1、.1缓慢性心律失常心电图特点及处缓慢性心律失常心电图特点及处理理.2缓慢性心律失常的定义缓慢性心律失常的定义l心脏传导紊乱情况下心室率小于心脏传导紊乱情况下心室率小于60bpm，而，而其急症是指需要紧急处理者。其急症是指需要紧急处理者。l初始治疗的目标是稳定生命体征，通过药物、初始治疗的目标是稳定生命体征，通过药物、非药物干预提高心室率，有时甚至需要心肺复非药物干预提高心室率，有时甚至需要心肺复苏。苏。.3缓慢性心律失常的临床表现缓慢性心律失常的临床表现l起源点决定了心室率和起源点决定了心室率和QRS波群宽度。波群宽度。l窦房结起源心室率窦房结起源心室率60-90bpm。房室结或希氏束近端束起
2、。房室结或希氏束近端束起源，心室率源，心室率40-50bpm，窄，窄QRS波群。波群。l希氏束远端束或心室肌起源，心室率希氏束远端束或心室肌起源，心室率30-40bpm，宽，宽QRS波群，患者会因心输出量减少波群，患者会因心输出量减少 出现冠脉灌注不足，心功出现冠脉灌注不足，心功能减低，其他器官低灌注的体征和症状。能减低，其他器官低灌注的体征和症状。l缓慢心律失常急症患者，主要症状为晕厥（缓慢心律失常急症患者，主要症状为晕厥（33），头晕），头晕（22），晕倒（），晕倒（17），心绞痛（），心绞痛（17）和呼吸困难）和呼吸困难/心力衰竭的（心力衰竭的（11）。）。.4缓慢性心律失常的心电图特征
3、缓慢性心律失常的心电图特征l主要分为三种类型：窦房结功能障碍、房室传主要分为三种类型：窦房结功能障碍、房室传导阻滞和束支阻滞导阻滞和束支阻滞.5病态窦房结综合征病态窦房结综合征(SSS)lSSS的诊断的诊断 SSS是由于窦房结自律性或窦房是由于窦房结自律性或窦房传导功能的长期低下而呈现出临床症状的一组传导功能的长期低下而呈现出临床症状的一组综合征。重要的是要证明窦性心动过缓和症状综合征。重要的是要证明窦性心动过缓和症状的关系。的关系。l怀疑是怀疑是SSS的病例，宜选择动态心电图和心电的病例，宜选择动态心电图和心电监护进行长时间记录很有用。监护进行长时间记录很有用。lSSS综合征，根据综合征，根
4、据Ruhenstein的分类，可分的分类，可分为窦性心动过缓，窦性停搏或窦房传导阻滞，为窦性心动过缓，窦性停搏或窦房传导阻滞，心动过缓心动过缓-心动过速心动过速(快快-慢慢)综合征三型。综合征三型。.6窦性停搏：第窦性停搏：第2个个QRS波群后的窦性波群后的窦性停搏停搏.7II度度II型窦房传导阻滞型窦房传导阻滞窦性停搏和传出阻滞后出现第窦性停搏和传出阻滞后出现第 3 和和 4个个QRS， 这些停搏是这些停搏是 R-R间期整数倍间期整数倍（1， 2， 5 和和 6).8房室传导阻滞房室传导阻滞l房室传导阻滞是指从心房向心室的兴奋传导发房室传导阻滞是指从心房向心室的兴奋传导发生延迟或阻断的状态。
5、生延迟或阻断的状态。l发生的部位有希氏束近端发生的部位有希氏束近端(多在房室结内多在房室结内)、希、希氏束内、希氏束远侧的传导障碍。氏束内、希氏束远侧的传导障碍。l多起因于器质性心脏病，故房室传导阻滞是进多起因于器质性心脏病，故房室传导阻滞是进行性发展的可能性大。行性发展的可能性大。l发生传导阻滞时，代偿节律发自更低部位的起发生传导阻滞时，代偿节律发自更低部位的起搏点，所以是危重症，容易引起阿一斯症发生。搏点，所以是危重症，容易引起阿一斯症发生。.9I度房室传导阻滞度房室传导阻滞PR间期超过间期超过0.20秒，但不伴有秒，但不伴有QRS波的脱落。常因迷走波的脱落。常因迷走神经紧张，药剂神经紧张
6、，药剂(钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、受体阻断剂、洋地黄受体阻断剂、洋地黄)等功能性原因引起。等功能性原因引起。QRS波形态正常的病例，追查其原波形态正常的病例，追查其原因，如无异常，可不予治疗。因，如无异常，可不予治疗。.10II度房室传导阻滞度房室传导阻滞lII度房室传导阻滞是指应与度房室传导阻滞是指应与P波相对应的波相对应的QRS波间断地脱波间断地脱落的心电图表现。包括文氏型落的心电图表现。包括文氏型(莫氏莫氏I型型)和莫氏型和莫氏型(莫氏莫氏I型型)。l典型的文氏型病例，典型的文氏型病例，PQ间期每搏延长、脱落、后续心搏间期每搏延长、脱落、后续心搏的的PQ间期较脱落前缩短。间期较脱落前缩
7、短。l阻滞部位一般阻滞部位一般(70)在希氏束近端，在希氏束近端， 多由于迷走神经过度多由于迷走神经过度紧张、药物等功能性原因产生。紧张、药物等功能性原因产生。l有心动过缓所致症状时，首先应使用抗胆碱能药等以观察有心动过缓所致症状时，首先应使用抗胆碱能药等以观察疗效。而不是起搏器的适应证。疗效。而不是起搏器的适应证。l莫氏莫氏II型的病例，多有希氏束远端比较广泛的器质性的传型的病例，多有希氏束远端比较广泛的器质性的传导障碍，显示进行性恶化。如有自觉症状，便是安置起搏导障碍，显示进行性恶化。如有自觉症状，便是安置起搏器的适应证。器的适应证。.11II度房室传导阻滞度房室传导阻滞II度房室传导阻滞
8、度房室传导阻滞(莫氏莫氏I型型)II度房室传导阻滞度房室传导阻滞(莫氏莫氏II型型).12高度房室传导阻滞、完全性房室传导高度房室传导阻滞、完全性房室传导阻滞阻滞l高度房室传导阻滞，是指呈高度房室传导阻滞，是指呈2:1以下的传导比例的房室阻滞。以下的传导比例的房室阻滞。l完全性房室传导阻滞是完全性房室传导阻滞是QRS波与波与P波完全不相关，多数是因波完全不相关，多数是因希氏束远端的传导阻滞产生。希氏束远端的传导阻滞产生。l对高度及完全的房室传导阻滞的确切疗法是起搏，多数原因对高度及完全的房室传导阻滞的确切疗法是起搏，多数原因不明的病例是慢性产生的，传导组织伴有纤维化、脂肪浸润不明的病例是慢性产
9、生的，传导组织伴有纤维化、脂肪浸润和钙化。和钙化。l急性发病者急性发病者(合并急性心肌梗塞、心肌炎等者合并急性心肌梗塞、心肌炎等者)要进行临时性要进行临时性起搏，等待心律恢复，但有时也会发展至永久性传导阻滞。起搏，等待心律恢复，但有时也会发展至永久性传导阻滞。l有症状的或逸搏心律的速率有症状的或逸搏心律的速率40次次/分以下的病例，是安装起搏分以下的病例，是安装起搏器的适应证，逸搏心律的速率器的适应证，逸搏心律的速率40次次/分以上是相对的适应证。分以上是相对的适应证。.13度房室传导阻滞度房室传导阻滞.14束支传导阻滞束支传导阻滞(心室内传导阻滞心室内传导阻滞)l心室内传导系统是由希氏束分出
10、右束支和左束支，心室内传导系统是由希氏束分出右束支和左束支，左束支又进一步分出左前分支和左后分支。左束支又进一步分出左前分支和左后分支。l根据右束支、左前分支、左后分支的三支中传导根据右束支、左前分支、左后分支的三支中传导障碍的束支数又分为单支、双分支、三分支传导障碍的束支数又分为单支、双分支、三分支传导阻滞。阻滞。l临床上，重要的是要预测这些心室内传导障碍将临床上，重要的是要预测这些心室内传导障碍将来发展为完全性房室阻滞和猝死的危险性。对于来发展为完全性房室阻滞和猝死的危险性。对于束支阻滞本身，没有治疗的必要。束支阻滞本身，没有治疗的必要。.15束支传导阻滞束支传导阻滞(心室内传导阻滞心室内
11、传导阻滞)l单支阻滞中如不伴有基础心脏病，长时间的房室单支阻滞中如不伴有基础心脏病，长时间的房室传导阻滞的发生率几乎和正常者一样，不需要特传导阻滞的发生率几乎和正常者一样，不需要特殊治疗。殊治疗。l要在注意心电图上要在注意心电图上QRS波的波形、电轴的动态变波的波形、电轴的动态变化、化、I度或度或II度房室传导阻滞的发生的基础上，观度房室传导阻滞的发生的基础上，观察经过，同时，要进行基础心脏病的查找。察经过，同时，要进行基础心脏病的查找。l根据根据QRS波形，疑为双分支阻滞时，如伴有波形，疑为双分支阻滞时，如伴有I度房度房室传导阻滞，就有室传导阻滞，就有3分支阻滞发生的可能。对这样分支阻滞发生
12、的可能。对这样的病例要给予心电监护，要进行电生理检查。的病例要给予心电监护，要进行电生理检查。.16CRBBBCLBBB.17缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗-急诊评估急诊评估l评估的目的就是为了确认血液动力学是否稳定、心脏骤停评估的目的就是为了确认血液动力学是否稳定、心脏骤停的风险以及出现其他类型的心律失常。的风险以及出现其他类型的心律失常。l如果患者没有出现不良反应或者心脏骤停高风险，没有必如果患者没有出现不良反应或者心脏骤停高风险，没有必要立刻治疗。要立刻治疗。l病人需要仔细监护直到找出引起心动过缓的原因，病理性病人需要仔细监护直到找出引起心动过缓的原因，病理性心动过缓可分为内在
13、的和外在的病因，心动过缓可分为内在的和外在的病因，l内在病因多为传导系统不可逆病变，心肌疾病，老年性心内在病因多为传导系统不可逆病变，心肌疾病，老年性心脏传导系统退行性变，先天性传导阻滞；脏传导系统退行性变，先天性传导阻滞；l外在的病因多是可逆的，包括：迷走神经张力增高，电解外在的病因多是可逆的，包括：迷走神经张力增高，电解质紊乱，神经系统障碍，低氧血症，低温和甲状腺功能减质紊乱，神经系统障碍，低氧血症，低温和甲状腺功能减退症等。退症等。.18药物治疗药物治疗l治疗不稳定心动过缓的患者，可每治疗不稳定心动过缓的患者，可每3到到5分钟静脉给予分钟静脉给予0.5mg阿托品，最大量可达到阿托品，最大
14、量可达到3mg。l如果怀疑如果怀疑受体阻滞剂过量可以给予胰高血糖素，受体阻滞剂过量可以给予胰高血糖素，l如果怀疑地高辛中毒，可以给予地高辛抗体，如果怀疑地高辛中毒，可以给予地高辛抗体，l茶碱类药物也可应用于心脏移植、急性下壁心肌梗死、脊茶碱类药物也可应用于心脏移植、急性下壁心肌梗死、脊柱损伤的患者。柱损伤的患者。l肾上腺素可能被应用于手术室或者急救时治疗心动过缓。肾上腺素可能被应用于手术室或者急救时治疗心动过缓。.19l阿托品是一种抗毒蕈碱的药物。它能增加窦房结兴奋性和阿托品是一种抗毒蕈碱的药物。它能增加窦房结兴奋性和房室结传导性，还可以拮抗迷走神经房室结传导性，还可以拮抗迷走神经l阿托品应该
15、慎用于急性心肌缺血或者急性心梗，加快的心阿托品应该慎用于急性心肌缺血或者急性心梗，加快的心率会加重缺血或者梗死。率会加重缺血或者梗死。l阿托品不建议应用于心脏移植的患者，移植的心脏缺少迷阿托品不建议应用于心脏移植的患者，移植的心脏缺少迷走神经分布，茶碱则可以替代阿托品起作用。走神经分布，茶碱则可以替代阿托品起作用。l阿托品的副作用包括心动过速及其他心律失常，减少支气阿托品的副作用包括心动过速及其他心律失常，减少支气管黏液分泌，尿潴留，括瞳，口干，恶心呕吐等，管黏液分泌，尿潴留，括瞳，口干，恶心呕吐等，l阿托品可能引起老年人意识不清，阿托品禁用于肌无力，阿托品可能引起老年人意识不清，阿托品禁用于
16、肌无力，麻痹性肠梗阻和幽门梗阻。麻痹性肠梗阻和幽门梗阻。.20心脏起搏治疗心脏起搏治疗l对阿托品治疗无效的危重患者需要进行心脏起搏治疗。国对阿托品治疗无效的危重患者需要进行心脏起搏治疗。国内多采用经静脉途径临时起搏治疗，用来保证患者各个器内多采用经静脉途径临时起搏治疗，用来保证患者各个器官有充足的灌注。官有充足的灌注。l每一个起搏信号后都跟随一个每一个起搏信号后都跟随一个QRS波。当起搏信号后随即波。当起搏信号后随即出现出现QRS波时，电夺获完成，说明起搏刺激引起了心室除波时，电夺获完成，说明起搏刺激引起了心室除极。触摸到明显的脉搏意味着心肌在电活动的刺激下进行极。触摸到明显的脉搏意味着心肌在电活动的刺激下进行了收缩，这也被认为是起搏器的机械夺获。当血压平稳时，了收缩，这也被认为是起搏器的机械夺获。当血压平稳时，就可以进行永久起搏治疗，假如最高起搏阈值还未获得电就可以进行永久起搏治疗，假如最高起搏阈值还未获得电夺获，说明心肌无活性或者高钾血症。假如有电夺获而无夺获，说明心肌无活性或者高钾血症。假如有电夺获而无机械夺获，说明无脉性电活动，这是一种无法起搏的心脏机械夺获，说明无脉性电活动，这是一种无法起搏的心脏骤停。治疗无脉性电活动需行心肺复苏，并每隔骤停。治疗无脉性电活动需行心肺复苏，并每隔3-5分钟分钟静注静注1mg肾上腺素。肾上腺素。
