩、肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影。肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影。）、气管和纵气管
21、和纵膈移向患侧。膈移向患侧。 右中肺结核球右中肺结核球浸润性肺结核浸润性肺结核 慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核结核菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸膜炎。结核菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸膜炎。除出现全身中毒症状外，有除出现全身中毒症状外，有胸痛和呼吸困难胸痛和呼吸困难。早期出现局限性胸膜摩擦音，随着积液增多出现早期出现局限性胸膜摩擦音，随着积液增多出现胸腔积液体征胸腔积液体征X X线：可见中下肺野均匀致密阴影线：可见中下肺野均匀致密阴影，上缘弧形向上，外侧升高，上缘弧形向上，外侧升高，凹面向上的弧形曲线，纵隔移向健侧。凹面向上的弧形曲线，纵隔移向健侧。（四）结核性胸膜炎 骨结核、肾结核、肠结核
22、骨结核、肾结核、肠结核 三次痰涂片及一次培养阴性的三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核肺结核（五）其他肺外结核（六）菌阴肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核最常见最常见多见于成年人多见于成年人肺内结核菌量肺内结核菌量大，病灶干酪样大，病灶干酪样坏死、液化，坏死、液化，形成空洞。形成空洞。浸润型肺浸润型肺结核伴大片结核伴大片干酪样坏死，干酪样坏死，称干酪样肺炎称干酪样肺炎干酪样坏干酪样坏死灶周围形成纤死灶周围形成纤维包膜或空洞内干维包膜或空洞内干酪性物质凝集成球形酪性物质凝集成球形称结核球称结核球空洞长期不愈，空洞空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现壁增厚，病灶出现广泛纤维化，为广泛纤维化，为结核病的重要结
23、核病的重要传染源。传染源。 科赫（科赫（koch）现象）现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象红肿、溃疡、坏死红肿、溃疡、坏死愈合结痂愈合结痂无局部淋巴结肿大、无全身播散无局部淋巴结肿大、无全身播散和死亡和死亡T.B.局部红肿溃疡局部红肿溃疡经久不愈经久不愈播至全身播至全身死亡死亡死亡死亡初感染与再感染（36周后）周后）初次初次10-14天后天后再次再次2-3天后天后1 1、起病缓慢，（轻者可无症状）、起病缓慢，（轻者可无症状）三、临床表现 2、结核中毒症状、结核中毒症状 发热：发热：最常见的全身毒血症状最常见的全身毒血症状，多
24、为，多为午后低热午后低热，少，少数重症（数重症（如如、可有高热；可有高热； 疲乏、疲乏、盗汗盗汗、纳差、纳差、体重下降，月经不调体重下降，月经不调、闭经、闭经,自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱（一）症状（一）症状三、临床表现 3 3、呼吸道症状、呼吸道症状n 咳嗽、咳嗽、咳痰咳痰最常见最常见：干咳、少痰：干咳、少痰n咯血（咯血（1/21/3）咯血后持续高热常提示病咯血后持续高热常提示病灶播散。咯血量与病情不成正比灶播散。咯血量与病情不成正比n胸痛胸痛 ：针刺样，随呼吸咳嗽加重：针刺样，随呼吸咳嗽加重 n重者：气急发绀重者：气急发绀呼吸困难呼吸困难 （一）症状（一）症状（二）体征（二）体征1.1
25、.病灶小：无异常体征。病灶小：无异常体征。2.2.病灶大：病灶大：患侧实变体征。患侧实变体征。 病变范围较大空洞形成可有相应病变范围较大空洞形成可有相应肺实变肺实变( (患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减低吸音减低) )及空洞体征，肺结核好发于上叶尖后段及空洞体征，肺结核好发于上叶尖后段，故，故肩胛间区或锁骨上下部肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音位听到细湿啰音有一定诊断价值。有一定诊断价值。（二）体征肺实变体征：肺实变体征： 视：视：呼吸运动减弱；呼吸运动减弱； 触：触：语颤增强；语颤增强； 叩：叩：浊音；浊音； 听：听：呼吸音减弱，支气管肺泡呼吸音及
26、湿性罗音。呼吸音减弱，支气管肺泡呼吸音及湿性罗音。（三）并发症 自发性气胸自发性气胸 脓气胸脓气胸 支气管扩张支气管扩张 肺心病肺心病 随血行播散而出现的并发症：脑、随血行播散而出现的并发症：脑、心、骨、肾结核等。心、骨、肾结核等。四、辅助检查1、痰结核菌检查痰结核菌检查：结核杆菌检查结核杆菌检查-是是确诊确诊TB最可靠（特最可靠（特 异）方法异）方法 - “金标准金标准”、阳性率不高、阳性率不高,仅为仅为25%-30% -痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性2、胸部胸部X线检查线检查：是早期诊断肺结核的重要方法是早期诊断肺结核的重要方法。对确定病变部位、范对确定病
27、变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗方法具有重要价值。围、性质、了解其演变及选择治疗方法具有重要价值。3、影像学检查四、辅助检查 3 3、其他检查：、其他检查： 重症重症贫血、贫血、血沉增快血沉增快4 4、结核菌素（结素）试验结核菌素（结素）试验：（旧结素旧结素OTOT，纯结素纯结素PPDPPD）：了解结核病的感染率及指）：了解结核病的感染率及指导卡介苗的接种。导卡介苗的接种。四、辅助检查 采用旧结素（采用旧结素（OT）或）或纯结素纯结素（PPD）试验。）试验。【意义意义】：测定人体是否感染过结核菌测定人体是否感染过结核菌，不能检出结核病，不能检出结核病【方法方法】： 左前臂屈侧中部皮内注
28、射左前臂屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU） 经经4872 h观察局部反应观察局部反应皮肤硬结直径皮肤硬结直径。【结果判定结果判定】 ：v 阴性：阴性：硬结直径硬结直径 4 mm（）；v 弱阳性：弱阳性：硬结直径硬结直径 59 mm（+）v 阳性：阳性：硬结直径硬结直径 1019 mm（+）v 强阳性：强阳性：硬结直径硬结直径 20 mm 或局部水泡、坏死、或局部水泡、坏死、 淋巴管炎淋巴管炎（+）。 4、结核菌素（结素）试验PPD试验试验【临床意义临床意义】阳性阳性 成人阳性反应成人阳性反应: 表示受过结核菌感染或接种过卡介苗表示受过结核菌感染或接种过卡介苗 ； 并不表示一定患病；并不表示一
29、定患病； 成人强阳性成人强阳性:提示活动性结核病提示活动性结核病 3岁以下婴幼儿强阳性反应岁以下婴幼儿强阳性反应: 新近感染的活动性新近感染的活动性肺结核肺结核 2年内结素反应年内结素反应10mm以上，并增加以上，并增加6mm以上：新近感染以上：新近感染【临床意义临床意义】阴性阴性 没没结核菌结核菌感染感染或受过结核菌感染，并不一定患病或受过结核菌感染，并不一定患病结核菌感染尚未到结核菌感染尚未到4-8周，变态反应未完全建周，变态反应未完全建立立应用糖皮质激素等免疫抑制剂者应用糖皮质激素等免疫抑制剂者严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性免疫力下降者：严重结核病和
30、危重病人：免疫力下降者：严重结核病和危重病人：由于由于免疫力下降和变态反应暂时受抑制，结素试验免疫力下降和变态反应暂时受抑制，结素试验可暂时消失，但是待病情好转时，可转为阳性可暂时消失，但是待病情好转时，可转为阳性麻疹、百日咳等各种急性感染麻疹、百日咳等各种急性感染淋巴免疫系统缺陷（如白血病、艾滋病等）淋巴免疫系统缺陷（如白血病、艾滋病等）5活动性结核病人也可阴性活动性结核病人也可阴性操作失误操作失误（一）诊断方法：（一）诊断方法： 病史、接触史病史、接触史+症状体征症状体征+X线线+痰、结核菌检查痰、结核菌检查 痰菌阳性或阴性，分别以（）或（）表示，以痰菌阳性或阴性，分别以（）或（）表示，以
31、“涂涂”、“集集”或或“培培”（二）诊断程序（二）诊断程序 是否肺结核是否肺结核 有无活动性有无活动性 是否排菌是否排菌上下（）举例：浸润型肺举例：浸润型肺TB涂（涂（+）进展期，初治）进展期，初治五、诊断要点 可疑病人筛选可疑病人筛选 五、诊断要点（二）诊断程序（二）诊断程序1、可疑病人筛选：、可疑病人筛选： 咳嗽持续两周以上、咯血、午后低热、盗汗、月经不调或闭经、接咳嗽持续两周以上、咯血、午后低热、盗汗、月经不调或闭经、接触史触史2、是否肺结核：、是否肺结核： X线、难以确定可先观察线、难以确定可先观察2周后复查周后复查 3、有无活动性：有无活动性： 活动性：边缘模糊不清斑片状阴影、中心溶
32、解和空洞、播散病灶活动性：边缘模糊不清斑片状阴影、中心溶解和空洞、播散病灶-需治疗需治疗 无活动性：钙化、硬结、纤维化、不排菌、无症状无活动性：钙化、硬结、纤维化、不排菌、无症状 4、是否排菌：是否排菌：六、治疗要点（凡活动性肺结核均需治疗）（一）抗结核化学药物治疗（一）抗结核化学药物治疗（二）对症治疗（二）对症治疗（三）预防（三）预防早期：早期：有利于迅速发挥化疗药物的杀菌作用、使有利于迅速发挥化疗药物的杀菌作用、使 病变吸收和减少传染性病变吸收和减少传染性联合：联合：两种以上，增强疗效、减少或防止耐药性两种以上，增强疗效、减少或防止耐药性适量：适量：严格遵照适当的药物剂量用药严格遵照适当的
33、药物剂量用药规律：规律：按时服药、不可随意停药或更改治疗方案按时服药、不可随意停药或更改治疗方案全程：全程：坚持完成规定疗程，提高治愈率、减少复坚持完成规定疗程，提高治愈率、减少复 发发（一）化疗原则2、结核病化疗药物的作用和副作用一一线线药药物物药名药名用法用法作用作用副作用副作用异烟肼异烟肼（H/INH）0.3 po Qd完全杀菌剂，完全杀菌剂，对结核对结核杆菌杆菌A群菌作用是最群菌作用是最强的强的肝脏损害肝脏损害多神经病多神经病中中枢神经系统损枢神经系统损害害利福平（利福平（R/RFP）0.6 po Qd完全杀菌剂，完全杀菌剂，对对ABC菌群均有作用菌群均有作用肝功能损害肝功能损害流感症
34、候群流感症候群过敏反应过敏反应一一线线药药物物药名药名用法用法作用作用副作用副作用链霉素链霉素（S/SM）0.75 im Qd半杀菌剂半杀菌剂，主要杀，主要杀死碱性环境中死碱性环境中细胞细胞外结核菌外结核菌听神经损害听神经损害肾损害肾损害二二线线药药物物乙胺丁醇乙胺丁醇（E/EMB）0.75po Qd抑菌剂抑菌剂球后视神经炎球后视神经炎2、结核病化疗药物的作用和副作用二二线线药药物物药名药名用法用法作用作用副作用副作用吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z/PZA）1.5 po Qd它是目前它是目前B群菌最佳群菌最佳半杀菌剂，半杀菌剂，杀死酸性杀死酸性环境中环境中细胞外结核菌细胞外结核菌肝脏损害肝脏损害关节症状
35、关节症状胃胃肠道反应肠道反应偶偶有过敏有过敏对氨水杨酸对氨水杨酸（P/PAS）4 po Tid抑菌剂抑菌剂胃肠道反应胃肠道反应过敏过敏肝功肝功能损害能损害2、结核病化疗药物的作用和副作用国家防痨规划的化疗方案疗程 6个月 疗程个月2RHZ/4RH2SRHZ/6TH或6EH2ERHZ/4RH或4R2H2 2SRHZ/4S2 H2 Z2 2SRHZ/4R2H2或4RH（二）对症处理v1、毒性症状：泼尼松、毒性症状：泼尼松 20mg/d po 12周周v2、咯血：、咯血：（1）休息）休息（2）患侧卧位）患侧卧位（3）使用小剂量镇静剂）使用小剂量镇静剂（4）止血药）止血药（5）心理护理）心理护理v3、
36、胸腔积液的处理：穿刺抽液，、胸腔积液的处理：穿刺抽液，每次抽液量每次抽液量1000ml。胸膜反应 在抽液时，若病人出现头晕、出汗、面在抽液时，若病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉色苍白、心悸、脉细、四肢发凉处理：处理：（1）立即停止抽液）立即停止抽液（2）让患者平卧）让患者平卧（3）皮下注射）皮下注射0.1%肾上腺素肾上腺素0.5ml【七、主要护理问题】1 1、体温过高：体温过高：与结核菌感染有关与结核菌感染有关2 2、知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识、知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识3 3、营养失调：营养失调：低于机体需要量：与机体消耗增加、食欲低于机
37、体需要量：与机体消耗增加、食欲下降有关下降有关4 4、潜在并发症：潜在并发症：咯血、呼衰、肺心病、气胸咯血、呼衰、肺心病、气胸5 5、活动无耐力：活动无耐力：与结核毒血症、消耗有关与结核毒血症、消耗有关6 6、焦虑：焦虑：与对疾病的预后不了解有关与对疾病的预后不了解有关7 7、有传染的危险：有传染的危险：与开放性肺结核有关与开放性肺结核有关8 8、有孤独的危险：有孤独的危险：与呼吸道隔离有关与呼吸道隔离有关【八、护理措施】 （一）（一）心理护理心理护理：（二）（二）一般护理一般护理1.1.休息休息与活动：活动期、咯血、高热、结核性胸膜炎伴大量胸腔积液与活动：活动期、咯血、高热、结核性胸膜炎伴大
38、量胸腔积液-卧床卧床休息休息2.2.营养营养疗法：疗法：三高饮食（足够营养）、三高饮食（足够营养）、多饮水、多饮水、每周测量体重每周测量体重（三）（三）病情观察病情观察：发热、咳嗽、：发热、咳嗽、咯血咯血；胸膜反应胸膜反应（四）（四）症状护理症状护理：发热、咳嗽、咯血、胸痛；：发热、咳嗽、咯血、胸痛；（五）（五）抽液的护理抽液的护理（六）咯血护理（六）咯血护理: :v1.1.小量咯血者应静卧休息，小量咯血者应静卧休息，有效处理咯血可自行停止。大有效处理咯血可自行停止。大量咯血者需绝对卧床休息，保持病室安静，避免不必要的量咯血者需绝对卧床休息，保持病室安静，避免不必要的交谈，避免搬动病人，有利于
39、止血后恢复。交谈，避免搬动病人，有利于止血后恢复。v2.2.守护并安慰病人，消除紧张情绪，往往能使小量咯血自守护并安慰病人，消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。行停止。必要时遵医嘱使用小量镇静剂、止咳剂。必要时遵医嘱使用小量镇静剂、止咳剂。但年老但年老体弱、肺功能不全者要体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。，使血块不能咳出而发生窒息。v3.3.向病人解释咯血时向病人解释咯血时绝对不能屏气！绝对不能屏气！以免诱发喉头痉挛，以免诱发喉头痉挛，导致窒息。导致窒息。4.4.大咯血的处理：大咯血的处理：v1
40、1）观察病情）观察病情定时监测血压、脉搏、呼吸、心律、瞳孔、意定时监测血压、脉搏、呼吸、心律、瞳孔、意识状态。观察病人有无识状态。观察病人有无窒息先兆窒息先兆，如胸闷、唇甲发绀、大汗，如胸闷、唇甲发绀、大汗淋漓、烦躁不安、血压下降等。淋漓、烦躁不安、血压下降等。v2 2）了解病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度）了解病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，以及病人，以及病人对咯血症状的认识程度。备好吸引器、气管插管等急救物品，对咯血症状的认识程度。备好吸引器、气管插管等急救物品，以便及时抢救。以便及时抢救。v3 3）窒息的抢救配合）窒息的抢救配合当病人窒息时，立即置病人于当病人窒息时，立即置病人
41、于头低足高头低足高位位，轻拍背部以利血块排出。，轻拍背部以利血块排出。清除口、鼻腔内血凝块清除口、鼻腔内血凝块，或迅，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气管血。必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气管血块清除后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高血块清除后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，同时仍需密切观察流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，同时仍需密切观察病情变化，监测血气分析和凝血机制，警惕再次窒息的可能病情变化，
42、监测血气分析和凝血机制，警惕再次窒息的可能v4 4）禁食大量咯血者暂禁食）禁食大量咯血者暂禁食，咯血停止后，宜进少量凉或温，咯血停止后，宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水、多食含纤维素食物，以保持大便通畅，的流质饮食，多饮水、多食含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增大而引起再度咯血。避免排便时腹压增大而引起再度咯血。 5 5）根据医嘱酌情给予输血，补充血容量。）根据医嘱酌情给予输血，补充血容量。但速度不宜过快，但速度不宜过快，以免肺循环压力增高，再次引起血管破裂而咯血。以免肺循环压力增高，再次引起血管破裂而咯血。 6 6）止血药物）止血药物 常用药物为常用药物为垂体后叶素垂体后叶素，1
43、0u10u加入加入202030ml30ml生生理盐水或理盐水或25%25%葡萄糖葡萄糖202040ml40ml，在，在15152020分钟内缓慢静脉推注，分钟内缓慢静脉推注，然后以然后以10u10u20u20u脑垂体后叶素加入脑垂体后叶素加入5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml静脉滴注静脉滴注维持治疗。维持治疗。 垂体后叶素的作用是收缩小动脉和毛细血管，降低肺循环垂体后叶素的作用是收缩小动脉和毛细血管，降低肺循环血压，有助于破裂血管凝血和止血。但此药同时也能引起子血压，有助于破裂血管凝血和止血。但此药同时也能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故对
44、高血压、冠心病故对高血压、冠心病及孕妇忌用。主要的不良反应有恶心、便意、心悸、面色苍及孕妇忌用。主要的不良反应有恶心、便意、心悸、面色苍白等白等，使用过程中须密切注意观察。，使用过程中须密切注意观察。 7 7）大量咯血不止者，）大量咯血不止者，可采用其他止血措施，可采用其他止血措施，如经纤支镜局如经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血。部注射凝血酶或行气囊压迫止血。 8 8）止血后及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适止血后及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口腔异味刺激，引起再度咯血。防止口腔异味刺激，引起再度咯血。（七）药物护理（七）药物护理：指导监督合理全程化疗：指导
45、监督合理全程化疗关键关键 护士本身要了解化疗原则护士本身要了解化疗原则 掌握药物名称、常用计量、毒副作用掌握药物名称、常用计量、毒副作用 熟悉化疗的具体疗程和方法；熟悉化疗的具体疗程和方法； 观察病人服药情况，及时发现副作用观察病人服药情况，及时发现副作用 失败原因：失败原因：忘记服药、过早停药、不按时服忘记服药、过早停药、不按时服药药（八）健康指导（八）健康指导（八）（八）健康指导健康指导：1.1.肺结核预防：肺结核预防：（1 1）控制传染源控制传染源-最主要措施最主要措施 一旦发现及时准确报告一旦发现及时准确报告 查出必治、治必彻底查出必治、治必彻底（2 2）切断传播途径切断传播途径 注意
46、个人卫生注意个人卫生：严禁随地吐痰严禁随地吐痰 严格消毒隔离严格消毒隔离：呼吸道隔离：呼吸道隔离： （开放性肺结核病人应住院治疗）、单居（开放性肺结核病人应住院治疗）、单居 餐具（餐具（0.5%0.5%过氧乙酸）、痰杯（过氧乙酸）、痰杯（5%12%5%12%甲酚皂）、甲酚皂）、 分餐制、使用公筷分餐制、使用公筷 被褥、书籍在烈日下暴晒被褥、书籍在烈日下暴晒 外出时带口罩外出时带口罩医护人员：带口罩、手套、隔离衣、洗手医护人员：带口罩、手套、隔离衣、洗手（八）（八）健康指导健康指导（3 3）保护易感人群保护易感人群复习思考题1.确诊肺结核的主要依据是（确诊肺结核的主要依据是（ ） A、胸部、胸部
47、X线线 B、结核菌素试验、结核菌素试验 C、痰结核菌检查、痰结核菌检查 D、临床表现、临床表现2.下列抗结核的药物中，在碱性环境中起下列抗结核的药物中，在碱性环境中起杀菌作用的药物是杀菌作用的药物是 （ ） A、异烟肼、异烟肼 B、利福平、利福平 C、链霉素、链霉素 D、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺复习思考题1.确诊肺结核的主要依据是（确诊肺结核的主要依据是（C） A、胸部、胸部X线线 B、结核菌素试验、结核菌素试验 C、痰结核菌检查、痰结核菌检查 D、临床表现、临床表现2.下列抗结核的药物中，在碱性环境中起下列抗结核的药物中，在碱性环境中起杀菌作用的药物是杀菌作用的药物是 （C） A、异烟肼、异烟肼
48、B、利福平、利福平 C、链霉素、链霉素 D、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺3.原发型肺结核多见于（原发型肺结核多见于（ ）A、儿童及初进大城市的成年人、儿童及初进大城市的成年人 B、儿童及妇女、儿童及妇女 C、儿童及老年人、儿童及老年人 D、长期使用糖皮质激素患者、长期使用糖皮质激素患者4.X线胸片发现粟粒样大小、分布均匀的病灶，线胸片发现粟粒样大小、分布均匀的病灶，则该患者肺结核的类型为（则该患者肺结核的类型为（ ）A、原发型、原发型 B、血型播散型、血型播散型C、浸润型、浸润型 D、慢性纤维空洞型、慢性纤维空洞型3.原发型肺结核多见于（原发型肺结核多见于（A）A、儿童及初进大城市的成年人、儿童及初进大
49、城市的成年人 B、儿童及妇女、儿童及妇女 C、儿童及老年人、儿童及老年人 D、长期使用糖皮质激素患者、长期使用糖皮质激素患者4.X线胸片发现粟粒样大小、分布均匀的病灶，线胸片发现粟粒样大小、分布均匀的病灶，则该患者肺结核的类型为（则该患者肺结核的类型为（B）A、原发型、原发型 B、血型播散型、血型播散型C、浸润型、浸润型 D、慢性纤维空洞型、慢性纤维空洞型5成人最常见的肺结核类型是成人最常见的肺结核类型是( ) A. 原发型原发型 B. 血行播散型血行播散型 C. 浸润型浸润型 D. 结核性胸膜炎结核性胸膜炎6确诊肺结核最重要的依据为确诊肺结核最重要的依据为( ) A典型的症状、体征典型的症状
50、、体征 B血沉加速血沉加速 C痰中找到结核菌痰中找到结核菌 D结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性7下列关于结核菌素试验叙述错误的是下列关于结核菌素试验叙述错误的是 ( ) A结核菌素试验阳性只表示已有结核感染，并不一定结核菌素试验阳性只表示已有结核感染，并不一定患病患病 B如果有如果有2TU皮试强阳性常提示体内有活动性结核灶皮试强阳性常提示体内有活动性结核灶 C结核菌素试验阴性提示没有结核菌素感染、初染结结核菌素试验阴性提示没有结核菌素感染、初染结核菌核菌48周、机体免疫功能低下等情况周、机体免疫功能低下等情况 D老年人结核菌素试验反应常为阳性老年人结核菌素试验反应常为阳性5成人最常见的肺结核类
