1、消化性溃疡1一、基本概念v定定 义：义： 胃肠粘膜被胃肠粘膜被胃液消化胃液消化(“自身消化自身消化”）所所 形成的溃疡性病变形成的溃疡性病变(深度深度超过超过粘膜肌层粘膜肌层)v部部 位：位：食管、胃、十二指肠、胃食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口空肠吻合口 和含有胃粘膜的和含有胃粘膜的Meckel憩室憩室 GU、DU占占 98%v发病率：发病率：占人群占人群10%、消化系病、消化系病45% 男多于女男多于女v发病年龄：发病年龄：青壮年多见，青壮年多见，GU40岁以上，岁以上，DU青年青年v季节性：季节性： 好发于秋冬及冬春之交。好发于秋冬及冬春之交。232 2、机体内部因素、机体内部因素（4
2、）精）精 神神1 1、机体外部因素、机体外部因素（5）饮）饮 食（酒精）食（酒精）（3）吸）吸 烟烟（2）NSAIDs 药药物物（1）幽门螺杆菌）幽门螺杆菌(H.pylori)感染感染（1）神经、内分泌、胃肠功能）神经、内分泌、胃肠功能 （ 2）遗）遗 传传 4病原學 三個主要引起消化性潰瘍的原因： 1. Acid hypersecretory 2. NSAIDs 3. Chronic H pylori infection 消化性潰瘍已被認為可大致分為 NSAID-related 及 H. pylori-related 兩大類5（一）基本观点1 1、主要矛盾、主要矛盾消化攻击因子消化攻击因子内
3、源性内源性外源性外源性胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶胆盐胆盐微生物（微生物（HP）NSAIDs酒精酒精化学药品化学药品吸烟吸烟抗消化防御因子抗消化防御因子粘液粘液- HCO3 屏障屏障胃粘膜细胞屏障胃粘膜细胞屏障上皮细胞再生能力上皮细胞再生能力粘膜血流粘膜血流细胞防护因子细胞防护因子(EGF、PGE）6 GU GU主要防御因主要防御因素的减弱素的减弱 DUDU主要侵袭因主要侵袭因素增强素增强 致病因素致病因素 损害因素损害因素 胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶微生物微生物 （HPHP） 胆盐胆盐乙醇乙醇药物药物其他有害物质其他有害物质 保护因素保护因素 黏液黏液/ /碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜屏障
4、黏膜血流量黏膜血流量细胞更新细胞更新前列腺素前列腺素表皮生长因子等表皮生长因子等 7【病因和发病机制病因和发病机制】8 9 其机制主要与Hp 损伤粘膜的防御屏障及引起胃酸分泌增多有关,可用胃酸“雨”与 “屋顶漏”的机制解释。幽幽门门螺螺杆杆菌菌 细胞空泡毒素细胞空泡毒素 上皮细胞空泡变性上皮细胞空泡变性 尿素酶尿素酶 氨氨 粘液中粘蛋白含量粘液中粘蛋白含量 干扰能量代谢干扰能量代谢细胞变性细胞变性 粘液酶粘液酶胃粘液降解胃粘液降解 脂多糖脂多糖抑制层粘连蛋白与受体结合抑制层粘连蛋白与受体结合 脂酶和磷脂酶脂酶和磷脂酶A A细胞膜破坏细胞膜破坏粘粘膜膜屏屏障障胃酸(“雨”)( (“屋顶漏屋顶漏”
5、) )10 HpHp感染感染胃窦胃窦D D细胞细胞 (HP(HP削弱胃酸分泌负反馈调节削弱胃酸分泌负反馈调节) ) G G细胞细胞 生长抑素生长抑素 胃泌素胃泌素胃酸分泌胃酸分泌 胃蛋白酶活性胃蛋白酶活性 某种因子某种因子胃底腺主细胞胃底腺主细胞胃蛋白酶原分泌胃蛋白酶原分泌11 H ( (胆酸沉淀胆酸沉淀) )十二指肠黏膜发生胃上皮化生十二指肠黏膜发生胃上皮化生 定植定植十二指肠炎十二指肠炎（充血、水肿、出血、糜烂充血、水肿、出血、糜烂）溃疡形成溃疡形成12酸性食糜酸性食糜刺激刺激十二指肠粘膜十二指肠粘膜SecCCKGIPGlucoganSSTVIP抑抑GC分必分必抑壁抑壁C活动活动胰液胰液
6、12指肠液指肠液 Hp 十二指肠抑制机制受损 HCO3- 粘膜屏障 溃疡形成13 14发病机制的不同点 胃溃疡：胃溃疡： 以黏膜防御与修复因素减弱为主以黏膜防御与修复因素减弱为主 十二指肠溃疡：十二指肠溃疡： 以损伤黏膜的侵袭因素增强为主以损伤黏膜的侵袭因素增强为主15精神、饮食刺激精神、饮食刺激大脑皮层功能紊乱大脑皮层功能紊乱植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱(参考内容参考内容 ) 胃肠功能失常胃肠功能失常溃疡病溃疡病（肝气郁结）（肝气郁结）（脾胃气机失调）（脾胃气机失调）（胃脘痛）（胃脘痛）（抑郁脑怒）（抑郁脑怒）16屏障受损屏障受损H反渗反渗肥大肥大C嗜银嗜银C活性胺活性胺 微循环障碍微循
7、环障碍2 2、十二指肠液反流学说（胆汁反流学说）、十二指肠液反流学说（胆汁反流学说）N（胃肠功能失调）（胃肠功能失调）幽门功能失调幽门功能失调胆汁反流胆汁反流胆盐胆盐溶血卵磷脂溶血卵磷脂酯酶酯酶破坏脂蛋白膜和上皮破坏脂蛋白膜和上皮C(参考内容参考内容) 中和粘液层中和粘液层充血充血水肿水肿出血出血糜烂糜烂UL形成形成17 总之，消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染和服用和服用NSAID是已知的主要病因，溃疡发生是已知的主要病因，溃疡发生是粘膜侵袭因素和防御因素失平衡的是粘膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，结果，胃酸胃酸在溃疡形成中起关键作用。在溃疡形成中起关键作用。18
8、四、病四、病 理理转归，侵蚀大血管，疤痕，变形转归，侵蚀大血管，疤痕，变形 1、高发部位：高发部位： 胃胃胃角、窦小弯胃角、窦小弯 十二脂肠十二脂肠球部球部 胃底、体上部胃底、体上部-高位高位ul 球部以下球部以下-球后球后ul 幽门管内幽门管内-幽门管幽门管ul 后壁穿孔粘连后壁穿孔粘连穿透性穿透性ul 12W不愈不愈-难治性难治性ul 溃疡大于溃疡大于2.0cm-巨大巨大ul 2、治愈时间：治愈时间：48W3、ul大小：大小：GU2.0cmDU1000ml 休克休克 1500ml (半小时半小时) 可致死可致死 2000ml41 穿孔：穿孔： （5%5%） 急性穿孔急性穿孔: （多见于前壁
9、）（多见于前壁） 突发剧烈的持续性刀割样上腹痛突发剧烈的持续性刀割样上腹痛, 迅速延及全腹迅速延及全腹 板状腹、全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，休板状腹、全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，休 克，克，X线膈下游离气体线膈下游离气体 亚急性穿孔：亚急性穿孔： 穿孔小，并与周围粘连，自行愈合，局限炎症穿孔小，并与周围粘连，自行愈合，局限炎症 慢性穿孔慢性穿孔： （多见于后壁）（多见于后壁） 至浆膜即与临近脏器粘连，有剧痛，无腹膜炎症至浆膜即与临近脏器粘连，有剧痛，无腹膜炎症后壁穿孔：后壁穿孔：疼痛加剧疼痛加剧,部位固定部位固定,放射背部放射背部,不易缓解不易缓解 42 幽门梗阻：（幽门梗阻：（5%5
10、%） 表现为早饱、表现为早饱、 上腹痛节律改变、腹胀、恶心、上腹痛节律改变、腹胀、恶心、 呕吐酸酵宿食、脱水、硷中毒、营养不良呕吐酸酵宿食、脱水、硷中毒、营养不良 上腹部膨隆可见胃型、蠕动波及振水音上腹部膨隆可见胃型、蠕动波及振水音 水肿痉挛水肿痉挛-暂时（功能性）暂时（功能性） 疤痕收缩疤痕收缩-持久（器质性持久（器质性）43 癌变：（癌变：（1%） 慢性慢性GU 症状顽固症状顽固 内科治疗（内科治疗（2-4W）无效）无效 无并发症，痛节律消失无并发症，痛节律消失, 粪粪OB持续阳性持续阳性 体重体重 真性胃酸缺乏真性胃酸缺乏 DU癌变罕见癌变罕见.44制酸、抗菌、保护胃粘膜、制酸、抗菌、保
11、护胃粘膜、（停用（停用NSAID）近期与远期治疗相结合，整体与局部治疗相结合近期与远期治疗相结合，整体与局部治疗相结合近期消除症状、促进愈合，远期巩固疗效、防止复发近期消除症状、促进愈合，远期巩固疗效、防止复发消除病因、控制症状、促进愈合、消除病因、控制症状、促进愈合、预防复发、避免并发症预防复发、避免并发症治疗方法治疗方法45九、治疗九、治疗（一）避免外因，调整功能（一）避免外因，调整功能1、避免精神刺激：、避免精神刺激：生活规律，劳逸结合生活规律，劳逸结合2、避免饮食刺激：、避免饮食刺激：勿吃辛辣、油炸勿吃辛辣、油炸3、调整皮层功能、调整皮层功能 （1）镇静安定剂：精神紧张、失眠者：安定、
12、）镇静安定剂：精神紧张、失眠者：安定、 利眠宁利眠宁 （2）抗抑郁药：三甲丙咪嗪）抗抑郁药：三甲丙咪嗪25mg 3/日日4、调整胃肠功能、调整胃肠功能 促胃肠运动，防胆汁返流促胃肠运动，防胆汁返流: 胃复安吗丁啉胃复安吗丁啉46(二)缓解疼痛，促进愈合目的：目的：对抗攻击因子，对抗攻击因子， 防御因子防御因子重点：重点：制酸，抗菌制酸，抗菌 ，保护胃黏膜，保护胃黏膜胃酸分泌抑制剂（四大阻断剂）胃酸分泌抑制剂（四大阻断剂） 抗胆碱药（抗胆碱药（M M1 1受体阻断剂）：新合成的哌吡氮受体阻断剂）：新合成的哌吡氮 平平50mg 3/50mg 3/日，比阿托品强日，比阿托品强1010陪，无副作用陪，
13、无副作用 组织胺组织胺H H2 2受体阻断剂（受体阻断剂（2 24W4W）: : 甲氰咪胍、甲氰咪胍、 雷尼替丁雷尼替丁 胃泌素受体阻断剂：丙谷胺胃泌素受体阻断剂：丙谷胺0.40.43/3/日（日（4 4 6W6W） 泵阻滞剂：洛赛克（泵阻滞剂：洛赛克（Omeprazole Omeprazole 奥美拉唑）奥美拉唑） 47 48不同抑酸剂的作用机理丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞壁细胞 奥美拉唑奥美拉唑49 H2 受体拮抗剂：受体拮抗剂： 阻止组胺与阻止组胺与H2 受体结合受体结合,减少壁细胞泌酸。减少壁细胞泌酸。常用药物有常用药物有西眯替丁西眯替丁(Ci
14、metidine)、雷尼替丁雷尼替丁 (Ranitidine)和和法莫替丁法莫替丁(Famotidine)。 服用方法服用方法: 一般早餐前及晚上一般早餐前及晚上8 8时服时服, 1, 1粒，粒，2 2次次/ /日日 疗疗 程程: 连服连服4-124-12周周 效效 果果: DUDU愈合率为愈合率为82-96%82-96%， GUGU为为81-91%(881-91%(8周周) ) 副副 作作 用用: 较安全较安全, ,常见为腹泻常见为腹泻, ,便秘便秘, ,嗜睡嗜睡, ,肌痛。罕肌痛。罕 见有男性乳房发育见有男性乳房发育, ,性欲减退性欲减退, ,阳萎阳萎, ,中性中性 粒细胞减少粒细胞减少,
15、 , 转氨酶升高等。转氨酶升高等。 50v质子泵阻滞剂（质子泵阻滞剂（PPI）：）： 阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵, 使H+排出细胞外受阻, 是目前作用最强的抑酸药物。 常用药为奥美拉唑(Omepra-zole, 洛赛克), 兰索拉唑(Lansoprazole,达克普隆),潘妥拉唑(Pantoprazole,健朗晨),雷贝拉唑(Rabepra-zole,波利特)。 用法用法: 洛赛克洛赛克 20或或40mg, 1/日日, 48周周 达克普隆达克普隆 30mg, 1/日日, 48周周 健朗晨健朗晨 40mg, 1/日日, 48周周 波利特波利特 1 10mg, 1/日日, 48周周 疗效疗效:
16、DU愈合率愈合率95100%, GU4381% 对对HP的作用的作用: 抑制抑制HPHP表面排氨离子的质子泵表面排氨离子的质子泵, , 破坏细菌破坏细菌 直接抑制细菌的尿素酶直接抑制细菌的尿素酶 提高胃内提高胃内pH5pH5以上以上, ,以保持抗菌素杀菌活性以保持抗菌素杀菌活性51 单用药物对Hp的疗效较差，一般建议二种或三种药物合用，以提高疗效，但联合药物越多，副作用越大，且发生率高。主要有全身不适、恶心、腹泻、真菌感染等，严重者可出现伪膜性肠炎。 PPIPPI或铋剂或铋剂 抗生素抗生素 奥美拉唑奥美拉唑 40mg/d 40mg/d 克拉霉素克拉霉素 5005001000 mg/dmg/d
17、兰索拉唑兰索拉唑 60mg/d 60mg/d 阿莫西林阿莫西林100010002000mg/d 2000mg/d 健朗晨健朗晨 80mg/d (80mg/d (或四环素或四环素1000 mg/dmg/d） 波利特波利特 2 20mg0mg/d /d 甲硝唑甲硝唑800mg/d800mg/d 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾480mg/d 480mg/d （或痢特灵（或痢特灵200 mg/d200 mg/d） 选择一种选择一种 选择两种选择两种 上述剂量分上述剂量分2 2次服，疗程次服，疗程7-147-14天天根除根除HpHp三联疗法方案三联疗法方案52 v 胶体次枸橼酸铋胶体次枸橼酸铋 (德诺德诺, 得乐
18、得乐)能在酸性胃液中能在酸性胃液中, 与溃疡与溃疡面渗出的蛋白质结合形成一层保护膜覆盖溃疡，加强胃粘面渗出的蛋白质结合形成一层保护膜覆盖溃疡，加强胃粘膜的粘液膜的粘液-HCO-屏障屏障,同时能杀灭同时能杀灭HP。 1片，片，4/日日 或或2片，片，2/日日 4周周v 硫糖铝硫糖铝 (迪先迪先)在酸性环境下能离子化形成硫酸蔗糖复在酸性环境下能离子化形成硫酸蔗糖复合阴离子，可聚合成带负电的不溶性胶体合阴离子，可聚合成带负电的不溶性胶体,与溃疡面上带与溃疡面上带阳电的渗出蛋白质结合阳电的渗出蛋白质结合,形成一覆盖溃疡的保护膜。形成一覆盖溃疡的保护膜。 10ml, 3/日日 412周。周。v前列腺素前
19、列腺素(喜克溃喜克溃) 促进粘液和促进粘液和HCO-分泌和增加黏膜分泌和增加黏膜血流而加强胃粘膜屏障，同时可与壁细胞膜上的受体结合，血流而加强胃粘膜屏障，同时可与壁细胞膜上的受体结合，抑制胃酸分泌。抑制胃酸分泌。1/3者腹部绞痛者腹部绞痛,腹泻腹泻,不做首选不做首选.53抑制和中和胃酸的药物一览表抑制和中和胃酸的药物一览表542.增加保护因素的药物：增加保护因素的药物：Drug of increase protective factors 55 溃疡类型溃疡类型: DU以制酸以制酸,解痛为主解痛为主 以保护胃粘膜为主以保护胃粘膜为主 胃酸分泌胃酸分泌: DU高酸高酸, 用较强的制酸剂用较强的制
20、酸剂 GU酸正常或稍低酸正常或稍低, 弱制酸剂弱制酸剂 HP 感染感染: 阳性的溃疡均采用抗菌治疗阳性的溃疡均采用抗菌治疗 药物耐药药物耐药: 选择敏感药物选择敏感药物 药物价格药物价格: 一线药有一线药有 H2受体拮抗剂受体拮抗剂 甲硝唑甲硝唑, 痢特灵痢特灵 硫糖铝硫糖铝 56溃疡复发的预防溃疡复发的预防1 1、根除、根除HPHP，停用，停用NSAIDNSAID；2 2、HPHP再感染或复燃者，再进行根除再感染或复燃者，再进行根除HPHP治疗；治疗；3 3、以下情况需长期维持治疗，预防复发：、以下情况需长期维持治疗，预防复发： （1 1）不能停用）不能停用NSAIDNSAID的溃疡患者；的
21、溃疡患者； （2 2）HPHP相关溃疡，相关溃疡，HPHP未被根除；未被根除； （3 3）HPHP相关溃疡，相关溃疡，HPHP已根除，但曾有严重并发已根除，但曾有严重并发 症的高龄、有严重伴随病者；症的高龄、有严重伴随病者； 一般以一般以H H2 2RARA常规量的半量睡前顿服；常规量的半量睡前顿服；57 v 长期维持疗法：长期维持疗法： 溃疡愈合后用雷尼替溃疡愈合后用雷尼替 丁丁(150mg,1次次/日日) 维持维持23年年(仍有仍有 1050%复发复发)v 间歇维持疗法间歇维持疗法: 溃疡复发时给予溃疡复发时给予412周周 雷尼替丁雷尼替丁(150mg, 2次次/日日)v 症状性自我监护疗
22、法症状性自我监护疗法: 症状出现时短症状出现时短 程抗溃疡治疗程抗溃疡治疗, 症状消失后即停药症状消失后即停药58NSAID溃疡的治疗溃疡的治疗1、可停用、可停用NSARD者：常规者：常规 H2RA 或或 PPI治疗治疗2、不能停、不能停NSARD者：者：PPI（用强抗酸剂）（用强抗酸剂）十、预后十、预后1、预后良好、预后良好2、死亡率、死亡率1%，仅见于合并严重并发症患者，仅见于合并严重并发症患者59 脾胃虚寒型：脾胃虚寒型： 黄芪建中汤黄芪建中汤 肝郁气滞型：肝郁气滞型： 紫胡疏肝汤紫胡疏肝汤 十一、中药十一、中药60 十一、外科手术治疗适应症：大出血内科治疗无效急性穿孔瘢痕性幽门梗阻胃溃
23、疡疑有癌变内科治疗无效的溃疡61 PU是多发生在胃和十二指肠球部的慢性是多发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡溃疡(粘膜缺损的深度超过粘膜肌层粘膜缺损的深度超过粘膜肌层) 。损伤。损伤粘膜的侵袭力的增强与粘膜防卫屏障的破坏粘膜的侵袭力的增强与粘膜防卫屏障的破坏是溃疡形成的基本原因，是溃疡形成的基本原因，HP感染和感染和NSAIDs药物摄入是其主要的病因。临床上呈慢性病药物摄入是其主要的病因。临床上呈慢性病程、周期性发作及节律性上腹部疼痛。线程、周期性发作及节律性上腹部疼痛。线钡餐及胃镜检查可明确发现溃疡。抗菌与制钡餐及胃镜检查可明确发现溃疡。抗菌与制酸及保护胃粘膜是首选治疗方式。酸及保护胃粘膜是首
24、选治疗方式。62小 结 (二) No acid, No ulcer No acid, No ulcer No H.pylori, Almost no ulcer No H.pylori, Almost no ulcer relapse relapse Once an ulcer with H.p, always Once an ulcer with H.p, always killing the H.p.killing the H.p.63 1. 简述球后溃疡的定义及临床特点简述球后溃疡的定义及临床特点 2. 简述溃疡病的治疗原则，列举简述溃疡病的治疗原则，列举 1 12 2种溃疡病临床治疗方
25、案种溃疡病临床治疗方案 3.3. 溃疡病的并发症及其诊治要点溃疡病的并发症及其诊治要点? 64临床病例（一） 患者，男性，患者，男性，45岁。因反复上腹痛岁。因反复上腹痛2年，加重年，加重1周入院。患者于周入院。患者于2年年前无明显诱因感上腹部疼痛，进食后疼痛明显缓解，常有夜间痛、空腹前无明显诱因感上腹部疼痛，进食后疼痛明显缓解，常有夜间痛、空腹痛。伴反酸、嗳气，经口服雷尼替丁后缓解。近痛。伴反酸、嗳气，经口服雷尼替丁后缓解。近1周来感上腹部疼痛加周来感上腹部疼痛加重，疼痛节律改变，常在餐后半小时，持续重，疼痛节律改变，常在餐后半小时，持续2小时后逐渐缓解，直至下小时后逐渐缓解，直至下餐进食后
26、再复出现，伴反酸、嗳气、恶心、呕吐、无呕血、黑便。无明餐进食后再复出现，伴反酸、嗳气、恶心、呕吐、无呕血、黑便。无明显进行性消瘦。显进行性消瘦。 体检：体检：T、P、R、BP正常。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，正常。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺无异常。腹平软，上腹部轻压痛，余无异常。心肺无异常。腹平软，上腹部轻压痛，余无异常。 辅助检查：血、尿、便常规无异常，大便潜血阴性。肝肾功能、辅助检查：血、尿、便常规无异常，大便潜血阴性。肝肾功能、胸片、心电图及腹部胸片、心电图及腹部B超检查：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。超检查：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。 请简要回答：请简要回答： 1 临床特点临床特点 2 初步诊断及进一步检查初步诊断及进一步检查 3 治疗方案治疗方案6566消化性溃疡的疼痛特点消化性溃疡的疼痛特点6768
