1、检测检测D二聚体的临床意义二聚体的临床意义 副主任检验师副主任检验师 李玉栋李玉栋 主要内容o 1什么是D二聚体？o 2、凝血机制瀑布学说o 3、纤溶系统o 4、D-D形成机制o 五、五、D-二聚体测定的临床应用二聚体测定的临床应用o 六、D-D检测方法o 七、临床应用的局限性一、什么是D二聚体？o D-二聚体是纤维蛋白单体纤维蛋白单体经活化因子因子XIIIXIII交联后，再经纤溶酶纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。o英文缩写D-Dimer。分子结构二、凝血机制瀑布学说瀑布学说o 血液由液体状态变为凝胶状态
2、称为血液凝固。20世纪60年代初期Davie、Ratnoff和Macfarlane等提出了瀑布学说，该学说认为凝血过程是一系列的酶促反应过程，每个凝血因子都被其前一因子所激活，最后生成纤维蛋白。内外源凝血途径示意图o内源凝血途径 外源凝血途径o K PK 血管损伤、血液中细胞的释放表达等o胶原 HK a TF +a a Ca2+a+Ca2+PF3 a共同凝血途径o 凝血活酶（凝血酶原酶）oX Xa+a+PF3+Ca2+o 纤维蛋白原（）o o 凝血酶原 凝血酶（a）o 纤维蛋白单体+肽o o o 可溶性纤维蛋白o 三、纤维蛋白溶解系统o 纤维蛋白溶解系统（fibrinolytic system
3、）简称纤溶系统。其主要作用是将沉积在血管内外的纤维蛋白溶解，起到修复、祛除和防止血管内由于纤维蛋白沉着引起的阻塞作用。o 纤溶系统功能亢进可引起出血，功能减低则可导致血栓形成，因而纤溶系统具有重要的生理和病理意义。o 介绍纤溶系统中重要的几种物质：o1纤溶酶原激活物o （1）组织纤溶酶原激活物(t-PA)：是一种由血管内皮细胞合成的单链糖蛋白，属于丝氨酸蛋白酶。t-PA与纤维蛋白具有很强的亲和力，t-PA激活纤溶酶原主要在纤维蛋白上进行，是体内最强的纤溶酶原激活物。（2）尿激酶样纤溶酶原激活物（u-PA）o 尿激酶样纤溶酶原激活物（uPA）：是来源于肾小管上皮细胞和血管内皮细胞的单链糖蛋白，血
4、中含量极低，一般不超过l00pmolL。oUPA激活纤溶过程迅速，不依赖于纤维蛋白。2纤溶酶原和纤溶酶o 纤溶酶原(PLG)和纤溶酶(PL)：纤溶酶原是由肝合成的一种单链糖蛋白，以无纤溶活性的酶原形式存在于血液中，其血浆浓度为200mgL。纤溶酶原在其激活物tPA或uPA作用下转变成有纤溶活性的双链结构丝氨酸蛋白水解酶，它除了能裂解纤维蛋能裂解纤维蛋白原和纤维蛋白外，还参与分解凝血因子白原和纤维蛋白外，还参与分解凝血因子、V、X、和因子和因子a等。等。o3.纤维蛋白的溶解机制o 纤溶过程也是一系列蛋白酶催化的连锁反应，一般分为两个阶段：纤溶酶原被激活为纤溶酶和纤溶酶水解纤维蛋白(原)及其他蛋白
5、质(如凝血因子V、和等)。o 纤溶酶原激活途径：纤溶酶原激活途径：o （1）内激活途径：主要指血循环中内源凝血途径中某些因子，如因子a、K等能激活纤溶酶原形成纤溶酶。o a Ko PLG PLo 继发性纤溶主要通过此途径降解纤维蛋（原）。o （2）外激活途径外激活途径：主要指体内合成的某些激活物，如t-PA、uPA等进入循环，激活纤溶酶原形成纤溶酶。o t-PA u-PAo PLG PLo 原发性纤溶主要通过这一途径降解纤维蛋白（原）。o （3）外源激活途径：外源激活途径：主要指外界进入体内的某些药物，如链激酶（SK）、尿激酶（UK）等激活纤溶酶原形成纤溶酶，这是溶栓治疗的基础。o SK UK
6、o PLG PL纤溶的激活途径和主要作用方式外源激活途径外源激活途径 内源激活途径内源激活途径 UK SK a K 裂解纤维蛋白原裂解纤维蛋白原 o纤溶酶原（纤溶酶原（PLG）纤溶酶（纤溶酶（PL）分解因子（分解因子（）o 裂解纤维蛋白裂解纤维蛋白o外激活途径外激活途径ot-PA u-PA 4.纤维蛋白降解产物o o 凝血酶 因子ao纤维蛋白原 可溶性纤维蛋白 交联纤维蛋白o 纤 纤 纤o 溶 溶 溶o 酶 酶 酶oB1-42 B15-42 D-二聚体oA、B、C、H A、B、C、H /多聚体oX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E被降解的纤维蛋白（原）产物统称为被降解的纤维蛋白（原）
7、产物统称为FDP。D-D与FDP的比较o 纤维蛋白（原）降解产物和D二聚体最大的区别之一是，纤维蛋白（原）降解产物可以以纤维蛋白原为底物以纤维蛋白原为底物，而D二聚体是以纤维蛋白为作用底物，因此，在原发性纤溶时D二聚体水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病理情况下，诸如DIC时，两种的变化基本平行。四、D-D形成机制o 纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统。在纤溶过程中，凝血酶在水解纤维蛋白原后，即相继释放出纤维蛋白肽(A和B)，剩余的可溶性纤维蛋白单体，在因子a作用下，形成稳定的交联纤维蛋白，交联纤维蛋白在纤溶酶的降解过程中，释放的碎片进一步降解为最小片段D二聚体。在病理状态下，凝血
8、与纤溶的动态平衡遭到破坏，凝血倾向增强，从而纤维蛋白降解产物增加，导致D二聚体含量增加。D二聚体水平的增高，表明体内有纤维蛋白血栓形成和纤溶发生，所以临床上可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。oD-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。溶栓治疗是指用药物来活化纤维蛋白解系统。一般为投入一种纤溶酶原活化物如尿激酶、链激酶或组织型纤溶酶原活化物(tpA)，使大量纤溶酶生成，从而加速已形成血栓的溶解。D-二聚体生成，则表明达到溶栓效果。o D-二聚体可作为溶栓效果的定量监测指标，而FDP(纤溶蛋白/原降解产物)可来自纤维蛋白原，且在原
9、发性纤溶中也升高。因此后者不能作为溶栓效果的定量指标。D-二聚体测定较二聚体测定较FDP测定的优点测定的优点 o 二十年来，在排除下肢深静脉形成(DVT)和肺栓塞(PE)，D-二聚体检测已获得广泛的应用。另外 D-二聚体出现在继发性纤溶中，对其他血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血(DIC)、脑血管疾病、肝脏疾病及恶性肿瘤等疾病均有重要的诊断价值，同时 D-二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标。五、五、D-二聚体测定的临床应用二聚体测定的临床应用o 测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病（如DIC，各种血栓）及与纤溶系统有关疾病（如肿瘤，妊娠综合症），以及溶栓治疗监测，有着重要的意义
10、。o 纤维蛋白降解产物D-D的水平升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此，D-二聚体是深静脉血栓（DVT），肺栓塞（PE），弥漫性血管内凝血（DIC）的关键指标。24纤溶系统活性化血栓形成1)DIC2)血栓性疾病3)感染症败血症4)恶性肿瘤癌，白血病5)产科疾病胎盘早期剥离6)肝疾病肝硬化，重症肝炎7)组织损伤手术后，大范围外伤8)血管病变心脏病，大动脉瘤9)溶栓治疗FDP、D二聚体呈现高值的疾病、病症5.1 DVT和PE的排除排除诊断诊断o 1.D-二聚体检测最主要的临床价值是用于排除静脉血栓性疾病（如DVT和PE等）。o 目前临床结合验前概率（pretest probabilit
11、y,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU），提示有发展为DVT、PE、DIC等的可能，需做进一步的检查。o 3.研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。27深部静脉血栓症与肺血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症）o 深部静脉血栓栓塞症(DVT)等静脉中的血栓游离脱落后堵塞肺动脉，导致急性或慢性肺循环障碍病症称为肺血栓栓塞症(PE)。o 二者总称为静脉血栓栓塞症(VTE)o 美国每年有200万人以上患DVT，60万人患PTE，
12、其中约6万人死亡o 随着国人的生活习惯日趋欧美化，近年来有增长的倾向28静脉血栓栓塞症的危险因子o 抗凝血酶缺乏症o 异常纤溶酶原血症o 蛋白S缺乏症o 高同型半胱氨酸血症o 异常纤维蛋白原血症o 异常纤溶酶原血症o 低纤溶酶原血症o 活化蛋白C拮抗性(Factor V Leiden)o 凝血酶原基因变异（G20210A）o 抗磷脂抗体症候群o 恶性疾病、肾硬变症候群o 口服避孕药o 服用雌激素制剂o 手术、妊娠、多血症、脱水等长期卧床长途旅行（经济舱症候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭脑血管障碍等凝血功能亢进静脉淤血先天性后天性静脉壁损伤手术引起的损伤（整形外科、妇产科、一般外来外科）各种导管检
13、查、处理静脉炎 等29日本麻醉科学会的手术期PE的调查结果（2003年)对象症例83万7540例PE发病369例死亡66例（17.9%）4.41例发病每1万件手术（0.04%）发病例较多的诊疗科骨外科消化外科妇产科日本醫事新報No.4189p.10-16休克例115例（52%）非休克例107例（48%）死亡64例（29）生存51例（23）死亡6例（3）生存101例（45）24小时以内的死亡55例（25%）24小时以后的死亡9例（4）1小时内的猝死30例（14%）急性肺血栓栓塞症222例出自 第67届日本血液学会教育讲演急性肺血栓栓塞症222例的急性期的预后发病1小时内的猝死占全体死亡例的43%
14、（30例/70例）。风险级别风险级别一般外科一般外科(含含胸外科胸外科)、泌尿外科泌尿外科产科领域产科领域整形外科整形外科低风险60岁以下的非大手术40岁以下的大手术正常分娩上肢手术中风险60岁以上或存在危险因子的非大手术40以上或存在危险因子的大手术剖腹产手术（高危除外）脊椎手术骨盆下肢手术（THR,TKR,股关节骨折手术除外）高风险40岁以上的癌症大手术高龄肥胖孕妇的剖腹产手术、（有静脉血栓栓塞症史或有血栓性因素的）产道分娩THRTKR股关节骨折手术最高风险（有静脉血栓栓塞症史或有血栓性因素的）大手术（有静脉血栓栓塞症史或有血栓性因素的）剖腹产手术接受高风险手术的患者，有静脉血栓栓塞史、存
15、在血栓性因素的情况根据肺血栓塞栓症深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）预防指南除此之外，妇科手术、脑神经外科手术、重度外伤、脊椎损伤、烧伤、内科领域也有风险级别的设定。各领域静脉血栓栓塞症的风险o 当发生PTE时，血浆D-二聚体的水平就会升高，可达到正常值8倍倍以上。随着病程的延长和抗凝药的应用，血浆D-二聚体的水平就会逐渐回落，至15-20天时血浆D-二聚体的水平逐渐恢复正常。因此，在PTE发作11天内检测血浆D-二聚体的水平可能升高；而超过此期限，D-二聚体的水平就会逐渐恢复正常。o 发生DVT时往往增高10倍以上。5.2 弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断o D-二聚体在DIC的诊断和病程监测
16、上具有良好的应用价值。DIC特点是体内凝血和抗凝机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成和继发性纤溶亢进。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，比FDP更灵敏，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。溶栓治疗的监测o 1.D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。o 2.在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。易引发DIC的基础疾病 NHL：非
17、霍奇金淋巴瘤,APL：急性早幼粒细胞性白血病,AML：急性骨髓芽球性白血病厚生省特定疾病血液系疾病调查研究班血液凝固异常症分科会 1999年研究业绩报告书存在诱发DIC的基础疾患病例数发病频率高的疾病1败血症APL2休克重症肝炎3NHL前置胎盘4呼吸器官感染症常位胎盘早期剥离5肝细胞癌AML36厚生省的DIC诊断基准白血病等7点以上DIC4点以上DIC6点疑似DIC3点疑似DIC5点以下 DIC的可能性较小2点以下 DIC的可能性较小排除规定：不适用于新生儿、产科领域的DIC诊断。不适用于重症肝炎的DIC诊断。厚生省特定疾病血液系疾病调查研究班血液凝固异常症分科会 1999年研究业绩报告书出血
18、 脏器FDPPLTFbgPT比症状 症状(g/mL)(103/L)(mg/dL)0无无无.1有有有.2.3临床症状检测结果点数 基础疾病37DIC诊断基准的比较厚生省的DIC诊断基准ISTHOvert-DIC诊断基准急性期DIC诊断基准造血器官肿瘤(+)造血器官肿瘤(-)基础疾病临床症状1分脏器症状 1分1分脏器症状1分出血症状1分必要项目目前可忽略ICR&ER患者SIRS项目3项以上阳性得1分血小板数(103/L)80120；1分5080；2分50；3分50100；1分50；2分80120or24小时以内减少3050%；%以上；3分1分、80or24小时内减少50纤维蛋白分解产物FDP(g/
19、mL)：1020；1分、2040；2分、40；3分FDP,D-dimer,SF：中等程度增加；2分、显著增加；3分FDP1025；1分FDP25；3分纤维蛋白原100150mg/dL；1分、100mg/dL；2分100mg/dL；1分PTPT比：1.251.67；1分、1.67；2分PT秒：36秒延長；1分、6秒以上延長；2分1.2；1分DIC4分以上7分以上5分以上4分以上和田英夫，山田绘梨：最新DIC诊断基准检验与技术，34(11)：11041107，2006増刊号诊断DIC的综合评价5.45.4多种疾病引起多种疾病引起D-二聚体升高的动态监测二聚体升高的动态监测o 在心脑血管疾病（如心肌
20、梗塞、心绞痛、高血压、冠心病、脑梗塞、脑出血等），恶性肿瘤，手术或创伤后，妊高症、先兆子痫，严重感染，肝脏疾病，肾脏疾病，口服避孕药，绝经后激素替代治疗等许多疾病的发生和发展过程中，都有可能引起D-二聚体的升高，结合临床表现和其他检查，选择恰当时机动态监测D-二聚体的变化，可为临床预防血栓形成，病情转归评估等提供有价值的信息。D二聚体和恶性肿瘤的关系o 大量的文献表明，肿瘤可以引起患者D-二聚体浓度升高，并且可以作为分期、预后等判断标准。Masatoshi Oya等在一项研究中发现，结直肠癌患者的D-二聚体比良性疾病患者的明显要高，术前的D-二聚体与肿瘤的病理结果和分期正相关。术前D-二聚体水
21、平高的患者的术后生存期明显要比低的患者短。D二聚体和白血病的关系o 孔荣等对128例恶性肿瘤患者进行D-二聚体测定。结果发现：急性白血病组、恶性淋巴瘤组、实体瘤组初发组分别较对照组明显增高有明显差异（P0.05），缓解期明显低于初发期（P0.05）；恶性淋巴瘤组随分期不同D-二聚体水平不同，实体瘤转移组明显高于未转移组，相比差异有显著性（P0.01）。D-二聚体和心梗的关系o 国内于军等在一项临床研究中发现 D二聚体含量在急性心梗（AMI）患者中较正常组明显升高（P0.01）。使用尿激溶栓后。心梗组48h后D一二聚体含量均较前下降。Ridker PM等人的一项研究发现：D-二聚体和缺血性心肌病
22、密切相关，后者的发生率随着D-二聚体浓度的升高而增加（P0.01）。升高的D-二聚体预示着未来有较高的心梗的风险，但不是一个独立的的预测因子。D-二聚体和脑梗的关系o Berge E等在一项研究中发现：凝血的激活时脑梗中的一个独立因素，D-二聚体的水平和脑梗的程度线性相关，不管是在入院时还是在出院后，都可以用来判断脑梗患者的预后。Fattori B 等发现在单侧的前庭瘫痪中D-二聚体也升高。国内刘强等的研究发现，血浆D二聚体水平高的患者，再次发作脑梗的几率也相对较高。D二聚体和系统性红斑狼疮的关系o 国内王福党等的研究发现活动期SLE患者血浆D二聚体明显高于稳定期及健康对照组，稳定期明D二聚体
23、显下降，活动期患者随着病情的好转和稳定，其血浆D二聚体水平逐渐呈下降趋势。可能与活动期患者处于高凝状态和纤溶活化因而造成D二聚体水平升高。提示D可以判断SLE疾病活动性和临床疗效的指标。六、D-D检测方法o 1、乳胶凝集法：1983年由Raffney首先提出后应用于临床，当时被誉为“金标准”。o 2、90年代，胶体金免疫过滤法应用于临床，属于一种半定量测定法，我科现阶段的方法。o 3、本世纪初，免疫比浊法在全自动凝血仪上实现了自动化定量检测。我科马上投入希森美康全自动凝血仪，可以实现许多凝血项目检测。七、临床应用的局限性o 临床实践发现，既往血栓患者的D-二聚体水平低于新近发生血栓的患者水平，
24、小血栓的D-二聚体水平低于大血栓。因此，有一些时间较长的小血栓会出现亚临床表现或阴性的D-D结果。D-二聚体监测对远端血栓的敏感性低。高滴度的类风湿因子、雌激素治疗、卵巢癌肿瘤标志物CA125等可引起D-二聚体水平假性升高。o 由于D-二聚体检测的特异性较低（即针对某一疾病的诊断特异性），故在大多数情况下，只能作为辅助诊断或筛查项目。近年来对于D-二聚体阳性结果与临床转归及预后价值的研究多为回顾性分析，样本量较小，定量分析少，尚不具备普遍意义。虽然目前国内D-二聚体的检测呈现迅速增长的势头，与方法学、质量控制、标准化以及临床应用相关的问题还很多，需要我们去深入研究。多沟通多沟通 共学习共学习 同进取同进取
