1、【掌握掌握】急性肾衰的概念、维持期的处理及护理。急性肾衰的概念、维持期的处理及护理。【熟悉熟悉】急性肾衰的临床表现及诊断要点。急性肾衰的临床表现及诊断要点。【了解了解】急性肾衰的病因及发病机制。急性肾衰的病因及发病机制。教学目标教学目标2 概概 述述急性肾衰竭急性肾衰竭(acute renal failure(acute renal failure，AFR)AFR) 由各种原因引起肾功能在由各种原因引起肾功能在短时间内短时间内( (数小时数小时至数天至数天) )急剧进行性下降而出现的临床综合征急剧进行性下降而出现的临床综合征 主要表现：氮质潴留、水、电解质、酸碱主要表现：氮质潴留、水、电解质、
2、酸碱平衡失调及全身各系统的并发症平衡失调及全身各系统的并发症3 概概 述述00.511.522.51982198619901994199820021:1:住院病人住院病人83.6%83.6%2:2:社区病人社区病人16.4%16.4%124 病因和分类病因和分类v根据尿量是否减少分根据尿量是否减少分急性肾小管坏死急性肾小管坏死(ATN)(ATN)广广义义 狭义狭义 少尿型少尿型非少尿型非少尿型肾前性肾前性肾实质性肾实质性肾后性肾后性v根据病因分根据病因分5 发病机制发病机制2.2.肾小管上皮细胞代谢异常肾小管上皮细胞代谢异常3.3.肾小管阻塞、原尿回漏肾小管阻塞、原尿回漏 1.1.肾血流动力学
3、异常肾血流动力学异常v发病机制发病机制6 临床表现临床表现v分三期分三期起始期起始期维持期维持期( (少尿期少尿期) )恢复期恢复期 v起始期：无明显的肾实质损伤起始期：无明显的肾实质损伤, ,可预防可预防v维持期：肾实质损伤期维持期：肾实质损伤期, ,是最危险的阶段是最危险的阶段v恢复期：肾功能不同程度的恢复恢复期：肾功能不同程度的恢复7 临床表现临床表现v维持期（少尿期）维持期（少尿期）病程病程7-14d 7-14d 1.1.尿量减少尿量减少2.2.水、电解质、酸碱平衡失调水、电解质、酸碱平衡失调 低钠血症低钠血症水中毒水中毒 高钾血症高钾血症: :重要死因重要死因 代谢性酸中毒代谢性酸中
4、毒3.3.全身各系统并发症全身各系统并发症肾排水减少肾排水减少ADHADH分泌增多分泌增多内生水增多内生水增多治疗不当治疗不当钾排出减少钾排出减少组织损伤组织损伤代酸代酸, ,摄入摄入低钠低钠酸性物质蓄积酸性物质蓄积泌泌H H+ +、泌、泌NHNH3 3 重吸收重吸收NaHCONaHCO3 3分解代谢分解代谢 固定酸产生固定酸产生83.3.全身各系统并发症全身各系统并发症 消化系统消化系统 最早最早出现的系统症状出现的系统症状 呼吸系统呼吸系统 肺部感染，容量负荷过度肺部感染，容量负荷过度 循环系统循环系统 心衰、心律失常、心肌病变心衰、心律失常、心肌病变 神经系统神经系统 尿毒症脑病尿毒症脑
5、病 血液系统血液系统 出血、贫血等出血、贫血等 其他其他 感染是感染是AFRAFR的主要死亡原因的主要死亡原因 临床表现临床表现9v恢复期恢复期 病程约病程约1-3W1-3W 临床表现临床表现1.1.尿量尿量,3000ml-5000ml/d,3000ml-5000ml/d,持续持续1-31-3W W 2.2.易出现脱水易出现脱水, ,低钠低钠, ,低钾低钾, ,抵抗力差易感染抵抗力差易感染 3.3.少数肾功能损伤严重少数肾功能损伤严重, ,可致永久性损害可致永久性损害 10 辅助检查辅助检查1.1.尿液检查：外观浑浊尿液检查：外观浑浊 功能性肾衰功能性肾衰 器质性肾衰器质性肾衰尿比重尿比重 1
6、.020 1.020 1.015 500 mmol/L 500 mmol/L 400 mmol/L 400 mmol/L 尿钠含量尿钠含量 20 mmol/L 40 mmol/L 40 mmol/L PROPRO与镜检与镜检 正常正常蛋白蛋白(+-+),(+-+),管型管型(+)(+)注注: :尿标本须在输液尿标本须在输液, ,使用利尿剂和高渗药之前留取使用利尿剂和高渗药之前留取 112.2.血液检查血液检查 辅助检查辅助检查HbHbCreCre、BUNBUN进行性进行性，CreCre4444. .2 2mol/L/dmol/L/d 或或176176. .8mol/L/d8mol/L/d血清血
7、清K K+ +5 5. .5mmol/L5mmol/L，NaNa+ + Ca Ca2+ 2+ POPO4 43- 3- 血血pHpH值值7 7. .35 35 、HCOHCO3 3- -2020mmol/Lmmol/L123.3.影像学检查影像学检查 超声超声,KUB,IVP,CT,KUB,IVP,CT,放射性核素及肾血管造影放射性核素及肾血管造影4.4.肾活组织检查肾活组织检查 辅助检查辅助检查131.1.发病史：创伤、手术、感染、休克、肾毒物发病史：创伤、手术、感染、休克、肾毒物2.2.突然少尿或无尿及临床症状突然少尿或无尿及临床症状3.3.血肌酐增加血肌酐增加4444. .2mol/d2
8、mol/d4.4.血肌酐在血肌酐在24-72h24-72h内增加原基础内增加原基础25%25%以上以上5.5.参考实验室其他检查结果参考实验室其他检查结果 诊断要点诊断要点141.1.起始期的治疗起始期的治疗 纠正可逆的病因纠正可逆的病因, ,预防额外的损伤预防额外的损伤 积极治疗原发病积极治疗原发病, ,消除加重因素消除加重因素 快速补充血容量快速补充血容量, ,纠正低灌注纠正低灌注 停用肾毒性药物停用肾毒性药物 治疗要点治疗要点152.2.维持期的治疗维持期的治疗 维持液体平衡维持液体平衡 饮食和营养饮食和营养 高钾血症的处理高钾血症的处理 代谢性酸中毒的处理代谢性酸中毒的处理 控制感染控
9、制感染 心衰的处理心衰的处理 透析治疗透析治疗 治疗要点治疗要点 量出为入量出为入 当当HCOHCO3 3- -15mmol15mmol可予可予5 5SB 100-250mlSB 100-250ml静滴静滴 严重酸中毒严重酸中毒, ,应立即透析应立即透析16v透析治疗透析治疗指征指征: :心包炎、严重脑病、高钾血症、严重代心包炎、严重脑病、高钾血症、严重代 酸、容量负荷过重对利尿药治疗无效者酸、容量负荷过重对利尿药治疗无效者优点优点: :可清除体内过多的水分及尿毒症毒素可清除体内过多的水分及尿毒症毒素 纠正高钾血症和代谢性酸中毒纠正高钾血症和代谢性酸中毒 有助于液体、营养物质的摄入有助于液体、
10、营养物质的摄入 有利于肾损伤细胞的修复和再生有利于肾损伤细胞的修复和再生 治疗要点治疗要点17v3.3.恢复期的治疗恢复期的治疗 维持水、维持水、E4AE4A、酸碱平衡、酸碱平衡 控制氮质血症控制氮质血症 预防感染预防感染 忌用肾毒性药，随访忌用肾毒性药，随访SPSSPS 治疗要点治疗要点18病例分析病例分析v患者患者, ,男，男，4343岁，因生食鱼胆后岁，因生食鱼胆后6h6h开始恶心、呕吐、开始恶心、呕吐、呕吐物为黄水，伴上腹痛、腹泻、低热不能进食，呕吐物为黄水，伴上腹痛、腹泻、低热不能进食，次日出现黄疸、尿量明显减少，心慌气短，精神萎次日出现黄疸、尿量明显减少，心慌气短，精神萎靡，嗜睡，
11、经补液、利尿靡，嗜睡，经补液、利尿2 2天，症状未见缓解。天，症状未见缓解。v查体：查体：T37.2T37.2,P96,P96次次/ /分分,BP180/90mmHg,BP180/90mmHg,神志不清神志不清, ,巩膜黄染巩膜黄染, ,球结膜水肿球结膜水肿, ,双瞳等大双瞳等大, ,颈软颈软, ,双肺底湿罗双肺底湿罗 音音,HR,HR齐齐, ,腹软腹软, ,肝右肋下肝右肋下2cm,2cm,面部及双下肢水肿面部及双下肢水肿v辅查：尿蛋白（辅查：尿蛋白（+）, ,尿比重尿比重1 1. .015,015,尿钠尿钠64mmol/L,64mmol/L, 血肌酐血肌酐809ummol/L809ummol
12、/L，尿素氮，尿素氮16.2mmol/L,16.2mmol/L,血清钾血清钾 5.04mmol/L,5.04mmol/L,血清钠血清钠128mmol/L,128mmol/L,血清钙血清钙1.88mmol/L1.88mmol/L ALT332U/L, ALT332U/L,总胆红素总胆红素7.06umol/L,X7.06umol/L,X提示肺水肿提示肺水肿. .192.2. 试述目前病人病情观察的要点是什么？试述目前病人病情观察的要点是什么？1.1.该病人的医疗诊断及处理要点是什么该病人的医疗诊断及处理要点是什么? ?3. 3. 该病人目前主要的护理诊断该病人目前主要的护理诊断/ /问题问题, ,
13、 并阐述相应的护理措施并阐述相应的护理措施病例分析病例分析20v护理诊断护理诊断 1 1. .体液过多体液过多 2 2. .营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 3. 3.有感染的危险有感染的危险 4. 4.潜在并发症潜在并发症: :水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 5. 5.恐惧恐惧 护理要点护理要点21v护理措施护理措施 1 1. .营养失调营养失调 饮食护理饮食护理: :进优质蛋白进优质蛋白,0,0. .8g/kg/d8g/kg/d 保证足够热量保证足够热量,147kJ/kg/d,147kJ/kg/d 限钠、钾、氯的摄入限钠、钾、氯的摄入 对症护理对症护理: :恶心、呕
14、吐恶心、呕吐 监测营养状况监测营养状况 护理要点护理要点22v护理措施护理措施 2.2.体液过多及水、电解质、酸碱失衡体液过多及水、电解质、酸碱失衡休息与活动休息与活动: :绝对卧床休息绝对卧床休息, ,抬高下肢抬高下肢维持水平衡维持水平衡: :量出为入量出为入, ,记录记录24h24h出入水量出入水量病情观察病情观察: :如水肿、体重如水肿、体重、血钠浓度、血钠浓度、 CVPCVP、X X示肺充血、示肺充血、HRHR、R R、BPBP 等体液过多的表现等体液过多的表现监测电解质变化监测电解质变化: :钾、钠、钙钾、钠、钙 护理要点护理要点0.5kg/d23v健康指导健康指导 护理要点护理要点
15、恢复期加强营养和适当锻炼恢复期加强营养和适当锻炼定期门诊随访定期门诊随访在医生指导下用药在医生指导下用药误服毒物应立即洗胃导泻误服毒物应立即洗胃导泻尽量避免造影检查尽量避免造影检查避免接触重金属和工业毒物等避免接触重金属和工业毒物等241.1.急性肾衰康复期的病人健康指导内容。急性肾衰康复期的病人健康指导内容。2.2.急性肾衰少尿期的治疗要点。急性肾衰少尿期的治疗要点。课后思考题课后思考题25v本科本科内科护理学内科护理学第第4 4版版 尤黎明主编尤黎明主编 人民卫生出版社人民卫生出版社v专科专科内科护理学内科护理学第第2 2版版 李秋萍主编李秋萍主编 人民卫生出版社人民卫生出版社v本科本科
16、内科学内科学 第第7 7版版 陆再英主编陆再英主编 人民卫生出版社人民卫生出版社 参考文献参考文献26血容量减少血容量减少: :吐泻吐泻, ,失血失血,DM,DM循环衰竭循环衰竭: :心力衰竭和低心排心力衰竭和低心排全身血管扩张全身血管扩张: :过敏性休克过敏性休克 病因和分类病因和分类v肾前性肾前性28v肾性肾性急性肾小管坏死急性肾小管坏死: :缺血缺血, ,中毒中毒, ,异常异常HbHb肾小球性肾小球性: :急进型肾小球肾炎急进型肾小球肾炎肾血管性肾血管性: :血管炎血管炎 急性肾间质病变急性肾间质病变: :过敏过敏, ,感染感染, ,代谢代谢 病因和分类病因和分类29 发病机制发病机制1
17、.1.肾血流动力学异常肾血流动力学异常肾血流肾血流 ，肾内血流重新分布，肾内血流重新分布肾单位缺血肾单位缺血交感神经、交感神经、RASRAS兴兴奋奋缩血管内皮素产生缩血管内皮素产生、舒血管一氧化氮产生、舒血管一氧化氮产生肾小球滤过进一步下降肾小球滤过进一步下降30 发病机制发病机制2.2.肾小管上皮细胞代谢异常肾小管上皮细胞代谢异常胞内胞内ATPATP量量,Na-K-ATP ,Na-K-ATP 酶活力酶活力细胞肿胀细胞肿胀胞内胞内 Ca-ATP Ca-ATP 酶活力酶活力线粒体肿胀线粒体肿胀细胞磷脂酶释放细胞磷脂酶释放胞内酸中毒胞内酸中毒313.肾小管阻塞和原尿回漏肾小管阻塞和原尿回漏 发病机
18、制发病机制32v 多尿的原因多尿的原因 小球滤过功能比小管功能恢复快小球滤过功能比小管功能恢复快 肾间质水肿消退肾间质水肿消退, ,肾小管阻塞解除肾小管阻塞解除 少尿期大量代谢产物少尿期大量代谢产物渗透性利尿渗透性利尿5000ml33v高钾血症的处理高钾血症的处理 血钾血钾6.56.5mmolmmolL L l0l0葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 20 20ml ml 稀释后稀释后 iviv 5 5碳酸氢钠碳酸氢钠100100ml iv dropml iv drop 5050葡萄葡萄5050ml+ml+胰岛素胰岛素1010U iv U iv 口服离子交换树脂口服离子交换树脂 透析透析 治疗要点治疗要点34
