1、左主干病变介入治疗左主干病变介入治疗左主干（左主干（LM)病变的概念病变的概念 是指左冠状动脉主干的病变，通常由动是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纵膈放疗脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纵膈放疗或医源性或医源性LM病变的分类病变的分类n 按病变累及部位分按病变累及部位分开口部病变开口部病变体部病变体部病变远端分叉病变远端分叉病变n 按左主干的血液供应区域是否具有其它血管（如按左主干的血液供应区域是否具有其它血管（如对侧侧枝循环，桥血管）提供血液供应分对侧侧枝循环，桥血管）提供血液供应分无保护左主干病变（无保护左主干病变（Unprotected left main di
2、sease,UPLM)有保护左主干病变有保护左主干病变左主干病变左主干病变左主干开口病变左主干开口病变左主干体部病变左主干体部病变左主干远段（分叉）病变左主干远段（分叉）病变l左主干开口占：813l左主干体部占：3247l远段（涉及或不涉及前降支、回旋支开口）占：44%62%左主干病变：特殊l药物治疗死亡率高 Lim et al(n=149):5year survival was 49%Talano et al(n=32):2 year survival was 61%Takaro et al(n=53):2.5 yr survival was 65%Conley et al(n=163):3
3、 year survival was 50%lLM病变AMI常合并心源性休克，死亡率极高l介入治疗风险大，有一定的死亡率The Choice Of Revascularization Strategies:PCI Or CABG?Improved TechniquesImproved Stent DesignDESRestenosisrepeat revasc.Off-pump bypassMinimally InvasiveImproved Revasc.TechniquesImproved Peri-op monitoringHigh costHeavy trauma左主干病变介入治疗的适
4、应症和禁忌症CABGPCIP valueDeath6.0%2.6%0.21CVA4.1%0.9%0.12MI2.0%4.3%0.36Death,CVA or MI11.0%6.9%0.26Revasc.13.4%15.4%0.69Months Since AllocationCumulative Event Rate(%)P=0.33Left MainTAXUS(N=118)CABG(N=104)18.0%23.0%Months Since AllocationCumulative Event Rate(%)0122440020301036Site-reported Data;ITT popu
5、lationCumulative KM Event Rate 1.5 SE;log-rank P value3年的年的MACCE-SYNTAX评分中分（评分中分（23-33分）的患者分）的患者P=0.003Left MainTAXUS(N=135)CABG(N=149)37.3%21.2%Left MainMonths Since AllocationCumulative Event Rate(%)0122440020301036CABGPCIP valueDeath7.6%13.4%0.10CVA4.9%1.6%0.13MI6.1%10.9%0.18Death,CVA or MI15.7%2
6、0.1%0.34Revasc.9.2%27.7%3年的年的MACCE-SYNTAX评分高分（评分高分（33分）的患者分）的患者20122012中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南对左主干病变治疗的临床策略对左主干病变治疗的临床策略对对LM病变治疗的临床策略病变治疗的临床策略1病变的复杂程度（SYNTAX积分的高低）SYNTAX积分属低、中度者积分属低、中度者(32分分)，可，可 考虑支架置入考虑支架置入 SYNTAX积分积分33分，应首选分，应首选CABG对对LM病变治疗的临床策略病变治疗的临床策略对冠状动脉右优势型患者，如果完全闭塞的右冠对冠状动脉右优势型患者，如果完全闭
7、塞的右冠状动脉有重要的功能意义（非梗死相关血管），状动脉有重要的功能意义（非梗死相关血管），而而PCI不能再通者，应选择不能再通者，应选择CABG对左优势型的对左优势型的LM病变进行介入治疗也需十分慎重病变进行介入治疗也需十分慎重二.合并多支病变者，是否能达到完全血运重建对对LM病变治疗的临床策略病变治疗的临床策略左室左室EF低低(40%)合并多支病变者，应首先考虑合并多支病变者，应首先考虑CABG若考虑支架置入应预先置入主动脉内球囊泵反搏若考虑支架置入应预先置入主动脉内球囊泵反搏(IABP)予以保护予以保护三三.患者左心功能如何患者左心功能如何对对LM病变治疗的临床策略病变治疗的临床策略 如
8、患者有进展性慢阻肺如患者有进展性慢阻肺(COPD)而不能耐受外科手术或外而不能耐受外科手术或外科手术高危患者，对病变适宜者可考虑行科手术高危患者，对病变适宜者可考虑行PCI四四.患者是否有合并疾患而不适宜患者是否有合并疾患而不适宜CABG对对LM病变治疗的临床策略病变治疗的临床策略五五.患者是否能耐受患者是否能耐受1年的双重抗血小板治疗年的双重抗血小板治疗六六.术者的技术水平术者的技术水平七七.在合理的情况下尊重患者意愿和选择在合理的情况下尊重患者意愿和选择LM远端分叉病变（远端分叉病变（IIb适应症）适应症）-支架技术支架技术-Main vesselMain vesselLM远端分叉病变（远
9、端分叉病变（IIb适应症）适应症）-支架技术支架技术-“V”or Simultaneous Kissing Stenting-V型支架或对吻支架型支架或对吻支架-术前、术后处理术前、术后处理 双重抗血小板治疗至少一年双重抗血小板治疗至少一年 阿司匹林阿司匹林300mg/日（术前至少一天开始服用），术后日（术前至少一天开始服用），术后维持治疗维持治疗3月，减量至月，减量至100mg/日，长期服用日，长期服用 氯吡格雷首剂氯吡格雷首剂300或或600mg（术前至少一天开始服（术前至少一天开始服用），用），然后然后150mg/日日7天，以后天，以后75mg/日维持，与日维持，与阿司匹林联用至少一年阿
10、司匹林联用至少一年 监测血小板聚集率监测血小板聚集率 定期随访定期随访 6-9个月复查造影个月复查造影总总 结结 对左主干开口或体部孤立性（或单支）病变未累对左主干开口或体部孤立性（或单支）病变未累及分叉者，及分叉者，DES可作为可作为CABG的替代治疗的替代治疗 左主干远端分叉病变或合并其它血管病变，左主干远端分叉病变或合并其它血管病变，SYNTAX积分积分32分，分，PCI能够达到完全血运重建能够达到完全血运重建者，可考虑者，可考虑DES置入置入 PCI支架置入技术的选择取决于支架置入技术的选择取决于LAD和和LCX开口开口是否受累，是否受累，LM、LAD和和LCX血管直径大小以及血管直径大小以及LAD和和LCX之间夹角之间夹角 对左主干病变的对左主干病变的PCI治疗，一定要严格掌握适应治疗，一定要严格掌握适应症和标准操作技术，到达完美结果。症和标准操作技术，到达完美结果。CASE1CASE2CASE3
