1、定位/理念提升非阿片类非阿片类 辅助剂辅助剂阿片类治疗轻中度疼痛阿片类治疗轻中度疼痛 非阿片类非阿片类 辅助剂辅助剂阿片类治疗中重度疼痛阿片类治疗中重度疼痛 非阿片类非阿片类 辅助剂辅助剂 双氯芬酸 对乙酰氨基酚 布洛芬 可待因 双氢可待因 曲马多 吗啡 羟考酮 芬太尼疼痛持续或加重疼痛持续或加重癌痛药物治疗“三阶梯”定位/理念提升 癌痛治疗 介入治疗 药物治疗 无创方法椎管内给药 微创方法骨成形术粒子植入术神经刺激神经调制感觉神经阻滞感觉神经毁损口服、粘膜、皮肤皮下 肌肉 静脉硬膜外、蛛网膜下腔 椎体、其他脊髓、大脑、末梢 末梢、神经干、神经节、神经丛 一般癌痛难治性癌痛 患者自控镇痛（pa
2、tient controlled analgesia,PCA）PCA是由医护人员根据患者身体一般情况和疼痛程度，预先设置镇痛药物剂量，再交由患者“自我管理”的一种疼痛控制技术。PCA是通过PCA泵来实现的。PCA泵 PCA泵分位两种：电子泵和一次性PCA泵 患者自控镇痛 PCA泵参数：负荷量（ml）、背景量（ml/h）、PCA量（ml/次）、极限量（ml/h）、锁定时间（min）负荷量：是指PCA开始时首次给药的剂量，目的是让药物在患者体内迅速达到镇痛所需的最低有效血药浓度，快速消除患者疼痛。背景量：又称持续量，是指单位时间内的持续输注速度（匀速）。其目的是维持稳定的血药浓度，减少追加剂量。P
3、CA量：又称单次追加量或Bolus量，是指患者感知疼痛未完全消除或爆发痛时，按压自控手柄单次追加的药物剂量。其目的是维持一定的血药浓度，又不产生过度镇静，对不同患者的个体差异或存在爆发痛时具有重要作用。极限量：即最大用药量，是PCA泵的一种安全保护装置。锁定时间：锁定时间是指两次有效给药的时间间隔，即在该时间段内患者按压的追加量无效。PCA泵的参数及意义PCA参数0呼吸抑制浓度药物浓度时间（h）有效镇痛浓度阈下镇痛浓度24负荷量 背景量t0t1t0t1t2t35个t1/2锁定时间极限量PCA给药模式药物浓度时间（h）单纯PCAPCA量+背景量负荷量+PCA量负荷量+持续量+PCA量负荷量阈下镇
4、痛浓度阈下镇痛浓度阈下镇痛浓度阈下镇痛浓度PCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCA 背景量PCAPCA 背景量PCAPCA负荷量PCA患者自控镇痛的种类静脉PCA（PCIA）皮下PCA硬膜外PCA蛛网膜下腔（鞘内）PCA周围神经PCA静脉PCA 剂量滴定 持续镇痛 爆发痛控制鞘内PCA 高效镇痛 阿片耐受 难治性癌痛静脉PCA起效迅速，持续缓解中重度疼痛血药稳定，有效减轻副反应发生简单便捷，实现个体化自控镇痛持续镇痛 稳定安全简单方便激动剂吗啡哌替啶氢吗啡酮羟考酮芬太尼舒芬太尼拮抗剂纳洛酮纳曲酮激动拮抗剂布托啡诺喷他佐辛丁丙诺啡地佐
5、辛纳布啡Opioids是控制癌痛最主要的药物可用于PCIA的阿片类药物包括吗啡、氢吗啡酮、芬太尼和舒芬太尼等。目前，所有国、内外癌痛治疗指南均不推荐使用阿片受体的部分激动剂或激动-拮抗剂，如喷他佐辛、地佐辛、布托啡诺等静脉给药来控制癌痛PCIA用于癌痛治疗的适应症 口服用药困难 吞咽困难：恶心、呕吐，意识地下 胃肠道功能障碍：消化道肿瘤引起吸收障碍或肠梗阻口服大剂量镇痛药但效果不佳 晚期癌症的复发转移使癌痛加重的患者 长期使用止痛药出现耐受，剂量不断增加副作用大，出现严重不良反应 口服阿片类药物胃肠道反应剧烈 出现严重的眩晕和头昏，难以忍受 有心肺合并症，诱发胸闷，气喘，哮喘等不适症状 口服困
6、难的终末期癌痛患者终末期癌痛控制不佳患者吗啡耐受的癌痛患者爆发痛频繁的癌痛患者阿片类药物转化4.2mg（25g/h）3040mg20mg60mg 吗啡片芬太尼贴剂羟考酮片吗啡注射剂氢吗啡酮注射剂舒芬太尼注射剂20g3mg200mg 哌替啶注射剂曲马多注射剂芬太尼注射剂200g200mg10mg（10g/h）400mg200mg曲马多片丁丙诺菲贴剂可待因片芬太尼贴（8.4mg）=芬太尼0.4mg=舒芬太尼0.04mg（40g）给药方案 癌痛患者PCIA不同于围手术期镇痛，没有固定的配方每个患者PCIA的参数设定基于对患者疼痛的个体化评估 目前正在使用的阿片类镇痛药 目前的疼痛程度评分（NRS）P
7、CIA的维持治疗仍然基于对癌痛患者的个体化评估 患者疼痛改善的程度 药物的副作用及患者的耐受性根据患者疼痛程度的药物增量原则 轻度疼痛（53）：增量25%50%中度疼痛（73次次/天天舒芬太尼PCIA治疗癌痛（初始使用）溶液配制：1g/ml【100g（2支舒芬太尼）/100ml】PCIA参数设置：负荷量：12g（12ml）背景量：0.51g/h（0.51ml/h）PCA量：12g/bolus（12ml/bolus）锁定时间：56min 限量：不限24h后根据患者PCA次数调整 24h总量+PCA量PCA次数=新的24小时总量，计算背景量和设定PCA量舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛（CASE 1
8、）病例：男性，80岁胰腺恶性肿瘤2年余，全身多处转移 目前用药：芬太尼透皮贴剂 8.4mg 2张 q3d 静脉吗啡10mg/次，5次/Day（当前解救量）疼痛评分：持续痛6-7分，阵发加重9-10分（NRS）。无法实施神经阻滞和鞘内镇痛舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛 目前用药：芬太尼透皮贴剂 8.4mg 2张 q3d 静脉吗啡5mg/次，5次/每天疼痛评分（NRS）：持续痛6-7分，阵发加重9-10分。无法实施神经阻滞和鞘内镇痛 分析：背景量处理爆发痛增量：目前用药转换：（24小时量）=80+25=105g（静脉舒芬太尼）芬太尼贴 8.4mg2=1202=240mg（口服吗啡）=80mg（静脉
9、吗啡）=80g舒芬太尼（静脉）5mg5=25（静脉吗啡）=25g舒芬太尼（静脉）估算的转换计量=105150%=157.5g/24h（静脉舒芬太尼）轻度疼痛（53）：增量25%50%中度疼痛（7N5）：增量50%75%重度疼痛（N）：增量75%100%估算的转换计量=105150%=157.5g/24h（静脉舒芬太尼）3支舒芬太尼（50g/支）PCIA参数设置 背景量：150g/24h=6.25g/h PCA量：1.2倍背景=7.5g/bolus 锁定时间：56min 限量：20g/hPCIA溶液配制：5g/ml（15支舒芬太尼/150ml NS）背景量：1.25ml/h；PCA：1.5ml/
10、bolus舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛 实际使用情况：24hPCA次数：6次参数调整 7.5g6=45g+150g（原24h量）200g 则调整：背景量=200/24h 8g/h=1.6ml/h PCA量：不变舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛（CASE 2）病例：男性，80岁胰腺恶性肿瘤2年余，全身多处转移 目前用药：羟考酮控释片（奥施康定）100mg q12h 口服即释吗啡片 15mg/次，5次/每天（当前解救量）疼痛评分：持续痛6-7分，阵发加重9-10分（NRS）。无法实施神经阻滞和鞘内镇痛舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛（rotation）目前用药：羟考酮控
11、释片100mg q12h 即释吗啡15mg/次，5次/每天疼痛评分（NRS）：持续痛6-7分，阵发加重9-10分。无法实施神经阻滞和鞘内镇痛 分析：背景量处理爆发痛增量：目前用药转换：（24小时量）=100+25=125g（静脉舒芬太尼）羟考酮100mg21.5=300mg（口服吗啡）=100mg（静脉吗啡）=100g舒芬太尼（静脉）15mg5=75（口服吗啡）=25mg（静脉吗啡）=25g舒芬太尼（静脉）估算的转换计量=125150%=187.5g/24h（静脉舒芬太尼）rotation：减量1/3,则估算为187.52/3=125g/24h（静脉舒芬太尼）轻度疼痛（53）：增量25%50%
12、中度疼痛（7N5）：增量50%75%重度疼痛（N）：增量75%100%估算的转换计量为:187.52/3=125g/24h（静脉舒芬太尼）PCIA参数设置 背景量：125g/24h5g/h PCA量：1.2倍背景=6g/bolus 锁定时间：56min 限量：15g/hPCIA溶液配制：5g/ml（15支舒芬太尼/150ml NS）背景量：1ml/h；PCA：1.2ml/bolus舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛（rotation）鞘内药物输注治疗l鞘内药物输注治疗定义 是通过埋藏在患者体内的药物输注泵将泵内的药物输注至患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓的相应位点，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼
13、痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的作用。l鞘内药物输注系统（IDDS)分类 完全植入装置（全植入式）植入式输注港（半植入式）鞘内药物输注治疗鞘内药物输注系统（IDDS)全植入式半植入式国产新一代鞘内给药装置国产新一代鞘内给药装置远程无线自控镇痛系统阿片类药物 吗啡、氢吗啡酮 芬太尼、舒芬太尼局麻药 罗哌卡因 布比卡因其他药物 可乐定 右美托咪定 氯胺酮 齐考诺肽？鞘内常用药物阿片类药物作用效率高，为口服的300倍鞘内局麻药（布比卡因）的节段性作用 根据患者疼痛部位或引起疼痛的 病变部位来决定导管顶端的位置。疼痛部位导管顶端位置腰、盆腔、下肢T10-T12下腹部T 8-T10上腹部T 4
14、-T 8胸部T 2-T 6颈肩部C 4-C 6鞘内镇痛的优势一线一线吗啡/氢吗啡酮氢吗啡酮全身痛患者二线二线吗啡/氢吗啡酮+（布比卡因/罗哌卡因）全身痛伴剧烈节段性疼痛患者三线三线芬太尼/舒芬太尼+（布比卡因/罗哌卡因）吗啡耐受患者四线四线阿片类药物+右美托咪定阿片类药物耐受患者五线五线阿片类药物+氯胺酮癌性神经病理性疼痛阿片类药物耐受患者 未被批准用于植入式鞘内药物输注系统；超说明书用药，需经患者知情同意，伦理委员会批准方可使用。鞘内镇痛药推荐（癌痛）1mg鞘内氢吗啡酮=5mg鞘内吗啡=500mg静脉吗啡氢吗啡酮起效快镇痛效果好代谢产物无活性副作用小 中重度癌痛12345 5氢吗啡酮氢吗啡酮氢吗啡酮和吗啡鞘内镇痛泵治疗晚期癌痛效价分析多中心研究氢吗啡酮和吗啡鞘内镇痛泵治疗晚期癌痛效价分析多中心研究 中华医学会疼痛学分会微创学组鞘内镇痛首选吗啡耐受者首选PCA镇痛技术是治疗难治性癌痛的有效手段之一 静脉PCA起具有效迅速、血药浓度稳定、最大化按需给药的优点；鞘内PCA安全、高效、按需给药，副作用小，是治疗难治性癌痛的理想手段之一；阿片类药物的特性决定 舒芬太尼安全、高效、副作用小、可控性强适合PCIA给药；氢吗啡酮鞘内效能是吗啡的5倍，鞘内镇痛的首选，也是吗啡耐受者的首选药物。小结小结REALITY AND DREAM 一条通往梦想与现实的天桥谢谢聆听！
