1、尿路感染的抗菌药物尿路感染的抗菌药物合理应用合理应用基本概念 尿路感染尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿随有细菌尿和脓尿。细菌尿细菌尿 正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿为细菌尿。细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状的。的。脓尿脓尿 新鲜尿液离心后，每个高倍镜视野白细胞超过新鲜尿液离心后，每个高倍镜视野白细胞超过个。个。尿路感染临床微生物实验室诊断 2016流行病学 尿路感染(urinary tract infection,UTI)是最常见的感染
2、性疾病之一，全球每年约有1.3-1.75 亿人患UTI，是仅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病。美国每年UTI就诊人次为7百万，占社区处方抗菌药物的15%，住院患者10万。医院感染中40%为尿路感染。在我国尿路感染约占院内感染的20.831.7%。据统计女性一生有60%的可能性会患UTI，每次发作平均症状持续6.1天，行动受限2.4天，影响睡眠0.4天。在美国每年产生16亿美元的治疗支出，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位。尿路感染分类欧洲尿路感染指南 2013按照感染部位：上尿路感染(肾盂、输尿管)、下尿路感染(膀胱、尿道)按照复杂因素：单纯性、复杂性按照发病时间：急性、慢性
3、、反复发作尿路感染分类诊断 下尿路感染常见症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难诊断 上尿路感染泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛、肾区压痛和叩痛。全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐肾区疼痛、诊断 复杂尿路感染危险因素：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿 100ml；任何原因引起的梗阻性尿路疾病；膀胱输尿管反流或其他功能异常 尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染；肾功能不全、肾移植、糖尿病和免疫缺陷实验室检查 尿常规 尿培养 血常规 血培养 血液生化 PCT亚硝酸盐影响因素盐 细菌种类：大肠埃希菌、奇异变形感觉等 尿液膀胱停留时间：4小时 联合用药：
4、硝基呋喃类、维生素C 降低亚硝酸盐反应灵敏性，假阴性 尿中硝酸盐含量：受食物影响 抗菌药物使用：抑制细菌生长影像学检查 B超 腹平片 CT尿路感染分类欧洲尿路感染指南 2013 细菌细菌 患者患者毒性毒性药代动力学药代动力学药效动力学药效动力学防御功能防御功能感染感染耐药耐药抗菌治疗三角抗菌药物抗菌药物尿标本留取方法 清洁中段尿 耻骨上膀胱穿刺 留置导尿管 膀胱导尿 婴幼儿尿液采集袋 肾盂造瘘口取尿 膀胱造瘘口取尿 输尿管造口取尿研究研究2小时内接种小时内接种4小时后接种小时后接种24小时后接种小时后接种SGNSGSGNSGSGNSG147535149238137421339082325752
5、27842914632143接种时间对培养结果的影响Clin Microbiol Rev 29:105147.加入硼酸20g/L，室温保存是否清洁中段尿对女性培养结果的影响Clin Microbiol Rev 29:105147.是否清洁中段尿对男性培养结果的影响Clin Microbiol Rev 29:105147.是否清洁中段尿对儿童培养结果的影响Clin Microbiol Rev 29:105147.尿标本采集方法Clin Microbiol Rev 29:105147.女性尿标本细菌构成CARSS report48.749.251.552.854.057.357.401020304
6、05060702008200920102011201220142015E.coliE.faecalisE.faecium K.pneumoniaP.mirabilis男性尿标本细菌构成CARSS report25.232.430.730.133.534.634.005101520253035402008200920102011201220142015E.coliE.faecalis E.faeciumK.pneumoniaP.aeruginosa E.coliE.coliE.coli0.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0LVXCTXAMKTZPIMPNI
7、TLVXCTXAMKTZPIMPNIT20092010201120122014尿分离大肠埃希菌耐药率男性女性CARSS report尿标本分离大肠埃希菌敏感率Bei L,Bo Z.BMC Infectious Diseas.2014,14:66尿标本分离大肠埃希菌敏感率Bei L,Bo Z.BMC Infectious Diseas.2014,14:66020406080100AMCLVXCTXCSLIMPNITAMCLVXCTXCSLIMPNIT20082009201020112012男性女性尿分离肺炎克雷伯杆菌耐药率0.010.020.030.040.050.060.0LVXCTXAMKT
8、ZPIMPLVXCTXAMKTZPIMP20092010201120122014尿分离奇异变形杆菌耐药率CARSS reportEnterobacteriaceaeCefazolinTest/ReportGroupAgentMIC Breakpoint(g/ml)SIRCephems(Parenteral)ACefazolin 24 8Cephems(Oral)UCefazolin 16 32M100-S24.Page51,53.头孢唑林药敏 很多口服头孢菌素没有尿路感染CLSI折点 治疗由大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的单纯性泌尿道感染时，头孢唑林可预测口服药物头孢克洛、头孢地尼
9、、头孢泊肟、头孢丙烯、头孢呋辛酯、头孢氨苄和氯碳头孢的疗效。评估单纯性泌尿道感染口服头孢菌素疗效时，头孢唑林优于头孢噻吩。M100-S24.Page 53.ESBL-大肠埃希菌对头孢唑林敏感性62.064.472.852.282.487.887.783.60.010.020.030.040.050.060.070.080.090.02007-20082009-20102011-20122013-2014old breakpointnew breakpoint62.568.067.462.175.076.074.482.80.010.020.030.040.050.060.070.080.090
10、.0100.02007-20082009-20102011-20122013-2014old breakpointnew breakpointESBL-肺炎克雷伯菌对头孢唑林敏感性20.026.707093.372.50.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0100.02009-20102011-20122013-2014old breakpointnew breakpointESBL-奇异变形杆菌对头孢唑林敏感性P.aeruginosaP.aeruginosaP.aeruginosaP.aeruginosaP.aeruginosaP.aeruginosa0
11、.05.010.015.020.025.030.035.0LVXAMKTZPIMPLVXAMKTZPIMP20092010201120122014尿分离铜绿假单胞菌耐药率男性女性CARSS reportE.faecalisE.faecalisE.faecalis0.010.020.030.040.050.060.070.0AMPLVXRIFVANNITAMPLVXRIFVANNIT20092010201120122014尿分离粪肠球菌耐药率男性女性CARSS report0.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0100.0AMPLVXRIFVANNITAMP
12、LVXRIFVANNIT20092010201120122014尿分离屎肠球菌耐药率男性女性CARSS report以口服抗菌药物为主：（尿中药物浓度高）氟喹诺酮 阿莫西林/克拉维酸 头孢菌素（二代或三代）磷霉素氨丁三醇 呋喃妥因 复方新诺明疗程通常为7天急性单纯性膀胱炎的治疗急性单纯性膀胱炎的治疗复发性复发性急性单纯性膀胱炎的治疗急性单纯性膀胱炎的治疗再感染：每晚睡前或性交排尿后，口服：复方新诺明、呋喃妥因、左氧氟沙星、磷霉素氨丁三醇复发：根据药敏结果选择抗菌药物。可使用Uro-Vaxone和蔓越莓。急性单纯性肾盂肾炎的治疗急性单纯性肾盂肾炎的治疗 急性肾盂肾炎常累及肾间质，有发生菌血症的危
13、险性，应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物，以静脉用药为主：氟喹诺酮类：如左氧氟沙星、环丙沙星 青霉素类：如哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦 三代头孢菌素：如头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦，头孢他啶 碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、厄他培南疗程通常为14天 绝经期前健康女性 1-5%老年男性和女性4-19%糖尿病患者0.7-27%孕妇2-10%老年院15-50%无症状菌尿无症状菌尿推荐治疗人群：孕妇和准备接受可能导致尿道粘膜出血的侵入性操作ASB患者。不推荐治疗人群：老年人、留置导尿管、肾脏造瘘管或输尿管支架、脊髓损伤反复发作尿路感染女性无症状菌尿处理 无症状菌尿患者的治疗会增加有症
14、状尿路感染的发作;无症状菌尿的治疗会导致细菌耐药性增加和菌种改变;反复发作尿路感染无症状菌尿（尤其是粪肠球菌）对有症状尿路感染有一定保护作用.Clin.Infect.Dis.2012,55,771777复杂尿路感染潜在诱发因素：留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿残余尿100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤膀胱输尿管返流或其他功能异常尿流改道 化疗或放疗损伤尿路上皮围手术期和术后尿路感染肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷复杂尿路感染推荐用于初始经验治疗的抗菌药物 氟喹诺酮 氨基青霉素联合-内酰胺酶抑制剂 头孢菌素（二代或三代）氨基糖苷类 磷霉素氨丁三
15、醇复杂尿路感染推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物 氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）脲基青霉素（哌拉西林）联合-内酰胺酶抑制剂 头孢菌素联合-内酰胺酶抑制剂 磷霉素氨丁三醇 碳青霉烯类抗菌药物 联合治疗：氨基糖苷类联合-内酰胺类氨基糖苷类联合氟喹诺酮类导管相关尿路感染 在给予任何抗菌药物疗之前，应首先进行尿培养。症状较轻者可选择口服用药，如果患者不能从消化道给药也可采用肠道外途径。病情较重、发热的带管患者，特别是血培养阳性者，应该采用非肠道途径给药。不推荐对长期留置导尿管的患者进行膀胱或尿液引流系统冲洗。对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物不能预防菌血症的发生，故不推荐。无症状菌尿
16、引起并发症的风险较低，用抗菌药物治疗不能预防和阻止无症状菌尿，除一些特殊情况外，不推荐抗菌治疗。长期留管患者，推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换导管。Candida Urinary Tract Infections白色念珠菌是院内获得性念珠菌尿的常见病原体白色念珠菌是院内获得性念珠菌尿的常见病原体1991-1993年，美国一项多中心，前瞻性研究：861例患者中89.1%有潜在基础疾病，白色念珠菌是最常见的分离菌Kauffman CA,et al.Clin Infect Dis.2000 Jan;30(1):14-8.15.67.94.11.02.351.80204060白念光滑热带近平
17、滑克柔其它分离出念珠菌属的患者比例%患者比例%念珠菌尿病人的临床表现及危险因素念珠菌尿病人的临床表现及危险因素无症状念珠菌尿：多为良性无危险因素的病人有危险因素的门诊病人有危险因素的住院病人有症状念珠菌尿：尿道炎前列腺炎膀胱炎输尿管真菌球原发性肾念珠菌病血源播散性念珠菌病(累及肾)危险因素糖尿病肾移植高龄留置导尿管女性伴细菌尿延长住院期泌尿道先天畸形入住ICU泌尿道结构异常使用广谱抗生素尿停滞膀胱功能障碍肾结石Fisher JF,et al.Clin Infect Dis.2011 May;52 Suppl 6:S457-66.无症状念珠菌尿症：及时改善危险因素无症状念珠菌尿症：及时改善危险因
18、素念珠菌尿重复尿检重复尿检：未发现念珠菌停止检查糖尿病,肾病,GU异常未发现有危险因素针对危险因素治疗无症状念珠菌尿症(无危险因素健康患者)无症状念珠菌尿症(有危险因素的门诊病人)无症状念珠菌尿症(有危险因素的住院病人)观察没有有1.存在播散性念珠菌病证据2.不稳定或粒缺患者抗真菌治疗1.氟康唑 400-800mg I.V./d2两性霉素B 0.6-0.7mg/kg/d+/-氟胞嘧啶Fisher JF,et al.Clin Infect Dis.2011 May;52 Suppl 6:S457-66.吡咯类药物中氟康唑尿活性药物排泄量最高吡咯类药物中氟康唑尿活性药物排泄量最高吡咯类药物药代参数
19、比较，氟康唑是最佳选择吡咯类药物水溶性蛋白结合率AUC(g h/mL)相对生物利用度尿中活性药物最小排泄量%酮康唑差9913.6752伊曲康唑差99.80.7401伏立康唑差58-905Brammer KW,et al.Rev Infect Dis.1990 Mar-Apr;12 Suppl 3:S318-26.v与两性霉素B膀胱灌注比较，两组疗效相当(n=53)氟康唑与两性霉素氟康唑与两性霉素B局部治疗比，疗效相当局部治疗比，疗效相当75.094.478.683.376.982.4020406080100给药后24小时给药后第5-9天AmBBI 50mg/L,24hAmBBI 50mg/L,
20、7dP.O.氟康唑200mg/d,7d Fan-Havard P,et al.Clin Infect Dis.1995 Oct;21(4):960-5.尿中念珠菌清除率%氟康唑与两性霉素氟康唑与两性霉素B局部治疗比，存活率高局部治疗比，存活率高8366020406080100治疗后2天尿中念珠菌清除率%试验开始后1个月死亡率%8084尿中无念珠菌%2241AmBBI 50mg/L,5dP.O.氟康唑100mg/d,5dJacobs LG,et al.Clin Infect Dis.1996 Jan;22(1):30-5.v 与两性霉素B膀胱灌注比较，口服氟康唑组患者，1个月后存活率高 (n=1
21、09，65岁)念珠菌尿路感染指南推荐意见念珠菌尿路感染指南推荐意见指南推荐临床症状治疗方案首选：氟康唑备选：两性霉素B或氟胞嘧啶(用于耐药菌)IDSA无症状念珠菌尿症中性粒细胞缺乏患者处理等同于侵袭性念珠菌感染出生低体重的新生儿处理等同于侵袭性念珠菌感染即将接受尿路操作的患者操作前和操作后数日给与氟康唑200-400mg(3-6mg/kg)每日两性霉素B 0.3-0.6mg/kg每日有症状念珠菌尿症疑似播散性念珠菌病等同于念珠菌血症的治疗方案膀胱炎P.O.200mg(3mg/kg)每日，治疗两个星期两性霉素B 0.3-0.6mg/kg/日，1-7天，或者P.O.氟胞嘧啶 25mg/kg，4次/日，7-10天肾盂肾炎P.O.200-400mg(3-6mg/kg)每日，治疗14天两性霉素B 0.5-0.7mg/kg/日，加或不加氟胞嘧啶 25mg/kg，4次/日，或者单用氟胞嘧啶剂量为25mg/kg4次每日，治疗14天真菌球200-400mg/kg(3-6mg/kg)，每日 细菌细菌 患者患者毒性毒性药代动力学药代动力学药效动力学药效动力学防御功能防御功能感染感染耐药耐药抗菌治疗三角抗菌药物抗菌药物
