1、 内内 容容n为什么要做新辅助放化疗？为什么要做新辅助放化疗？n那些病人适合放化疗？那些病人适合放化疗？背背 景景n约有3/4患者就诊时已属中晚期。n外科手术是直肠癌最有效的治疗手段，5年生存率徘徊在50。n新辅助放化疗是促进肿瘤降期、提高疗效的有效措施。n45例，cT3/T4 or N+n45 Gy/25/盆腔+5.4 Gy/3/原发灶+capecitabine(1650 mg/m(2)/day)and leucovorin(20 mg/m(2)/day)n结果：总降期率84%，PCR 31%局部复发风险下降54%显著降低局部复发率显著延长无瘤生存期 直肠癌放化疗存在的问题直肠癌属于消化道腺
2、癌，放化疗敏感不高疗程约两个月-对于放化疗不敏感患者，可能非但不能获益，反而延误病情。不同患者之间的疗效不一，临床上缺乏此种方案疗效的预测指标。n12个随机对照研究，共9410例。n结论：对于II、III 期患者，新辅助治疗使局部复发降低50%，但副作用和肛门直肠功能障碍增加50%。n81例,cT3-T4 N/N T+,亚洲直肠癌患者nPET/CT参数，SUV max，代谢的肿瘤体积（MTV，50%的SUVmax），SUV mean和MTV（总损伤糖酵解，TLG）n结果 5例（6.2%）CR无PET/CT参数作为CR的预测因子随访26.7个月，19例（23.5%）出现一种局部或远处复发肿瘤TL
3、G 与新辅助放化疗DFS相关（HR 20.035，95 95%CI 1.726-232.559；P=0.017）n结论 肿瘤PET/CT的TLG值是局部晚期直肠癌患者新辅助治疗一个预后因素。Cancer Chemother Pharmacol.2019 Feb 19.Epub ahead of printP53预测新辅助放疗？预测新辅助放疗？n1830例,meta分析n结果-野生型p53（p53蛋白和/或野生型p53基因低表达）与新辅助放射治疗有相关性-良好的反应：RR=1.30；95%CI=1.14-1.49；P0.001-完全反应：RR=1.65；95%CI1.19-2.30；P=0.00
4、3-耐受反应RR=0.85；95%CI=0.75-0.96；P=0.007n结论 p53是直肠癌患者新辅助放疗治疗反应的预测指标。PLoS One.2019;7(9):e45388.doi:10.1371/journal.pone.0045388.Epub 2019 Sep 25.CEA预测预测CRT?n345例,CRT,TMEn结果-CEA 5ng/ml的截止水平（P=0.002）为显著的预测CR指标。-增加CEA水平（P=0.025）与直肠癌患者CRT后CR率负相关。-5年DFS-CEA5ng/ml vs CEA 5ng/ml组（73.2 vs.60.9%，P=0.002）-CEA 5ng
5、/ml组有较高远处复发（P=0.013），无局部复发显著差异性（P=0.732）n结论：血清CEA 5ng/ml与直肠癌患者CR及DFS负相关，且有更高的远处复发率。Int J Colorectal Dis.2019 Dec 4.Epub ahead of printVEGF与新辅助放疗与新辅助放疗n116例，期直肠癌n免疫组化检查n结果：74.1%（86/116）患者VEGF阳性表达。-VEGF阳性患者,远处转移的发生率增加（19.8 vs.3.3%，P=0.039）和3年DFS下降（96.7%和72.7%，P=0.003）-在多变量生存分析，VEGF阳性染色（HR=9.364，95%CI
6、1.298-71.519，P=0.027）是DFS的独立预后生存因素。-亚组分析，VEGF的表达明显增加远处转移率和降低患者DFS。结论：VEGF的表达对III直肠癌的术前放疗可以有预测远处转移的价值，与放疗联合抑制VEGF可改善患者的预后。Int J Colorectal Dis.2019 Dec;27(12):1555-60.doi:10.1007/s00384-012-1485-8.Epub 2019 May 30 GLUT1表达与表达与CRT反应？反应？n104例,II期和III期直肠癌患者n结果-GLUT1蛋白高表达较低表达者具有显著较低的CR率,（4%vs 27.8%，P=0.01
7、2）-低反应组比反应良好组有更高GLUT1蛋白表达（34%vs 14.8%，P=0.022）-回归分析表明，GLUT1的表达蛋白与复发时间有显著相关性（P=0.016）-进行多因素Cox回归，GLUT1阳性表达是最重要的和独立的不良预后因素（P=0.004）n结论：GLUT1表达是直肠癌患者新辅助放化疗完全缓解和复发的预后因素。Int J Colorectal Dis.2019 Mar;28(3):375-83.doi:10.1007/s00384-012-1542-3.Epub2019 J CD133和和 CD24 表达与表达与CRTn50例,局部晚期直肠癌n结果-CRT敏感度:31例高敏感
8、组和19例低敏感组 -CD133和CD24表达与术前CRT的灵敏度相关（P=0.003，P=0.029）-10例阳性CD133和CD24，9例（90%）CRT低灵敏度 -16例阴性的CD133和CD24，发现在3例（19%）低灵敏度 -其他病理参数与CRT敏感无显著相关性。n结论 CD133和CD24与局部晚期直肠癌术前CRT敏感性相关。Exp Ther Med.2019 May;2(3):465-470.Epub 2019 Mar 21.hTERT和和cell-free RNA预测新预测新辅助放化疗辅助放化疗n98例，45例对治疗有反应，53例无反应.n结果-hTERT和cfRNA放化疗前水
9、平（P0.0001和P=0.001）hTERT和cfrna放化疗后水平（P=0.009和P=0.001）-是肿瘤反应的显著预测因子n结论 血浆cf RNA和hTERT水平是直肠癌新辅助放化疗的敏感性指标 Ann Surg Oncol.2019 Sep;19(9):3089-96.doi:10.1245/s10434-012-2272-z.Epub 2019Mar 7.淋巴细胞计数与淋巴细胞计数与CRT敏感性敏感性n51例n结果：-28例降期（54.9%），而CR6例（11.8%）。-多变量分析发现，淋巴细胞相对计数与CRT降期有显著相关性（P=0.023）-无临床因素与CR显著相关。n结论：淋
10、巴细胞相对计数（%）对局部晚期直肠癌CRT后肿瘤肿瘤降期有显著影响，增强淋巴细胞介导的免疫反应可能提高直肠癌CRT的影响。Radiat Oncol J.2019 Sep;30(3):99-107.doi:10.3857/roj.2019.30.3.99.Epub 2019Sep 30.目的 研究研究XPG C46TXPG C46T多态性与多态性与TP(TP(胸苷磷酸化胸苷磷酸化酶酶)，HIF-1HIF-1，KU-70KU-70，TelomeraseTelomerase及及hTERThTERT的蛋白表达水平，预测的蛋白表达水平，预测期和期和期直期直肠癌放疗联合肠癌放疗联合XELOXXELOX方案
11、化疗疗效。方案化疗疗效。n 意大利Ostic报道140例2期和3期直肠癌病例新辅助放化疗后CR达24.3，肿瘤降期56.5。加拿大Chan等研究128例直肠癌新辅助治疗肿瘤降期66，术后复发和长期生存较好。nVila等报道XPG C46T是参与DNA修复途径的关键基因，通过分析42例接受铂类药物治疗的大肠癌患者与DNA修复途径相关的多种基因多态性发现XPG第46位密码子上碱基C-T的变异与L-OHP的敏感性有关，CC基因型患者的客观缓解率明显高于CT和T/T基因型的患者，CC疾病控制率高于其他基因型患者。5种蛋白与放化疗敏感性的相关报道nMeropol等研究直肠癌原发灶中的TP的表达水平与化疗
12、敏感性明显相关性，高TP表达提示更好的预后。n王宝山等报道HIF-1的表达水平随着微环境氧浓度的改变而改变，与肿瘤转移能力、对放化疗的抗性直接相关。Ku70蛋白可以预测结直肠癌放疗的敏感性，高表达提示对放疗敏感更好。hTERT 表达情况可以反映直肠癌放疗的敏感性，低表达与较好疗效相关。资料和方法资料和方法1.1 一般资料 n期和期的中低位直肠（距离肛缘12cm）癌患者28例n年龄2586岁，中位年龄48岁，汉族人群19例，壮族9例，KPS评分60分n经症状、体征及盆腔CT或MRI，纤维结肠镜及病理检查确诊为直肠癌，经辅助检查确定无肝肺等远处器官转移。1.2技术路线收集病例影像学评估并入组新辅助
13、放化疗影像学评估疗效手术PT-PCR法检测XPG C46T多态性及免疫组化检测TP，HIF-1a，K U-7 0，Telomerase，hTERT有效组无效组统计分析1.3 治疗方法同步放化疗同步放化疗n化疗方案（XELOX）：奥沙利铂50mg/m2/周，卡培他滨800mg/m，bid，5天/周（随放疗周期服用）n放疗方案：直线加速器X线照射；靶区包括直肠原发灶及淋巴引流区域。等中心三野照射，后野:左侧野:右侧野=2:1:1，放射剂量为50Gy/25次/5周 放疗结束4周后根据CT或MRI影像学分期评估决定是否手术。n手术方案：患者于放疗结束后4-8周在全麻下接受规范的直肠癌根治术n评价标准：
14、根据实体瘤疗效标准（RECIST）分完全缓解(CR),部分缓解(PR),稳定(SD),和进展(PD),以(CR+PR+SD)计算疾病控制率。n分组标准：有效 肿瘤达到降期或或肿瘤最长径缩小超过30%或达pCR者 无效 肿瘤未达到降期或肿瘤最长径缩小未超过30%者。1.4 实验方法nPT-PCR法检测新辅助放化疗有效和无效两组患者在新辅助放化疗前后XPG C46T多态性 DNA提取 PCR扩增 电泳摄片 电泳摄片 PCR-RFLP阶段 结果统计 SDS软件分析结果，随机挑选标本重复试验验证准确性n免疫组化二步法检测新辅助放化疗有效和无效两组患者在新辅助放化疗前后TP，HIF-1a，KU-70，T
15、elomerase及hTERT的蛋白表达情况 实验过程 玻片防脱片处理后，高压碱修复后按试剂盒说明严格操作 结果判断 免疫组化染色切片与已知阳性表达的直肠癌标本切片作对照，以PBS作阴性对照。每张切片在10*40倍视野下随机选取个视野，每个视野计数200个细胞，计算平均阳性细胞率。阳性结果判断：5中到强着色或50弱着色判为癌细胞阳性；癌细胞间质单个核细胞数50强着色判为间质细胞阳性。1.5 统计学方法 使用SPSS17.0统计软件进行数据分析，相关性使用Logistic回归分析，多态性及蛋白表达水平统计采用卡方检验。结果结果 治疗结果 CR 2例（7.14）n有效组18例 PR 16例（57.
16、15）SD 9例（32.14）n无效组10例 PD 1例（3.57）n疾病控制 CR+PR+SD 27例（96.43）n手术患者24例，4例未手术，术前标本28例，术后标本24例n放化疗期间8例(2857)出现各种不良反应，包括手足综合症、肛门疼痛、肛周皮肤糜烂、白细胞减少、腹泻及恶心等，大多数为l2级不良反应，其中1例出现3级手足综合症反应，2例出现3度骨髓抑制，3级不良反应发生率为7.14，无4级不良反应临床病理参数 例数（28）CR+PR（有效18）PD+SD（无效10）P值年龄（岁）P0.050.05 男 19 13 6女 9 5 4病理类型 p0.05腺癌 21 13 8 粘液腺癌及
17、其他 7 5 2基因型 p0.05C/C 13 11 2C/T 11 5 6T/T 4 2 228例患者临床病理参数与疗效关系 Logistic回归分析结果：病人的性别、年龄、病理类型、KPS评分与放化疗敏感性无显著相关性（P0.05）n经PCR扩增后XPGC46T（rs1047768）基因目的片段大小分别为C/C:157bpT/T:110bp,47bpC/T:157bp,110bp,47bp，重复性试验后得出电泳见图 n C/C:157bp;T/T:110bp;47bpC/T:157bp,110bp,47bp;M25 bp。图：C46T多态性分布 （因同时检测放化疗前后组织基因多态性，图中基
18、因型病例有重叠，为同一病例放化疗前后标本电泳图）C46T多态性 3%琼脂糖凝胶电泳结果n XPG基因第46位密码子存在C/C、C/T、T/T 3种等位基因型n24患者术前、术后基因型相同，证实放化疗后无基因型突变n28例患者 C/C占13例，C/T占11例，T/T占4例C46T多态性与新辅助放化疗关系多态性与新辅助放化疗关系 28例直肠癌患者XPG 第46位基因型与28位直肠癌患者新辅助放化疗关系基因型 有效 无效 CR 2 PR 16 SD 9 PD 1C/C 2 9 2 0C/T 0 5 5 1T/T 0 2 2 0C46T多态性与放化疗关系分析多态性与放化疗关系分析n放化疗效果CR 2例
19、，PR 16例，SD 9例，PD 1例nXPG基因C46T基因型C/C与C/T+T/T在有效组中分别为11例和7例，在无效组中分别为2例和 8 例nC/C与C/T+T/T基因型比值在有效组与无效组分别为61.11%，20.00%，两组比较差异性有统计学意义（P=0.043）。nC/C、C/T、T/T三种基因型在放化疗前后的比率差异性均无统计学意义（P0.05）.nXPG C46T多态性与患者的性别、年龄、病理类型、KPS评分评分无显著相关性（P0.05），与新辅助放化疗疗效敏感性无明显相关（P0.05）。TP，HIF-1a，KU-70，Telomerase，hTERT 5种蛋白在放化疗有效组和
20、无效组的表达种蛋白在放化疗有效组和无效组的表达 （例数）TP HIF-1a KU-70 hTERT Telomerase（+）（-）（+）（-）（+）（-）（+）（-）（+）（-）有效组 18 14 4 13 5 14 4 5 13 13 5 无效组 10 2 8 2 8 5 5 8 2 4 6P值 0.005 0.016 0.21 0.006 0.125nTP、HIF-1a表达水平在有效组中较无效组中更高，hTERT在有效组中较无效组中表达更低，差异性均具有统计学意义（P0.05）TP，HIF-1a，KU-70，Telomerase，hTERT 5种蛋白在放化疗前后直肠癌的表达（例数）TP
21、HIF-1a KU-70 hTERT Telomerase （+）（-）（+）（-）（+）（-）（+）（-）（+）（-）放化疗前 24 13 11 15 9 14 10 13 11 16 11放化疗后 24 4 20 10 14 6 18 5 19 3 21P值 0.015 0.149 0.019 0.017 0.001nTP、hTERT、KU70、Telomerase表达水平在放化疗前后差异性有统计学意义（P0.05）讨论讨论n共28例直肠癌患者，XPG C46T 三种C/C,C/T,T/T基因型在有效组中分布比例分布为11例，5例和2例，无效组中分别为2例，6例和2例.n有效组中C/C与C
22、/T+T/T基因型比值显著高于无效组患者，两组差异性有统计学意义，而各个基因型在两组中均无统计学差异性，与Vila等的结果有差异，分析因例数较少,名族差异性原因影响统计学分析结果。nXPG C46T多态性可以作为L-OHP治疗大肠癌患者客观缓解率、疾病进展时间以及生存期的预测指标，XPG基因所在区域的杂合子缺失(LOH)及基因的表达下调与PFS延长相关。nXPG多态性可能通过对基因转录活性的影响引起基因表达水平变化，从而改变DNA修复能力，引起患者对铂类药物反应出现个体差异性。n肿瘤细胞对化疗的反应性不单单取决于单个基因或单个SNP，更大程度取决于多个基因或多个SNP的相互作用。n本研究C/C
23、与C/T+T/T基因型比值和XELOX方案化疗联合放疗疗效的相关性得出结论，XPG C46T多态性可以反映新辅助放化疗疗效，疗效与疾病进展时间及生存期关系，待进一步随访。TPn5-Fu是治疗结直肠癌的一线化疗药，本身无抗肿瘤的作用，需被包括TP（苷磷酸化酶）在内的一系列酶的活化为核酸单体才能发挥它的细胞毒、抗肿瘤作用。n尹慕军等报道5-Fu化疗的结直肠癌患者的预后与肿瘤TP活性无关，与DPD活性呈负相关，DPD活性越低，患者的预后越好;TP和DPD均参与5-Fu的代谢，肿瘤TPDPD比值越高，5-Fu化疗效果越好，这在胃癌和肾癌的化疗疗效已证实。n本研究，TP 在新辅助放化疗有效组与无效组相比
24、，阳性率表达差异性有统计学意义，高表达提示高疗效，表明在本研究中TP能反应放化疗疗效。nTP、DPD共同参与5-Fu代谢，两者的共同表达影响化疗的敏感性，而中外研究的差异性，可能与仅纳入一种蛋白作研究有关，且推测与人种、名族、病例数等差异不无关系。n今后共同研究TP、DPD及TPDPD比值可以成为预测结直肠癌放化疗疗效的方向。HIF-1nHIF-1活性主要依靠HIF-1实现，HIF-1的表达水平随微环境氧浓度的变化而改变，与肿瘤转移能力、对放化疗的抗性直接相关。nWeber DC等报道HIF-1a低表达是前列腺癌放疗预后不良的显著因素。n本研究HIF-1a在新辅助放化疗有效组与无效组相比，阳性
25、率表达差异性有统计学意义。n表明直肠癌组织中此蛋白高表达的患者放化疗较低表达者有更好疗效，而与放疗或放疗的疗效关系并不能反映。Ku70nKu是广泛存在于生物体内的一种核蛋白，其重要功能之一是参与DNA的双链断裂修复。nKu70是一种二聚体蛋白，检测Ku70蛋白可以预测结直肠癌放疗的敏感性，高表达提示对放疗敏感更好。n杜豆等人报道Ku70的表达在鼻咽非角化性癌与放疗后复发鼻咽癌两组间比较差异无显著性(P0.05)，表明Ku70尚不能作为预测鼻咽癌放射敏感性的指标。n本研究KU70表达在有效组和无效组差异性均无统计学意义，表明KU-70两种蛋白的表达水平在本次研究中不能反映上述方案的疗效，不能作为
26、直肠癌放化疗敏感性指标。n可能是样本量少，且KU70在相关文献提示与放疗敏感性相关，但不同病理类型的肿瘤对放疗敏感性不一，另本研究加入化疗作用因素，亦有可能化疗对蛋白的表达水平影响研究结果。Telomerase及hTERT人端粒酶是由端粒酶逆转录酶、端粒酶RNA和一种假尿嘧啶合成酶组成。nSalvatore等报道Telomerase及hTERT 两种酶表达情况可以反映直肠癌放疗的敏感性，低表达与好疗效相关。n本研究hTERT在新辅助放化疗有效组与无效组的统计差异性，得出结论，直肠癌组织中hTERT低表达的患者新辅助放化疗较高达者有更好疗效。nTelomerase，在有效组和无效组差异性无统计学
27、意义，表明Telomerase表达不能反映XELOX联合放疗疗效的敏感性。nShin JS等报道体外研究直肠癌细胞hTERT高表达抑制放疗效果，且体内研究表明hTERT低表达与直肠癌肿瘤组织含量减少有相关性。nTelomerase的结果差异推测与RNA及尿嘧啶的影响不无关系，有待扩大样本量、用PCR实验方法进一步检验研究。nTP，KU-70，Telomerase，及hTERT 4种蛋白在本研究28例病例中，放化疗前后的蛋白表达差异有统计学意义，与余细球关于希罗达术前化疗对结直肠癌组织的影响的研究相似。nHIF-1a，在放化疗前后表达差异性无统计学意义，可能是放化疗因素引起组织蛋白含量改变。nT
28、elomerase，KU-70表达在有效组和无效组差异性均无统计学意义，表明Telomerase，KU70表达水平结果在本次研究中不能反映上述方案的疗效，可能与样本量少原因有关，且KU70与Telomerase在相关文献提示与放疗敏感性相关，推测化疗影响两种蛋白的表达。n总之，本研究说明XPG C46T 基因型多态性及TP，HIF-1a，hTERT 三种蛋白在直肠癌组织中表达情况可以反映XELOX方案化疗联合放疗的新辅助放化疗方案疗效。nC/C野生基因型患者新辅助放化疗有效率明显高于C/T+T/T突变基因型患者。nTP，HIF-1a，hTERT三种蛋白的表达水平与新辅助放化疗疗效有相关性。n检测XPG C46T多态性及此3种蛋白有望成为临床上预测新辅助放化疗疗效的有效指标。
